理化因素所致疾病分解

1、理化因素所致疾病,謝莊鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院申璐,概 述,一、定義：周?chē)h(huán)境中對(duì)人體有害的物理、化學(xué)、生物等因素所致的疾病。二、病因： 1、物理因素：如高溫、低溫、低氣壓、高氣壓、噪聲、振動(dòng)、電離輻射、高頻、紫外線、雪盲、電擊、淹溺、暈船等。 2、化學(xué)因素：如工業(yè)中的三廢、有機(jī)溶劑、刺激性氣體、窒息性毒物、腐蝕性毒物、重金屬離子、農(nóng)藥等，家庭生活中的清潔劑、殺蟲(chóng)劑、藥物等。,三、理化因素所致疾病診斷

2、原則：病因診斷、受損部位診斷、劑量與效應(yīng)的關(guān)系、流行病學(xué)調(diào)查分析、實(shí)驗(yàn)室檢查驗(yàn)證。 四、理化因素所致疾病防治原則： 1、脫離有害環(huán)境和有害因素。 2、對(duì)癥和支持療法。 3、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療。 4、預(yù)防為主。,急性中毒概述,一、定義：有毒物質(zhì)進(jìn)入人體達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的疾病叫做中毒。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物。短時(shí)間內(nèi)接觸大量毒物稱為急性中毒；長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)接觸小量毒物稱

3、為慢性中毒。二、病因和中毒機(jī)制： 1、病因可分為職業(yè)性中毒和非職業(yè)性中毒。 2、毒物在體內(nèi)的吸收主要有呼吸道、消化道、皮膚、粘膜等途徑。 3、毒物在體內(nèi)的代謝主要在肝臟，通過(guò)氧化、,還原、水解、結(jié)合等作用來(lái)代謝。大多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性減低，但有少數(shù)相反。 4、毒物在體內(nèi)的排出：大多數(shù)毒物由腎臟排出；揮發(fā)性毒物可以由呼吸道排出；重金屬和生物堿由胃腸道排出；少數(shù)由皮膚、汗腺、乳汁等排

4、出。 5、中毒機(jī)制：不同的毒物其中毒機(jī)制也不相同。有接觸損傷、缺氧、麻醉、抑制酶的活性、干擾細(xì)胞器或細(xì)胞的生理功能、受體的競(jìng)爭(zhēng)、變態(tài)反應(yīng)等。,三、臨床表現(xiàn)：中毒的程度取決于毒物的毒性和機(jī)體對(duì)毒物的反應(yīng)。毒性取決于毒物的理化性質(zhì)、侵入的途徑、毒物的量和接觸的時(shí)間；機(jī)體對(duì)毒物的反應(yīng)與性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)、健康、人體的狀態(tài)等有關(guān)。 1、神經(jīng)系統(tǒng)：有昏迷、譫妄、肌纖維顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、精神失常等。

5、 2、眼部表現(xiàn)：有瞳孔擴(kuò)大、瞳孔縮小、視神經(jīng)炎等。,3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：有呼吸氣味、呼吸加快、呼吸變慢、呼吸困難、急性肺水腫、呼吸衰竭等。 4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：有心律失常、心源性休克、心跳驟停等。 5、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、中毒性肝病等。 6、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：有溶血、白細(xì)胞減少、出血、血液凝固障礙等。 7、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：有血尿、蛋白尿、腎小管壞死、腎小管堵塞等。,8、皮

6、膚、粘膜表現(xiàn)：有紫紺、黃疸、潮紅、櫻桃紅色、灼傷等。四、診斷： 急性中毒需及早作出診斷，而慢性中毒的診斷是一項(xiàng)很?chē)?yán)肅的事，須慎重。 中毒的診斷對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)主要是毒物接觸史和臨床表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室的毒物分析雖很重要，但對(duì)早期搶救病人意義不大。,五、治療：治療原則為終止接觸、清除毒物、特效解毒、對(duì)癥處理。 1、立即停止毒物的接觸：由呼吸道或皮膚侵入者，立即撤離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，清洗皮膚等。

