燒傷病人的抗感染策略郭振榮

1、1,燒傷病人的抗感染策略,北京解放軍總醫(yī)院燒傷整形醫(yī)院全軍燒傷研究所 100037郭振榮,,2,燒傷感染的危害性,燒傷感染——最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染相關(guān)。防治感染——救治的主攻目標,3,抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的 燒傷病人的抗感染策略——“預(yù)防為主，防治結(jié)合” 綜合治療體系,4,一、防治感染的總體方略(一)抓好 三重點,休克期復(fù)蘇 —— 良好開端早期創(chuàng)面處理

2、 —— 奠定治療基礎(chǔ)營養(yǎng)支持 —— 扶植內(nèi)功抗力,5,（ 二）控制燒傷感染源頭 燒傷感染五途徑,創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng),總體方略,6,1.燒傷創(chuàng)面,全身病生變化體液喪失 炎癥介質(zhì) 高代謝 細菌培養(yǎng)基免疫紊亂 膿毒癥 感染門戶,燒傷創(chuàng)面,MODS,,,

3、,,,,,,,,,總體方略,7,燒傷創(chuàng)面處理 —— 燒傷治療永恒的主題創(chuàng)面一日不除 病人一日不寧 治療一日不停 創(chuàng)面切痂“早”字當先,總體方略,8,何時為早？?傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d ?現(xiàn)代觀念：傷后48h內(nèi) （休克期）,總體方略,9,兩組切痂病人概況,總體方略,10,痂下組織細菌定量,? 傷后48h內(nèi) 4.6×102 CFU/g? 傷后4d

4、 8.4×103 CFU/g,總體方略,11,兩組病人LPS變化,兩組病人TNF變化,兩組病人IL-6變化,兩組病人IL-8變化,總體方略,12,兩組燒傷病人感染并發(fā)癥,總體方略,13,兩組愈合時間和死亡率比較,總體方略,14,? 剝痂創(chuàng)面植皮易成活? 成熟一塊封閉一塊? 肉芽水腫——植皮 ——高滲鹽水無效，傷安素好 ——括除肉芽，深達纖維板層 浮動邊緣刮除，植皮擴大? 原則：莫讓供皮區(qū)

5、閑置,剝痂與溶痂相結(jié)合,總體方略,15,效果 ? 感染并發(fā)癥少了 ? 植皮成活率高了 ——90%-100% ? 抗生素應(yīng)用少了 ——全療程 3-5種，10-14d,創(chuàng)面手術(shù)時機——“三抓” 首次時間抓早、間隔時間抓緊、創(chuàng)面封閉抓提前,總體方略,16,2.腸源性感染,臨床現(xiàn)象 常見休克期膿毒癥表現(xiàn) 血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)面不一致 腸道常

6、見菌（DNA檢查）動物實驗 大鼠燒傷30%、24h腸淋巴結(jié)、 肝、脾細菌檢出率61%（對照組7%）,總體方略,17,腸源性感染誘因,腸粘膜缺血缺氧氧自由基損傷腸道營養(yǎng)不良腸道菌群失調(diào)腸道菌種： 400~500， 干糞1011—1012/g膜菌群：厭氧菌占 90~99%腔菌群：大腸桿菌、腸球菌 燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應(yīng)用副作用,總體方略,18,免疫功能下降分泌型IgA—防止腸菌群定植

7、 中和腸內(nèi)毒素和酶 40%Ⅲ 度大鼠燒傷、24h腸IgA 肝、脾、肺、腸淋巴結(jié)帶菌率T細胞功能,,,總體方略,,19,防治措施：1、防治隱匿性休克 滿意的液體復(fù)蘇——及時、快速、充分 山莨菪堿 10-20mg iv 1/6-8h2、清除氧自由基 4%甘露醇 維生素C 10g iv d 維生素E 100mg im 3/d,總體方略,20,3、保護腸屏障功能—機械、免

