病歷書寫的常見問題

1、1,.,醫(yī)教科 ***,,,病歷書寫的常見問題,,,2,.,.,,,一、病歷的作用二、病歷書寫中的常見問題三、新的法律對(duì)病歷書寫的要求四、加強(qiáng)對(duì)病歷的管理,,3,.,.,,,一、病歷的作用,,4,.,.,,,,病歷的原始作用,1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院管理、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平,,5,.,.,,,,病歷新的功能擴(kuò)展,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)理

2、賠保險(xiǎn)的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據(jù),,6,.,.,,,,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在 醫(yī)療糾紛的時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí) 的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求 不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需 要，更關(guān)鍵的時(shí)病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者 及社會(huì)的挑剔以及法律的要求；因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能，作用

3、 和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待， 將其作為證據(jù)來對(duì)待,,7,.,.,,,,病歷的保管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管 病歷資料法律依據(jù)： 《全國醫(yī)院工作條例》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《醫(yī)院工作制度》 《中華人民共和國民事訴訟法》嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料,,8,.,.,,,,病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系,

4、醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料 有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以 病歷作為鑒定的主要的唯一的依據(jù)醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí) — 鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果 — 病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定 的結(jié)論,,9,.,.,,,,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況 — 病歷丟失 — 病歷被證明為偽造 — 病歷內(nèi)容有缺陷 —

5、醫(yī)療行為本身有問題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉 證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況,,10,.,.,,,二、病歷書寫中存在的問題,,11,.,.,,,,病歷書寫中存在的問題（1）,病歷記錄不規(guī)范的問題 — 格式不規(guī)范 — 內(nèi)容不規(guī)范 文字描述不正確 不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 多項(xiàng)記錄自相矛盾,慢支、冠心、股骨、脛骨、風(fēng)心,,12,.,.,,,,病歷書寫中存在的

6、問題（2）,病歷書寫缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性 病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時(shí)間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽名或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個(gè)別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯(cuò)字、別字、漏字也屢見不鮮，語言文字不嚴(yán)謹(jǐn)，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生分歧，導(dǎo)致糾紛。,“書法家刀砍女醫(yī)生”案——病歷問題：主刀醫(yī)生

7、帶簽名、手術(shù)記錄單兩份不一致，導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，司法程序進(jìn)行不下去,,13,.,.,,,二、病歷書寫中存在的問題,字跡模糊難以辨認(rèn),,14,.,.,,,,,無癥狀體征、無體格檢查,,15,.,.,,,,病歷書寫中存在的問題（3）,病歷書寫不及時(shí) 有些醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重視病歷書寫，認(rèn)為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人是能全力以赴，盡心竭力，對(duì)于搶救記錄卻不能及時(shí)書寫，對(duì)為重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一

8、些重要病情記錄也只是倉促簡單的補(bǔ)上，從而失去病案記錄的時(shí)效性，極易引起醫(yī)療糾紛。,,,16,.,.,,,,病歷書寫中存在的問題（4）,缺少手術(shù)記錄單、會(huì)診單等手術(shù)患者特別是那些需切除某些身體組織器官或者置換身體某個(gè)部位的，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術(shù)記錄，有些醫(yī)師手術(shù)做得相當(dāng)漂亮，但由于手術(shù)后不及時(shí)書寫手術(shù)記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當(dāng)時(shí)可能很感激，但也很可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及

9、家屬對(duì)此沒有足夠心里準(zhǔn)備，由此產(chǎn)生不滿而狀告醫(yī)院。這時(shí)醫(yī)院將會(huì)陷入被動(dòng)的尷尬境地。,,,17,.,.,,,,病歷書寫中存在的問題（5）,缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單 輸血病人無血型、配血記錄輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；骨折、脫位或者是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是X線、CT，可病歷中卻無 X線或CT報(bào)告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷,,,18,.,.,,,,病歷書寫中存在的問題（6）,

10、缺少醫(yī)患溝通記錄單 部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時(shí)只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已對(duì)此向患者交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。,,,19,.,.,,,,病歷書寫中存在的問題（7）,存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師

11、的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作確實(shí)存在問題。,,,20,.,.,,,三、新的法律對(duì)病歷書寫的要求,,21,.,.,,,,新的法律對(duì)病歷書寫的要求,1、《侵權(quán)責(zé)任法》 — 2009年12月26日通過，2010年7月1日施行； — 第七章：醫(yī)療損害責(zé)任，共11個(gè)條款；,,,22,.,.,,,,新的法律對(duì)病歷書寫的要求,第五十八條 — 患者有損害，

12、因下列情形之一的，推定醫(yī) 療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)； —（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他 有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； —（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷 資料； —（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的。,,,23,.,.,,,,新的法律對(duì)病歷書寫的要求,第六十一條 — 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并 妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù) 及麻醉記錄、病

13、理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi) 用等病歷資料； — 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,,,24,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),第五十八條 — 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)； —（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范 的規(guī)定； —（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； —（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的

14、。解讀：確立醫(yī)療過錯(cuò)推定原則,,,25,.,.,,,,新的法律對(duì)病歷書寫的要求,2、新的《病歷書寫基本規(guī)范》 — 已于2010年3月1日施行。 病歷書寫基本原則 — 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,,,26,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),1、真實(shí)原則 — 該原則要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的， 不得涂改和偽造病歷； — 如果在病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙 劃