7、 2、清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：由胃腸道侵入者最為重要，而且越早、越徹底越好。 1）、催吐：適用于清醒、合作的患者，但腐蝕性毒物、有機(jī)溶劑中毒禁用。催吐可用機(jī)械性刺激或藥物催吐。催吐過(guò)程中盡量使胃排空，嚴(yán)防吸入氣管。,2）、洗胃：不宜催吐者均應(yīng)及早洗胃，一般洗胃在中毒6小時(shí)內(nèi)最有效，但6小時(shí)后仍有必要洗胃。強(qiáng)腐蝕劑中毒、食道靜脈曲張者不宜洗胃；昏迷、驚厥患者洗胃應(yīng)慎重。 插胃管時(shí)應(yīng)避免插入氣管，插入

8、后應(yīng)先吸后灌，吸不出胃液時(shí)，先注入空氣，證實(shí)在胃內(nèi)后，才開(kāi)始洗胃。每次灌入約200~300ml左右，每次灌液后盡量排出，反復(fù)洗至回收液和灌入液差不多為止。一般需2~5升洗胃液或更多。 洗胃液可據(jù)毒物的不同而選用。腐蝕劑中毒可用牛奶、蛋清等保護(hù)劑；硝酸銀中,毒可用生理鹽水；脂溶性毒物可用液體石蠟；強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒可用弱酸弱堿中和；很多毒物可用活性炭吸附；許多毒物可用特效解毒劑起中和、氧化、沉淀等化學(xué)作用。 3）

9、、導(dǎo)瀉：洗胃后可灌入瀉藥以清除腸內(nèi)的毒物。但一般不用油類(lèi)瀉藥，以免加快脂溶性毒物的吸收?；杳曰颊卟挥面V離子瀉藥。導(dǎo)瀉無(wú)效或抑制腸蠕動(dòng)的毒物中毒者可用灌腸。,3、促進(jìn)已吸收毒物的排出：利尿、吸氧、血液凈化等，后者包括血液透析、血液灌流、血漿置換等。 4、特殊解毒藥的應(yīng)用： 1）、中樞神經(jīng)抑制藥中毒可用納洛酮解毒，如嗎啡、酒精、地西泮等中毒，而后者多用氟馬西尼更好。 2）、重金屬中毒解毒

10、藥：依地酸鈣鈉可用于鉛中毒；二巰丙醇可用于砷、汞中毒，但二巰丙,磺鈉和二巰基丁二酸鈉效果更好，后者特別適用于銻中毒。 3）、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白可用小劑量美藍(lán)解毒。 4）、氰化物解毒一般用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。 5）、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒可用阿托品、解磷定等。,5、對(duì)癥處理：很多急性中毒并無(wú)特殊解毒療法，此時(shí)幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期為治療的關(guān)鍵。其中又以維護(hù)重要臟

11、器的功能最為重要，如心、腦、腎、肝、肺等臟器的功能狀態(tài)。 同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如臥床休息、生命體征的觀察、吸氧、各種并發(fā)癥的預(yù)防、水電酸堿營(yíng)養(yǎng)的平衡等，而且許多搶救牽涉到臨床多個(gè)科室，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診。,六、預(yù)防： 1、加強(qiáng)防毒宣傳：如一氧化碳中毒、噴灑農(nóng)藥時(shí)農(nóng)藥中毒等有防毒知識(shí)時(shí)，均可避免。 2、加強(qiáng)毒物管理。 3、改進(jìn)生產(chǎn)設(shè)備。 4、預(yù)防化學(xué)性食物中毒。

