真菌性角膜炎

1、真菌性角膜炎規(guī)范化診療,我國(guó)防盲治盲現(xiàn)狀,2006年全國(guó)眼病和視力殘疾人抽樣調(diào)查： 白內(nèi)障 (56．7％) 視網(wǎng)膜葡萄膜病 (14．1％) 角膜病 (10．3％)是目前我國(guó)盲和視力損傷的主要原因,,2006年12月1日國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的主要數(shù)據(jù)： 盲及低視力的患病率1．13％1987年我國(guó)開(kāi)展的第一次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查：

2、 盲及低視力的患病率1．01％從全國(guó)眼病和視力殘疾人調(diào)查可見(jiàn)，近20年我國(guó)的盲及低視力的患病率略有增加，視力殘疾人平均年新增25萬(wàn),防盲治盲主要成果,“視覺(jué)第一中國(guó)行動(dòng)”二期、“百萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”等重大防盲項(xiàng)目已取得巨大成就2005年至2009年我網(wǎng)共施行了387．1萬(wàn)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)2009年百萬(wàn)人口白內(nèi)障手術(shù)率達(dá)到796．2全國(guó)已建成白內(nèi)障無(wú)障礙縣673個(gè)、無(wú)障礙市70個(gè)、無(wú)障礙省(自治區(qū))2個(gè)

3、近5年已為175 501例低視力患者驗(yàn)配了助視器，為47 009例盲人提供了定向行走訓(xùn)練初級(jí)眼保健和沙眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治也取得了一定成果,真菌性角膜病,真菌性角膜潰瘍是嚴(yán)重的致盲疾病, 其發(fā)病多與植物外傷有關(guān)。我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó), 以農(nóng)民患病率占首位, 統(tǒng)計(jì)資料表明, 真菌性角膜潰瘍行穿透性角膜移植治療中, 農(nóng)民占85. 2%,角膜致病真菌及其分類,角膜致病真菌及其分類,迄今發(fā)現(xiàn)70 余種真菌可引起角膜感染 根據(jù)真菌在眼部感染中

4、的不同致病作用分為:絲狀菌和酵母菌兩大類絲狀菌:產(chǎn)生特征性的細(xì)長(zhǎng)分支菌絲,在培養(yǎng)基上形成羽毛或棉絮狀菌落。酵母菌:主要為念珠菌屬,以芽生方式繁殖,在低氧環(huán)境或組織中生成具有侵襲能力的假菌絲,在培養(yǎng)基上形成乳油狀不透明的菌落,角膜致病真菌及其分類,我國(guó)廣東、河南、河北及山東地區(qū)調(diào)查顯示真菌性角膜炎致病菌種以鐮刀菌和曲霉菌為主 其中大部分地區(qū)鐮刀菌是首位致病菌,占28 %～65 %;其次為曲霉菌,占11 %～49 %;第3 、4

5、位分別是青霉屬(3.6 %～11.6 %) 和彎孢霉屬(1.2 %～13.1 %),,真菌性角膜病臨床特點(diǎn),真菌性角膜病臨床特點(diǎn),1）多數(shù)患者在外傷后24～36 h 出現(xiàn)癥狀,3～4 d發(fā)生非特異性改變,4～6 d 有典型體征,有助于確診真菌性角膜炎,真菌性角膜病臨床特點(diǎn),2）患者眼部刺激癥狀常較輕,發(fā)展較緩慢,真菌性角膜病臨床特點(diǎn),3）角膜病灶呈灰白或黃白色,外觀干燥而粗糙,潰瘍表面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白隆起病灶(菌絲苔被

