病歷書寫相關知識競賽

1、,病歷書寫、處方管理相關知識競賽,,試題內容,衛(wèi)生部《處方管理辦法》（2007年）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》（2010年）衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質量評定標準》（2013版）衛(wèi)計委《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（2013年31號文件）江蘇省衛(wèi)生廳《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010版）》衛(wèi)生部辦公廳《手術安全核查制度》（2010年）,基本規(guī)則及注意事項,本次知識競賽共分五組：①骨關節(jié)康復科、骨科；②外科、婦科；③內

2、科、兒科、消化內科；④神經康復科；⑤燒傷康復科，每組由兩名隊員參賽；競賽前，請各組抽簽決定每組選擇試題的順序；風險填寫題：以分值最小組開始選題，得分相同組按抽簽順序不變；每組隊員有必答題、共答題，請各位參賽隊員遵守競賽規(guī)則；簡答題、風險填空題回答完畢后，由評委宣布得分后加分。,題型及規(guī)則,單選題：每組每位隊員必答一題，答對得10分，答錯不扣分；判斷題：每組每位隊員必答一題，答對得10分，答錯不扣分；多選題：每組隊員共同回答一題

3、，答對得20分，答錯不扣分；簡答題：每組隊員共同回答一題，每題30分，答對一項得5分，答錯不扣分；風險填空題：每組隊員共選一題風險題（10分題或30分題），全部答對得相應分值，一項答錯扣全部分值。,,一、單選題：每題10分，每組每位隊員必答一題，答對得10分，答錯不扣分。,,,A組題,,,B組題,,,C組題,,,D組題,,,E組題,單選題：A組題（1）,醫(yī)療機構應在收到住院患者檢查、檢驗結果和相關資料后（ ）內歸入或者

4、錄入住院病歷。A. 10分鐘B. 24小時C. 48小時D. 30分鐘正確答案：B 《病歷書寫規(guī)范》第2版 P112頁,單選題：A組題（2） 返回單選題目錄,急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄內容不包括（ ）。A. 觀察期間病情變化B. 輔助檢查結果C. 診療措施D. 患者去向正確答案：

5、B 《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。,單選題：B組題（1）,醫(yī)療機構應當對出現超常處方（ ）以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權。A. 2次B. 3次C. 4次D. 5次正常答案：B 《處方管理辦法》第四十五條 醫(yī)療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告

6、，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。,單選題：B組題（2） 返回單選題目錄,下列不是主治醫(yī)師日常查房記錄主要內容的是（ ）。A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務B.診斷依據與鑒別診斷的分析C.對病情的分析D.診療意見正確答案：B 《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（三）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確

7、定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,單選題：C組題（1）,下列關于病歷書寫基本要求不正確的是（ ）A. 病歷書寫應當使用中文，僅無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。B. 不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C. 應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D. 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確正確答案：A 《病歷書寫基本規(guī)范》

8、第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,單選題：C組題（2） 返回單選題目錄,下列哪類患者不應進行病情再評估（ ）A. 手術患者B. 病情出現變化的危重癥患者C. 轉科患者D. 治療效果不佳的患者正確答案：C 《病歷書寫規(guī)范》第2版 P79頁 手術患者、病情出現變化的危

9、重癥患者、非計劃再次手術以及治療效果不佳的患者應隨時對其進行病情再評估。,單選題：D組題（1）,下列不屬于醫(yī)患溝通記錄內容的是（ ）A. 患者入院后的診療計劃B. 溝通醫(yī)師及時記錄并簽字C. 使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項D. 應用特殊診療措施可能出現的并發(fā)癥及其風險正確答案：B 《病歷書寫規(guī)范》第2版 P89頁 患者入院后的診療計劃、應用特殊診療措施可能出現的并發(fā)癥及其風險、使用貴重藥械治療以及出院

10、后的注意事項等情況應及時與患者溝通，及時記錄并須有患方簽字。,單選題：D組題（2） 返回單選題目錄,下列不是特殊檢查、特殊治療同意書內容（ ）A. 特殊檢查、特殊治療項目名稱及目的B. 特殊檢查、特殊治療的過程C. 可能出現的并發(fā)癥及風險D. 患者簽名、醫(yī)師簽名正確答案：B 《病歷書寫規(guī)范》第2版 P89頁 是指在實施特殊檢查、特

11、殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,單選題：E組題（1）,疑難病例討論記錄系指對（ ）內確診困難或經常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄。A. 3天B. 5天C. 7天D. 10天正確答案：C 《病歷書寫規(guī)范》第2版 P82頁 疑難