12、 5、防止誤食或藥物過(guò)量。 6、預(yù)防地方性中毒病。,急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒,有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑自上世紀(jì)60年代以來(lái)，在世界各地被廣泛應(yīng)用，其中對(duì)人畜毒性較大的品種已被毒性較小的品種所取代。但在我國(guó)仍以有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑使用最為廣泛。一、病因：有生產(chǎn)性、使用性和生活性中毒。二、發(fā)病機(jī)制： 有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑侵入人體有消化道、呼吸道、皮膚和粘膜。吸收后迅速分布全身，肝內(nèi)濃度最高，其主要也在肝內(nèi)氧化、水解，一般氧化后毒性加強(qiáng)，水解后

13、降低。在體內(nèi)排泄較快，,一般吸收后6~12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過(guò)腎臟排出，48小時(shí)后完全排出。 有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑能抑制體內(nèi)許多酶，但主要抑制膽堿酯酶活性。膽堿酯酶在體內(nèi)主要功能為分解乙酰膽堿，此酶被抑制后使膽堿能神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板突觸處大量乙酰膽堿堆積，從而使膽堿能神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板先興奮后抑制，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。,膽堿能神經(jīng)又按受體的不同分為毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體。前者包括所有的副交感節(jié)后纖維和部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖

14、維（如支配汗腺分泌和骨胳肌舒血管神經(jīng)）；后者包括所有的副交感和交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、運(yùn)動(dòng)終板。還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿也是重要的遞質(zhì)。三、臨床表現(xiàn)：經(jīng)皮膚吸收中毒者，一般2~6小時(shí)發(fā)??；經(jīng)呼吸道吸入者約半小時(shí)；而口服中毒者10分鐘至數(shù)小時(shí)即可發(fā)病。,1、毒蕈堿樣表現(xiàn)：又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌，前者如如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸困難；腺體分泌增加表現(xiàn)為多汗、流淚、流涕

15、、流涎，支氣管分泌增多表現(xiàn)為咳嗽氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫。,2、煙堿樣表現(xiàn)：也稱N樣癥狀，主要為骨胳肌和腎上腺素分泌的表現(xiàn)。如局部肌纖維顫動(dòng)、肌肉痙攣或抽搐，甚至出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣；也可出現(xiàn)肌力減退或肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹和呼吸衰竭；腎上腺素分泌出現(xiàn)心率加快、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心肌炎、心力衰竭、血壓下降等。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁不安，重者為昏迷、腦水腫、呼吸衰竭等。

16、 4、其他：,1）、中毒復(fù)發(fā)：樂(lè)果、馬拉硫磷等中毒，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，癥狀又可復(fù)發(fā)，所以對(duì)此類(lèi)中毒的搶救阿托品一定不能停藥過(guò)早，并注意觀察。 2）、遲發(fā)性神經(jīng)病：以甲胺磷中毒多見(jiàn)，在中毒后2~3周發(fā)生，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)較難。其發(fā)生機(jī)制可能與有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶有關(guān)。 3）、中間綜合征：多發(fā)生在重度中毒患者，在中毒后24~96小時(shí)，搶救好轉(zhuǎn)后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，突然出現(xiàn)近端肌肉癱瘓，

17、表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球外展障礙、面,神經(jīng)癱瘓，頸、髖部活動(dòng)困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸麻痹。其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶長(zhǎng)期受抑制有關(guān)。四、輔助檢查：1、血膽堿酯酶活力測(cè)定： 此項(xiàng)檢查是診斷有機(jī)磷中毒的特異性指標(biāo)。以正常人血膽堿酯酶活力為100%，少于70%為異常。2、尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定： 在體內(nèi)對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷氧化分解為硝基酚，敵百蟲(chóng)代謝為三氯乙醇。尿檢測(cè)上述物質(zhì)有助于相應(yīng)毒物中毒的診斷。,五、診斷和鑒別診斷：據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)

