銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療

1、銀屑病性關(guān)節(jié)炎,陳桂萍,,銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis, PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)炎。屬血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎。雖然多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病程呈良性，但仍有一小部分患者有嚴(yán)重的、難以控制的、有時(shí)甚至是殘毀型的關(guān)節(jié)炎。,本病關(guān)節(jié)炎的類型，可分為：,一、非對(duì)稱性少數(shù)關(guān)節(jié)炎（50%—55%）；二、強(qiáng)直性脊柱炎（25%）；三、類風(fēng)關(guān)樣關(guān)節(jié)炎（即對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，15—25%）；

2、四、遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)炎（5%）；五、致殘性關(guān)節(jié)炎（5%）。,流行病學(xué),銀屑病在白人中的患病率為1%—2%，在非洲人、美國黑人及日本人則罕見。銀屑病關(guān)節(jié)炎的真正發(fā)病率不詳。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的男女比例約為1:1.04—1:1.4，平均發(fā)病年齡為32—45歲。,臨床表現(xiàn),1.銀屑病關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn)：銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種累及關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性炎性疾病。關(guān)節(jié)炎的發(fā)作常是隱襲的，但也可急性發(fā)作。,2.銀屑病關(guān)節(jié)炎的其他臨床表現(xiàn)：包括趾（指）炎

3、、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎。趾（指）炎見于50%以上的患者，以伴遠(yuǎn)端、近端和掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)的全趾（指）彌漫腫脹為特點(diǎn)。足跟痛是一種肌腱端炎的表現(xiàn)，可以為嚴(yán)重的和致殘性的。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者彌漫性上肢腫脹亦有報(bào)道。,3.相關(guān)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：大多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者有典型的銀屑病鱗屑型皮膚損害，也有與膿皰型銀屑病和紅皮病型相關(guān)的報(bào)道。皮膚損害的嚴(yán)重性與關(guān)節(jié)炎癥程度并無相關(guān)。只有35%的患者關(guān)節(jié)疼痛和皮膚損害有關(guān)聯(lián)。約有15%~20%的患者關(guān)節(jié)疼痛

4、先于皮膚表現(xiàn)。,治療時(shí)的一般考慮：,合并晨僵、疼痛，受累關(guān)節(jié)需休息，可上夾板固定，維持功能位，以后根據(jù)病情，受累關(guān)節(jié)應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以維持正常功能和防止攣縮。,疾病治療,一、傳統(tǒng)治療 主要是非甾類抗炎藥和傳統(tǒng)的改變病情抗風(fēng)濕藥物。 （1）非甾類抗炎藥　非甾類抗炎藥有抗炎、止痛和消腫的作用，是一線藥物, 但只能緩解關(guān)節(jié)腫痛和僵硬,而不能阻止關(guān)節(jié)病變進(jìn)展，也不能改善銀屑病皮損，不能使炎癥指標(biāo)改善。其主要副作用包括胃腸道副作用

5、和腎臟副作用，表現(xiàn)為胃、十二指腸潰瘍引起的上消化道出血、急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎和腎壞死等。對(duì)有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎用，劑量應(yīng)個(gè)體化。,,（2）傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥　本組藥又稱為慢作用藥。有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。常用的藥物有甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)、柳氮磺胺吡啶( sulphasalazine, SSZ) 、環(huán)孢素( cyclosporine, CsA) 和來氟米特( leflunomide)等。①甲氨蝶呤(meth

6、otrexate,MTX)：甲氨蝶呤對(duì)銀屑病患者皮損和關(guān)節(jié)癥狀均有效。常用開始劑量為5mg，每周一次，以后每周增加2.5mg,至10~25mg/周，病情控制后，逐漸減量，以5~7.5mg/周維持。治療期間應(yīng)觀察藥物對(duì)骨髓、肝和肺的影響。甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)性的,嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究并不多。②柳氮磺吡啶( sulphasalazine, SSZ)：為治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的二線藥物。隨機(jī)對(duì)照研究表明，柳氮磺吡啶每日2g治療銀屑病

7、關(guān)節(jié)炎較安慰劑有效。然而，這種作用效果較小，且有44%的患者因副作用而不能耐受，且柳氮磺吡啶對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變幾乎無效。③環(huán)孢素( cyclosporine, CsA) ：有研究表明，環(huán)孢素對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病皮損和關(guān)節(jié)病變均有效, FDA已通過并將其應(yīng)用于重癥銀屑病的治療。需注意其毒性，尤其是腎毒性和高血壓。④來氟米特( leflunomide) ：來氟米特可抑制非特異性免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫、淋巴因子分泌，抑制淋巴細(xì)胞再生、局部結(jié)締組

8、織增生、局部炎癥及關(guān)節(jié)炎全身反應(yīng)。有國際多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究證實(shí)，來氟米特治療多關(guān)節(jié)炎型銀屑病關(guān)節(jié)炎的安全性和有效性，對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎及皮損均有效。,二、生物制劑 隨著銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的深入研究,發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤與大量細(xì)胞因子、黏附分子之間的連鎖放大效應(yīng),在銀屑病皮損及關(guān)節(jié)炎中起著重要作用。有研究表明,腫瘤壞死因子-α在銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,因此可通過阻斷

9、腫瘤壞死因子-α來治療銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎。目前研究較多的用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的腫瘤壞死因子-α抑制劑有依那西普( etanercept) 、英夫利西單抗( infliximab)和阿達(dá)木單抗( adalimumab) ,研究結(jié)果顯示,用腫瘤壞死因子-α抑制劑可很好地改善銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量,并顯著延緩關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展，同時(shí)可緩解銀屑病的其他臨床癥狀,如皮膚損害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性較好。目前,依那西普

10、、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗已被FDA批準(zhǔn)用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療,同時(shí)也是歐洲醫(yī)藥制品評(píng)估理事會(huì)批準(zhǔn)的用于銀屑病關(guān)節(jié)炎治療的腫瘤壞死因子拮抗劑,也是被大部分學(xué)者認(rèn)可的能夠真正阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的藥物。,三、糖皮質(zhì)激素　 不主張全身使用，一方面對(duì)關(guān)節(jié)炎無效，另一方面可能加重皮損病變。對(duì)破壞或殘毀的關(guān)節(jié)應(yīng)考慮外科矯形手術(shù)治療。四、 外科治療　 對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙者可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。,,疾病預(yù)后

11、 銀屑病關(guān)節(jié)炎的病程常以發(fā)作和緩解為特征，是一種較良性的疾病，僅小部分患者（<5%）有侵蝕或畸形性關(guān)節(jié)炎。幼年起病、女性和關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，在重癥關(guān)節(jié)炎患者更為常見。一項(xiàng)大規(guī)模的門診觀察表明，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者死亡率較一般人群高，女性平均死亡率是1.59%，男性是1.65%，總體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65%。初次就診前血沉高于15mm/h、過多使用藥物、放射線損害和無指甲病變與總體死亡率增高相關(guān)。,,疾病預(yù)防　 銀屑病關(guān)