8、疫、生物學(xué)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（粘膜、絨毛、腸壁、淋巴）谷氨酰胺 0.5/kg·d甲氰咪呱 0.4-0.6g iv 1/6h奧美拉唑 40mg iv 2/d云南白藥 1g 4/d氫氧化鋁凝膠（或硫糖鋁、吉福士）勿濫用抗生素,總體方略,21,3.呼吸道感染,940例吸入傷與肺部感染關(guān)系,總體方略,22,感染相關(guān)因素,氣道粘膜損傷——屏障破壞煙霧顆?！?異物 ——易感性分泌物多，粘稠粘膜脫落—— 肺不張、出血、感染

9、水腫—— 氣體交換 缺氧氣管切開，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細菌入路治療中污染—— 吸痰、濕化瓶、呼吸機,,總體方略,23,治療措施,預(yù)防性氣管切開霧化 1/2h氣道沖洗 1/2～4h 霧化液 5ml， 吸氣時推入——吸痰 反復(fù)2～4次羧甲司坦 0.5 3/d沐舒坦 30mg IV 2/d金因肽或貝復(fù)劑痰培養(yǎng)——選擇抗生素,總體方略,24,改善缺氧,吸痰，翻身，拍背導(dǎo)管

10、給氧，呼吸機支持 （當PO2 50mmHg時）,總體方略,25,4.靜脈導(dǎo)管,休克期復(fù)蘇 血流動力學(xué)監(jiān)測大面積手術(shù)腸外營養(yǎng),總體方略,26,中心靜脈插管并發(fā)癥 操作過程 ? 氣胸 ? 出血 留置導(dǎo)管 ? 血栓 ? 感染,總體方略,27,犬靜脈血栓的比較（單位：cm ，X±SD）,總體方略,28,總體方略,頸靜脈大隱靜脈,頸

11、靜脈(未扎)股靜脈(結(jié)扎),頸靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(未扎),29,Herndon報道39例 >50%燒傷病人靜脈營養(yǎng)組死亡率 63%腸道營養(yǎng)組死亡率 26%主要死亡原因 導(dǎo)管感染,導(dǎo)管感染并發(fā)癥,總體方略,30,真菌感染,Still報道 29例 念珠菌血癥 28例 中心靜脈置管 8例 死亡(28.6%）,總體方略,31,278例靜脈導(dǎo)管與膿毒癥的相關(guān)因素分析,總體方略,

12、32,預(yù)防并發(fā)癥措施1. 操作正規(guī)，嚴格無菌2. 優(yōu)選上腔V入路3. 靜脈切開不結(jié)扎4. 導(dǎo)管入口酒精紗條保護 5. 更換部位：鎖骨下V、股V 拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天,總體方略,33,5.尿路感染,相關(guān)因素留置尿管時間長會陰部燒傷長期臥床二重感染，真菌入路,總體方略,34,(三)重視環(huán)境保護 減少交叉感染,存在問題：重“治”輕“防” 源源不斷新生細菌后果: 舊菌未抗盡，新菌又

13、萌生措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染,總體方略,35,掃床方式對空氣細菌量的影響(CFU/m3),總體方略,36,燒傷病房物品細菌量,總體方略,37,減少交叉感染機會,①加強無菌操作②病區(qū)通風(fēng)③盡早封閉創(chuàng)面④保持床單位潔凈⑤病房搶流收治,總體方略,38,⑥單人間或雙人間為好 ⑦外走廊探視⑧減少陪住人員⑨房間消毒——清菌片⑩床單位物品消毒——臭氧,總體方略,39,,,病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（ X±S）(細菌

14、數(shù)/m3),總體方略,,40,床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU×105/g ),與消毒前比較 ΔP<0.01 與被子、枕頭比較 #P<0.01,總體方略,41,二、合理使用抗生素 ——始終遵循的法則,不用抗生素——不可思議過分強調(diào)抗生素的作用——不足取抗生素不能“藥到菌除”強調(diào)綜合防治，合理應(yīng)用。,42,抗生素的應(yīng)用原則,掌握細菌生態(tài)學(xué)變化有針對性—— 了解抗菌譜，敏感

15、試驗敢上敢?！?休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者——不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細胞略增高， 毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn),合理抗生素,43,(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群,2006年十家醫(yī)院共收集108137株細菌革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%,合理抗生素,44,綠銅假單細胞、金黃色葡萄球菌、不動桿菌,葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素德策略原則