6、) ,潰瘍邊緣可見(jiàn)樹(shù)根樣浸潤(rùn)(偽足) 或孤立的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)(衛(wèi)星灶) ,菌絲灶周圍有時(shí)出現(xiàn)灰白環(huán)形浸潤(rùn)(免疫環(huán))，菌絲灶后的角膜內(nèi)皮面水腫皺折,可見(jiàn)灰白斑塊狀沉著物(內(nèi)皮斑),菌絲苔被,偽足,,衛(wèi)星灶,免疫環(huán),內(nèi)皮斑,真菌性角膜病臨床特點(diǎn),4）約50 %患者早期出現(xiàn)前房積膿,膿液粘稠,不易移動(dòng),可與內(nèi)皮斑相連形成尖向上的三角形改變,真菌性角膜病臨床特點(diǎn),5）嚴(yán)重的基質(zhì)潰瘍壞死可導(dǎo)致角膜穿孔和真菌性眼內(nèi)炎由于致病菌種不同及患者個(gè)體免疫力的差

7、異,不同菌種感染的患者臨床表現(xiàn)差別較大一般而言,絲狀菌尤其鐮刀菌感染病情較重,菌絲早期向眼內(nèi)穿透,?？蓪?dǎo)致角膜穿孔和真菌性眼內(nèi)炎;酵母菌感染病灶局限,較少向基質(zhì)深層浸潤(rùn),預(yù)后較好,,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,涂片檢查:其是早期快速診斷真菌感染的有效方法隨病變進(jìn)展,不同部位重復(fù)刮片可提高陽(yáng)性率涂片檢查分光鏡檢查和熒光顯微鏡檢查兩類,實(shí)驗(yàn)室檢查,光鏡檢查常規(guī)染色法: (1) 10 %～20 %氫氧化鉀濕片法 (2) Gram 染色和

8、Giemsa 染色 (3) Grocott 六胺銀(GMS) 染色 (4) 過(guò)碘酸-Schiff (PAS) 染色,10 %氫氧化鉀濕片法,PAS 染色,實(shí)驗(yàn)室檢查,熒光顯微鏡染色法: 吖啶橙染色法二苯乙烯熒光增白劑(CFW)染色,實(shí)驗(yàn)室檢查,培養(yǎng):角膜刮片或組織培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷真菌感染的最可靠依據(jù),同時(shí)可鑒定真菌菌種 大多數(shù)角膜感染的真菌3 d 內(nèi)即能生長(zhǎng),部分為5～7 d ,約1/4 真菌需2 周以上時(shí)間才能生長(zhǎng),因此真

9、菌培養(yǎng)基應(yīng)保存3 周時(shí)間 Sabouraud培養(yǎng)基、血瓊脂培養(yǎng)基和巧克力培養(yǎng)基比較常用。在室溫下,加入慶大霉素、不含放線菌酮的Sabouraud 培養(yǎng)基是最敏感的眼部真菌分離培養(yǎng)基,陽(yáng)性率52 %～79 %。血瓊脂培養(yǎng)基適于分離念珠菌、雙相菌及部分絲狀菌,實(shí)驗(yàn)室檢查,共焦顯微鏡檢查:共焦顯微鏡檢查是一種快速、有效、無(wú)創(chuàng)傷的活體檢查手段,能動(dòng)態(tài)觀察角膜組織中的菌絲和孢子,陽(yáng)性率96.9 % 。與分子生物學(xué)技術(shù)類似,目前其鑒別診斷菌種

10、分型尚不成熟,,病理學(xué)檢查:常用于角膜移植術(shù)后的確診和預(yù)后參考,了解病變是否切除徹底、菌絲是否穿透后彈力層等。術(shù)前組織活檢病理檢查很少進(jìn)行,,治 療,藥物治療,多烯類 (1) 匹馬霉素(natamycin) 是一種廣譜、高效、毒性低的抗真菌藥物各種絲狀菌及念珠菌效果好,抗鐮刀菌作用比二性霉素B 強(qiáng)其混懸液的角膜穿透性差長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性 一般初始應(yīng)用每半小時(shí)滴眼1 次,3～4 d 后逐漸減少用藥次數(shù),藥物治療,(2)