12、病例討論記錄系指對一周內確診困難或經常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄。,單選題：E組題（2） 返回單選題目錄,下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ） A. 指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B. 慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算C. 每一次搶救都要有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算D. 如果患者有數次搶

13、救，最后一次搶救失敗而死亡則前幾次搶救均記錄為失敗正確答案：D 《病歷書寫規(guī)范》第2版 P98頁 如果患者有數次搶救，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,,請主持人宣讀各組得分排名！,下接判斷題,單選題：備用題 返回單選題目錄,主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（ ）個字。A. 12

14、B. 20 C. 24 D. 25正確答案：B,判斷題：每題10分，每組每位隊員必答一題，答對得分，答錯不扣分。,,,A組題,,,B組題,,,C組題,,,D組題,,,E組題,判斷題：A組題（1）,病案管理部門于患者出院后72小時內回收病歷，死亡病歷在7個工作日內回收。（ ）正確答案，對。《病歷書寫規(guī)范》第2版 112頁,判斷題：A組題（2）

15、 返回判斷題目錄,麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。（ ）正確答案，錯?！短幏焦芾磙k法》第二十二條 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。,判斷題：B組題（1）,醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。（ ）正確答案，錯?！短幏焦芾磙k法》

16、第四十二條 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。,判斷題：B組題（2） 返回判斷題目錄,除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。（ ）正確答案：對?！短幏焦芾磙k法》第四十八條 除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥

17、品處方。,判斷題：C組題（1）,同一醫(yī)療機構內三次門診（含復診）不能確診者應請上級醫(yī)師或?？茣\，并注明會診意見。（ ）正確答案：對?！恫v書寫規(guī)范》第2版 第4頁,判斷題：C組題（2） 返回判斷題目錄,醫(yī)療用毒性藥品、第一類精神藥品處方保存期限為2年。（ ）正確答案：錯?！短幏焦芾磙k法》第五十條 處方由調劑處方藥品的醫(yī)

18、療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。,判斷題：D組題（1）,因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。（ ）正確答案，對。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病

19、歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。,判斷題：D組題（2） 返回判斷題目錄,初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（ ）正確答案，錯?！恫v書寫基本規(guī)范》第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應

20、當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,判斷題：E組題（1）,查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在5個工作日內歸還。（ ）正常答案：錯?！夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版）》第十六條 其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工

21、作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。,判斷題：E組題（2） 返回判斷題目錄,經搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現危重情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。（ ）正確答案，對。《病歷書寫規(guī)范》第2版 98頁,,請主持人宣讀各組得分排名！,下接多選題,多選題：每題20分，每組每位隊員必答一題，答對得分，答錯不扣分。,,,,,多

22、選題：A組題 返回多選題目錄,關于日常病程記錄概述正確的（ ）。A. 新入院病人應連續(xù)記錄3天病程記錄。B. 對病?；颊邞鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次。C. 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。D. 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。E. 對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄

23、一次。正確答案：ABCD E項為舊版標準,多選題：B組題 返回多選題目錄,實施保護性醫(yī)療措施的知情同意書（ ）可以簽署。A. 患者本人B. 患者近親屬C. 患者的法定代理人D. 患者關系人E. 醫(yī)療機構負責人正確答案：BCD,答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

24、的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,多選題：C組題 返回多選題目錄,既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括（ ）。A. 一般健康狀況B. 個人史C. 預防接種史D. 輸血史、手術

25、外傷史E. 食物或藥物過敏史正確答案：ACDE,答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十八條 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,多選題：D組題 返回多選題目錄,同級醫(yī)療機構按照當地衛(wèi)生行政部門確定的互認項目有（ ）A. 如臨床

26、生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結果相對穩(wěn)定、費用較高的項目B. 普通放射攝片（含CR、DR）C. CT和MRID. 超聲多普勒成像（CDFI）E. 核醫(yī)學成像（PET、SPECT）正確答案：ABCE,多選題：E組題 返回多選題目錄,下列為丙級病例的是（ ）A. 主要診斷不確切，依據不充分

27、B. 藥物過敏欄空白或填寫錯誤C. 缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件D. 缺手術安全核查記錄E. 治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療正確答案：ACDE 除B項外均為重度缺陷,多選題：備用題 返回多選題目錄,凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010版）》的通知中的（ ）必須進行術前