18、劑接觸史、有刺鼻的農(nóng)藥味、毒蕈堿樣表現(xiàn)和/或煙堿樣表現(xiàn)，在結(jié)合膽堿酯酶活力測(cè)定，診斷一般不難。 鑒別診斷應(yīng)與腦炎、中暑、中毒性菌痢、食物中毒等相鑒別。 臨床上一時(shí)鑒別有困難的，可用阿托品試驗(yàn)。用阿托品2mg靜脈注射，如未出現(xiàn)阿托品化的提示有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒。,中毒程度的估計(jì)： 1）、輕度中毒：主要為毒蕈堿樣表現(xiàn)，膽堿酯酶活力測(cè)定為70%~50%。 2）、中度中毒：為毒蕈堿樣表現(xiàn)

19、加重外再加上煙堿樣表現(xiàn)，膽堿酯酶活力測(cè)定為50%~30%。 3）、重度中毒：除上述表現(xiàn)外，出現(xiàn)肺水腫、瞳孔針尖樣縮小、昏迷等，膽堿酯酶活力測(cè)定為30%以下。,五、治療： 1、迅速清除毒物：脫去污染衣物，皮膚、粘膜可用清水沖洗；消化道中毒者，立即用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法。但對(duì)敵百蟲(chóng)中毒禁用堿性液體洗胃，對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果禁用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃應(yīng)早而徹底。 2、特效解毒：在清除毒物的同時(shí)，立即給予

20、特效解毒藥。 1）、阿托品：其為一M受體阻斷劑，又稱為外周性抗膽堿能藥，其對(duì)煙堿樣癥狀無(wú)明顯作用，也不能恢復(fù)膽堿酯酶活力。,阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)，應(yīng)盡快達(dá)到阿托品化。正常人一般阿托品2mg即為中毒量，10mg即為致死量，而在有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒時(shí)阿托品的耐受量是呈百倍千倍地增加。所以此時(shí)阿托品的用量不能按常規(guī)，必須據(jù)臨床表現(xiàn)—即阿托品化來(lái)決定用量。 阿托品化是指瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、顏面潮紅、心率

21、加快、肺部啰音減少等。 阿托品中毒是指高熱、尿潴留、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)模糊、譫妄，甚至昏迷、抽搐。 病人一旦出現(xiàn)阿托品化應(yīng)立即減少阿托品的用量；如為阿托品化中毒應(yīng)立即停用,阿托品?；蛴闷チ_卡品 解毒。療程3~10天。 2）、N膽堿受體阻斷藥：又稱中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯扎托品等，其對(duì)中樞M和N受體作用較強(qiáng)，對(duì)外周M受體作用較弱；鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）對(duì)外周M受體和中樞M、N受體均有作用，且

22、對(duì)心率無(wú)明顯影響，所以具有作用強(qiáng)、有效劑量小、血漿半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)少特點(diǎn)，但首次用藥需與氯解磷定合用。 3）、復(fù)方制劑：是將生理拮抗劑和膽堿酯酶復(fù)能劑組成的復(fù)方制劑。 抗膽堿能藥一般應(yīng)等待癥狀基本消失、全血膽堿酯酶升至正常的50%~60%后停藥觀察，至少觀察3~7天再出院。,4、膽堿酯酶復(fù)能劑：也應(yīng)早期應(yīng)用，一般膽堿酯酶在中毒24~48小時(shí)后要老化，此類(lèi)藥物就無(wú)復(fù)能作用。此類(lèi)藥對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒療效較

23、差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效不明顯 臨床上可用氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等。 3、對(duì)癥處理： 注意心、肺、肝、腎功能情況及各種并發(fā)癥的處理。特別是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、休克、腦水腫、中毒性心肌炎等危及生命情況處理也是搶救的關(guān)鍵。,中 暑,一、定義：是指在高溫和濕度較大的環(huán)境中，表現(xiàn)為體溫調(diào)節(jié)障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂為特征的疾病。二、病因和發(fā)病機(jī)制： 對(duì)高