11、二性霉素B (amphotericin B) 對(duì)曲霉菌、念珠菌及新型隱球菌抗菌活性強(qiáng)不易產(chǎn)生耐藥不溶于水,角膜內(nèi)穿透性差,且局部刺激性大常用劑型是0.10 %～0.25 %眼液和1 %眼膏初始48 h 內(nèi)每小時(shí)滴眼1 次,之后逐漸減少滴藥次數(shù)一般不提倡全身應(yīng)用,藥物治療,(3) 制霉菌素( nystatin) 目前已較少應(yīng)用,對(duì)絲狀菌和酵母菌的抗菌活性低于二性霉素B,藥物治療,唑類(azoles) (1) 咪康唑(mi

12、conazole) 屬?gòu)V譜抗真菌藥物,對(duì)念珠菌和曲霉菌有效。由于其眼內(nèi)通透性差,所以局部應(yīng)用( 10 g/L ) 療效較低( 對(duì)絲狀菌感染有效率22 %),藥物治療,(2) 酮康唑( ketoconazole) 抗菌作用與咪康唑相似,全身或局部應(yīng)用對(duì)鐮刀菌、白色念珠菌、隱球菌、芽生菌均有效,但對(duì)曲霉菌較差優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好,常規(guī)用量(100～200 mg ,每日1 次) 即可迅速滲透到角膜和前房,藥物治療,(3)氟康唑(flucona

13、zole) 是一種新型三唑類藥物眼局部應(yīng)用對(duì)白色念珠菌性角膜炎效果好但其它念珠菌和鐮刀菌等對(duì)其不敏感優(yōu)點(diǎn)是全身毒副作用低,口服及靜脈應(yīng)用吸收良好,能自由穿透進(jìn)入眼內(nèi),且炎性反應(yīng)中穿透力增強(qiáng)一般應(yīng)用0.2 %～1.0 %眼液,每1～2 h 滴眼1 次;1 %眼膏,每日涂眼1 次;結(jié)膜下注射;口服易吸收, 200 mg/次,每日1次,常不超過(guò)3 周,全身毒副作用低,藥物治療,嘧啶類(pyrimidines) :5-氟胞嘧啶(5-

14、Flucytosine) 作用機(jī)制為藥物進(jìn)入真菌細(xì)胞后形成抗代謝物—5-氟尿嘧啶,干擾真菌細(xì)胞內(nèi)蛋白的合成。其抗真菌譜較窄,僅對(duì)念珠菌、隱球菌和曲霉菌、青霉菌的少數(shù)菌株有效,對(duì)鐮刀菌無(wú)效 ,易產(chǎn)生耐藥性?？捎? %溶液點(diǎn)眼或口服,每日100～150 mg/kg ,分4 次服用,藥物治療,抗真菌藥物治療方案: (1) 涂片中僅為菌絲:滴用匹馬霉素+結(jié)膜下注射用氟康唑+口服或靜脈伊曲康唑或氟康唑。 (2)涂片

15、檢查為孢子或假菌絲:滴用二性霉素B +結(jié)膜下用氟康唑+靜脈或口服用5-氟胞嘧啶或伊曲康唑。,藥物治療,根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整用藥鐮刀菌感染:匹馬霉素其它絲狀菌感染:匹馬霉素或二性霉素B 酵母菌感染:二性霉素B,手術(shù)治療,板層角膜移植(lamellar keratoplasty , LKP)對(duì)于鐮刀菌或其它菌種感染病變未達(dá)后彈力層者,板層角膜移植術(shù)可作為清除病灶、控制感染的手術(shù)方式之一,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證: 依據(jù)

16、下列4 種情況判斷術(shù)前、術(shù)中感染未穿透后彈力層:(1) 裂隙燈顯微鏡檢查浸潤(rùn)未到后彈力層; (2) 無(wú)內(nèi)皮斑; (3) 前房積膿少,不與病變區(qū)的內(nèi)皮面連接; (4) 術(shù)中剝到近后彈力層時(shí),沒(méi)有明顯病灶和內(nèi)皮斑,手術(shù)治療,穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty , PKP)手術(shù)適應(yīng)證: 藥物治療無(wú)效且感染深達(dá)全層; 角膜感染穿孔; LKP 術(shù)后復(fù)發(fā),手術(shù)治療,帶鞏膜環(huán)的全角膜移植(c