28、病例討論。A. 一級手術B. 二級手術C. 三級手術D. 四級手術E. 特殊手術正確答案：CDE,凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術分級管理規(guī)范（最新版）》的通知中的三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論（急診手術可例外）。,,請主持人宣讀各組得分排名！,下接簡答題,簡答題：每題30分，每組隊員必答兩題，每題共有六個得分項，答一項得5份，答錯不扣分。,,,A組題,,,B組題,,,C組題,,,D組題,,,E組題,簡

29、答題：題組（A） 返回簡答題目錄,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過哪些醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為？正確答案：問診5分、查體5分、輔助檢查5分、診斷5分、治療5分、護理5分等。答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,簡答題：題組（B）

30、 返回簡答題目錄,首次病程記錄的概念？內容？完成時限？正確答案：指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄5分；病例特點5分、擬診討論（入院診斷5分、診斷依據及鑒別診斷5分）、診療計劃5分。應當患者入院后8小時內完成5分。答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診

31、討論（入院診斷、診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。,簡答題：題組（C） 返回簡答題目錄,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的哪些資料的總和，包括哪些？正確答案：文字5分、符號5分、圖表5分、影像5分、切片5分，包括門（急）診病歷和住院病歷5分。答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第一條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,簡答題

32、：題組（D） 返回簡答題目錄,手術安全核查記錄的核查人員、核查時間、核查內容？正確答案：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士5分；麻醉實施前、手術開始前和病人離室前5分；病人身份、手術部位5分、手術方式5分、麻醉及手術風險5分、手術使用物品清點5分。答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（十六） 手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、

33、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。,簡答題：題組（E） 返回簡答題目錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術的記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）；請問有創(chuàng)診療操作記錄的內容？正確答案：操作名稱、時間、步驟、結果5分及患者一般情況5分，記錄過程是否順利5分 、有無不良反應5分、術后注意事項及是否向患者說明

34、5分，操作醫(yī)師簽名5分。答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（十六） 有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內鏡診療操作等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,,請主持人宣讀各組得分排名！,下接風險題,簡答題：

35、備用題 返回簡答題目錄,搶救記錄的定義？內容包括哪些？正確答案：（1）搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄5分。（2）病情變化情況5分、搶救時間5分、搶救措施5分、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱5分等。（3）詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關資料。5分,風險填空題：每題30分，每組每位隊員必答一題，答對得分，缺錯扣全部分數。,,,題2,,,題

36、3,,,題4,,,題7,,,題8,,,題5,,,題9,,,題6,,,題10,,,題1,風險填空題：題（1） 返回風險填空題目錄,住院時間超過 天的患者每隔 天應有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房。正確答案：30、30 對住院時間超過30天的患者每隔30天應有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護士長及相關人員，重點內容應對患者目前診斷、治

37、療效果、醫(yī)療風險及預后等進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。,風險填空題：題（2） 返回風險填空題目錄,常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。正確答案：48小時、10分鐘,風險填空題：題（3） 返回風險填空題目錄,是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)

38、學指令。正確答案：醫(yī)囑,風險填空題：題（4） 返回風險填空題目錄,同一次住院期間計劃需要多次輸注 的患者可只簽署一次輸血治療知情同意書。正確答案：相同成分血,風險填空題：題（5） 返回風險填空題目錄,非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關系人簽字的，應提供授權人的授權委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復印件。隨同知

39、情同意書歸入病歷中保存的是其 的復印件。正確答案：授權委托書及有效身份證明,風險填空題：題（6） 返回風險填空題目錄,病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，也可以由 醫(yī)務人員或 醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名， 必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。正常答案：實習、試用期、上級醫(yī)師答案解析：病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務

40、人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。,風險填空題：題（7） 返回風險填空題目錄,再次或多次入院記錄是指患者因 疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄，主訴是記錄患者本次入院的 ；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院 進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。正常答案：同一種、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間、診療經過答案解析：

41、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。,風險填空題：題（8） 返回風險填空題目錄,術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施 和 及 所作的討論。正常答案

42、：手術方式、術中可能出現的問題、應對措施答案解析：術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。,風險填空題：題（9） 返回風險填空題目錄,首次病程中，擬診討論：根據病例特點，提出 和 ；對診斷不明的寫出 并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。正常答案：初步診斷、診斷依據、鑒別診斷答案解

43、析：首次病程中，擬診討論：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。,風險填空題：題（10） 返回風險填空題目錄,首次病程中，病例特點是對 、 和 進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。正常答案：病史、體格檢查、輔助檢查答案解析：病例特點是對病史、體格檢查和

44、輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,風險填空題：備選題 返回風險填空題目錄,臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容 、 、 、 等。正確答案：醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名答案解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時