24、溫環(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因，特別在氣溫>32攝氏度、濕度>60%時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間、大強(qiáng)度勞動(dòng)，或年老體弱、肥胖者極易中暑。 正常人在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控下使產(chǎn)熱和散熱保持平衡，以維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定。人體的,產(chǎn)熱主要是來(lái)自體內(nèi)生物氧化代謝過(guò)程，運(yùn)動(dòng)和寒戰(zhàn)也能產(chǎn)生熱量。 人體的散熱有輻射、蒸發(fā)、對(duì)流、傳導(dǎo)。一般室溫在15~25攝氏度時(shí)，以輻射為主；在高溫環(huán)境中以蒸發(fā)為主，但相對(duì)濕度>90

25、%時(shí)，蒸發(fā)停止；對(duì)流散熱取決于人體皮膚與環(huán)境的溫度差和空氣流速；正常人體傳導(dǎo)散熱只占3%，但如果人體直接與水接觸，散熱速度是空氣的20~30倍。 正常人在高溫環(huán)境中（稱熱應(yīng)激）工作1~2周后，對(duì)熱的適應(yīng)能力會(huì)增強(qiáng)，如出汗散熱是正常的兩倍以上、而汗液中的鈉含量又較正常人少。,三、臨床表現(xiàn)： 有部分患者有先兆，如頭昏、眼花、惡心、腹痛、臉色蒼白等。中暑可分為三種： 1、熱痙攣：在高溫環(huán)境中大量出汗后出現(xiàn)

26、肌肉痙攣，常在活動(dòng)停止后發(fā)生，常見(jiàn)于小腿或四肢肌肉，體溫多正常。其機(jī)制主要是水、鈉、氯丟失過(guò)量使肌肉產(chǎn)生痛性痙攣，有時(shí)也與飲用低張液體有關(guān)。,2、熱衰竭：常見(jiàn)于老年人、兒童和慢性病患者，在熱應(yīng)激時(shí)由于體液和體鈉丟失過(guò)多而補(bǔ)充又不足所致。表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、周?chē)軘U(kuò)張和低血容量性休克。早期多為進(jìn)行性疲乏，后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，再進(jìn)一步發(fā)展為休克等。 3、熱射?。浩浒l(fā)病機(jī)制主要是體溫調(diào)節(jié)機(jī)制突然破壞，散熱受阻

27、而使體溫升高。表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗和意識(shí)障礙為特征。可分為：,1）、勞力性：多發(fā)生于高溫、濕度大和重體力活動(dòng)中?；颊叨酁槟贻p人，出現(xiàn)持續(xù)出汗，心率可達(dá)160/分以上，脈壓大?？沙霈F(xiàn)橫紋肌溶解、急性腎衰、急性肝衰、DIC、MOF等，甚至死亡。 2）、非勞力性：多發(fā)生于高溫、居住擁擠和通風(fēng)不良的老年人、長(zhǎng)期臥床不起的患者。表現(xiàn)為皮膚干熱、發(fā)紅、無(wú)汗，體溫>40攝氏度，可有癲癇發(fā)作、譫妄、昏迷、心衰、腎衰、肺水腫、腦水腫、肝衰、

28、DIC等，常在24小時(shí)左右死亡。,四、輔助檢查：應(yīng)急診血生化、血?dú)獾葯z查。必要時(shí)予以其他檢查。五、診斷和鑒別診斷：據(jù)病史和體征，診斷一般不難。應(yīng)與腦炎、腦膜炎、腦血管意外、甲狀腺危象等相鑒別。六、治療： 熱痙攣和熱衰竭應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到通風(fēng)陰涼處，飲用涼鹽水，有周?chē)h(huán)衰竭者靜脈補(bǔ)充液體。熱射病應(yīng)積極搶救，幸存者?？蛇z留后遺癥。,1、迅速降溫： 1）、物理降溫： 可用低溫環(huán)境、冰水、電風(fēng)扇等，無(wú)效時(shí)可用冰鹽水灌腸