16、。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662Song W,Lee KM,Kang HJ,et al.Microbiolongic aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9,分離率最高的前三位細菌,合理抗生素,45,,解放軍總醫(yī)院燒傷研究所細菌流行病學(xué)

17、調(diào)查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷,0,10,20,30,40,50,60,70,80,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,構(gòu)成比（％）,,G+,,,G-,合理抗生素,46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構(gòu)成比的變化,0,10,20,30,40,50,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2002,2003,構(gòu)成比(％）,,,金葡菌,,,凝固酶陰性葡萄球菌,,,,,,,腸球菌,,,MRSA,合理抗生素,2001,47,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷,0,5,10,15,20,25,30,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,構(gòu)成比（％）,,,銅綠假單胞菌,,,,,,,沙雷菌屬,,,不動桿菌,,,陰溝腸桿菌,合理抗生素,48,2004-2006年燒傷ICU 36例，TBSA≥50%創(chuàng)面分離476細菌株,1st week,2nd week,

20、不同時段創(chuàng)面主要細菌構(gòu)成,合理抗生素,49,5th week,6th week to 2nd month,3rd week,4th week,合理抗生素,50,G+球菌感染率上升的主要原因,多數(shù)抗生素針對G-桿菌為主，針對G+球菌的抗生素較少磺胺嘧啶銀等外用藥的應(yīng)用，抑制了G-桿菌， G+球菌失控MRSA產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白-2‘(PBP2a)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素不能與其靶位結(jié)合而耐藥抗生素的濫用,合理抗生素,51,

21、(二)如何合理應(yīng)用抗生素,客觀現(xiàn)象——抗生素的生產(chǎn)速度趕不上細菌耐藥的速度，一種抗生素連用數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生耐藥性。為延長抗生素的有效壽命，必須強調(diào)合理使用。,合理抗生素,52,何謂合理？,基本原則1. 參考細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2. 清除感染病灶 + 敏感抗生素 = 合理有效,合理抗生素,53,3. 預(yù)防用藥,對象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌 各一種抗生素

22、，G-桿菌 頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶 或阿米卡星G+球菌 斯沃(利奈唑胺)或頭孢硫脒,合理抗生素,54,2006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,合理抗生素,55,2006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）,合理抗生素,56,4. 入院后監(jiān)測 創(chuàng)面、痂下細菌、痰、血液、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng) 5. 選擇抗生素優(yōu)選單一品種，多種細菌感染用廣譜抗生素起用長期停用的抗生素——“奇兵”作用

23、多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-桿菌感染。,合理抗生素,57,6. 應(yīng)用時機首次應(yīng)用5～7天切痂前30分鐘，4h追加1次術(shù)后2天可停藥再次切痂用3天并發(fā)感染時根據(jù)培養(yǎng)再應(yīng)用,合理抗生素,58,7.伴有膿毒癥時處理感染源——換藥、浸浴創(chuàng)面需“搶切”選最強有力的抗生素,合理抗生素,59,燒傷感染的抗生素選擇,金黃色葡萄菌綠銅假單胞菌

24、 不動桿菌,細菌 耐藥性較低的抗生素,斯沃(利奈唑胺)、替考拉寧、 萬古霉素等頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、頭孢吡肟等嚴重者與亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）亞胺培南、美羅培南等,,葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素

25、的策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662 汪復(fù)，2005年中國CHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果。中國抗感染化療雜志。2006;6(5):289-295 汪復(fù)，張嬰元主編。使用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2004;P531,,,合理抗生素,60,P < 0.0001,(124/140),(97/145),Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemo

26、ther. 2005;49:2260-6.,斯沃治療MRSA所致皮膚軟組織感染細菌清除率優(yōu)于萬古霉素,合理抗生素,61,舒普深治療燒傷G-桿菌感染,60例燒傷面積≥50％/Ⅲ度30％膿毒血癥患者。分別接受舒普深和頭孢他啶治療。,,,舒普深 （n=30）,頭胞他啶（n=30）,總有效率,治療膿毒血癥總有效率,P=0.4946,P=0.5515,許偉石，王文奎，鄧詩琳等。頭孢哌酮/舒巴坦與頭孢他啶防止燒傷侵襲性感染德臨床療效比較研究。