浙江化學(xué)燒傷病人調(diào)查表

1、浙江省化學(xué)燒傷病人調(diào)查表浙江省化學(xué)燒傷病人調(diào)查表一、就診醫(yī)院—————————————————住院號(hào)——————————二、一般情況：1.姓名——————2.性別：男（）女（）3.年齡：————4.婚姻：已（）未（）離（）5.文化程度：小學(xué)及以下（）初中（）高中（含技校、中專）（）大專及以上（）6.工種：臨時(shí)工（）正式工（）其它：——————7.從事受傷工種工齡：———年———月———日8.受傷地點(diǎn)：生產(chǎn)車間（）實(shí)驗(yàn)室（）運(yùn)輸途中（）使

2、用過(guò)程中其它——————9.單位名稱：————————————單位性質(zhì)：國(guó)營(yíng)（）外企或合資（）民營(yíng)（）其它————10.受傷原因：（1）設(shè)備原因（老化或工藝不成熟等）（）（2）操作不當(dāng)（）（3）自殺（4）別人攻擊（）（5）其它————————11.燒傷日期：———年———月———日12.入院時(shí)間：傷后———天———小時(shí)13.住院時(shí)間—————天三、受傷情況：1.致傷的化學(xué)物質(zhì)名稱—————————————、2.燒傷面積——————BSA

3、%其中：淺Ⅱ度—————深Ⅱ度—————Ⅲ度—————Ⅳ度—————3.燒傷部位：頭面、頸、前軀、后軀、上臂、前臂、手、臀、會(huì)陰、下肢4.合并傷：（1）吸入性損傷：無(wú)（）輕度（）中度（）重度（）（2）化學(xué)中毒：無(wú)（）輕度（）中度（）重度（）（3）其它—————————5.手術(shù)治療：是（）否（）（1）手術(shù)名稱———————————————（2）手術(shù)時(shí)間：傷后———天———小時(shí)6.治療轉(zhuǎn)歸：治愈（）好轉(zhuǎn)（）轉(zhuǎn)院（）自動(dòng)出院（）死亡（）四、現(xiàn)

4、場(chǎng)處理情況：1.是否知道創(chuàng)面需立即現(xiàn)場(chǎng)處理：是（）否（）2.是否及時(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)處理：是（）否（）3.現(xiàn)場(chǎng)處理方法：（1）大量水沖洗（）水沖洗時(shí)間：———分鐘開(kāi)始時(shí)間：傷后———分鐘（2）使用中和劑（）（3）其它———————五、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和防護(hù)用品的使用情況：1.崗前是否接受過(guò)培訓(xùn)：是（）否（）培訓(xùn)時(shí)間：———月———天2.廠方是否配備防護(hù)用品：是（）否（）不清楚()3.受傷時(shí)是否穿戴防護(hù)用品：是（）否（）穿戴了但不符合要求（）4.