15、線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨， 并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的自己 — 涂改和修改的主要區(qū)別在于前者使人無法了 解原來的內(nèi)容。,,,27,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料 — 鑒于病歷在訴訟中的重要作用，因此應(yīng)注意對(duì)病歷 的保管，否者可能會(huì)因無法提供病歷而承擔(dān)不利的 法律后果；

16、 — 特別注意，不要對(duì)病歷進(jìn)行涂改和偽造，也不要再 對(duì)病歷進(jìn)行任何“修改”，避免畫蛇添足，是問題復(fù) 雜化。 提示： — 如果認(rèn)定病歷不真實(shí)，法院可直接判決醫(yī)院敗訴。,,,28,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),2、準(zhǔn)確原則 — 是指病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整， 字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確； — 實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)的問題是描述不準(zhǔn)確，關(guān)鍵字

17、 出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致所要表達(dá)的內(nèi)容完全相反，例如 將“左”和“右”相混、藥物服用劑量錯(cuò)誤。,,,29,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),3、及時(shí)原則 — “及時(shí)”原則要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi) 完成病歷內(nèi)容的書寫 — 規(guī)范還規(guī)定如果因搶救急危患者而未能及時(shí) 書寫病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí) 補(bǔ)記并加以說明。,,,30,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),4、完

18、整原則 — 該原則要求病歷內(nèi)容完整和病歷資料完整。 《規(guī)范》在有大量關(guān)于病歷內(nèi)容完整性的規(guī)定。5、規(guī)范原則 — 該原則是《規(guī)范》新增加的原則。包括書寫 用筆、語言、術(shù)語表達(dá)等； — 禁止使用不規(guī)范詞語：如“脖子、肚子、心口、 干噎”等。,,,31,.,.,,,,新的法律對(duì)病歷書寫的要求,3、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》 — 衛(wèi)生部于2010年2月22日發(fā)布 — 自201

19、0年4月1日起施行。,,,32,.,.,,,,病歷書寫違規(guī) 推定過錯(cuò),電子病歷 — 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影 像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重 現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 排除原則 — 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于 本規(guī)范所稱的電子病歷。,,,33,.,.,,,,電子病

20、歷基本規(guī)范要求 醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份 識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí) 間和修改人信息。 — 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、 歸檔等操作的追溯能力。,,,34,.,.,,,四、加強(qiáng)病歷的管理,,35,.,.,,,,加強(qiáng)病歷的管理（1）,醫(yī)院在病歷管理上藥采取的4個(gè)措施 — 護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施 — 重視病案室的負(fù)責(zé)人任命 — 病歷閱讀人受到限制

21、 — 專人傳遞病歷,,,36,.,.,,,,加強(qiáng)病歷的管理（2）,病歷復(fù)印注意事項(xiàng) — 申請(qǐng)人 — 申請(qǐng)人提交的法定文件和證件 — 復(fù)印的內(nèi)容 主觀部分不能復(fù)印，只能復(fù)印客觀部分 — 復(fù)印后核對(duì)并蓋章 注意要蓋騎縫章 — 依法收費(fèi),,,37,.,.,,,,患者復(fù)印病歷的權(quán)利,患者有權(quán)隨時(shí)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意

22、書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場。,,,38,.,.,,,,加強(qiáng)病歷的管理（3）,病歷復(fù)印中的幾個(gè)具體問題 — 公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷 — 保險(xiǎn)公司要求復(fù)印病歷怎么辦 —

23、律師要求復(fù)印病歷怎么辦 對(duì)方律師 自稱司法局工作人員,,,39,.,.,,,,病歷和可疑醫(yī)療物品的封存,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。 執(zhí)行中的注意事項(xiàng) 三方參與 — 衛(wèi)生行政部門參與 — 兩個(gè)中立的見證人 制作封存筆錄（非常重要） — 用書面文件的

24、形式對(duì)封存病歷的過程予以記錄,,,40,.,.,,,,封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng),封存病歷啟動(dòng)的條件 — 嚴(yán)格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定 封存筆錄書寫注意事項(xiàng) — 約定封存的期限，一年為限 — 逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利 — 來不及補(bǔ)記搶救記錄的說明 — 有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說明 — 在場人簽字,,,41,.,.,,,,封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項(xiàng),《條例》第17條規(guī)定：主要是注意

25、告知被封存物檢測時(shí)限， 逾期不檢測，將失去檢測的價(jià)值。 因此，醫(yī)患雙方共同指定，依法具有檢測資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。 封存的病歷或物品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存,,,42,.,.,,,,尸體解剖重要性的告知于記錄（1）,尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對(duì)于鑒定 確 定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡 之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 對(duì)于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的條件，誰在沒 有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有

26、責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判） 對(duì)其不利 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢， 因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體 解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)責(zé)任。,,,43,.,.,,,,尸體解剖重要性的告知于記錄（2）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù) 告知的內(nèi)容包括 — 法律相關(guān)規(guī)定:尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限 — 尸體解剖的重要性 — 不進(jìn)行尸體解剖可能面臨