術后功能恢復鍛煉剖析

1、術后功能鍛煉時間的把握,2014.06.01by:楊光,骨折治療的三大原則：整復、固定、功能鍛煉。中醫(yī)：筋骨并重、動靜結合、內外兼顧、醫(yī)患合作,功能鍛煉的作用,1.促進腫脹消退 損失后局部腫脹，是外傷性炎癥反應，這是由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛?！?.減少肌肉萎縮的程度 骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，

2、必然會導致肌肉萎縮，即使做最大的努力 功能鍛煉也不可避免。同時可以使大腦始終保持對有關肌肉的重建?！?.防止關節(jié)粘連僵硬 關節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動?！?.促進骨折愈合 功能訓練既可促進局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長，又可通過肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。　5.可以提高功能障礙后期手術的效果 關節(jié)的損傷或臨近關節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關節(jié)內或關節(jié)周圍粘連所致。

3、關節(jié)經(jīng)松解術后的康復治療是手術能否取得成功的重要因素。,骨折愈合過程,血腫機化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺激骨折斷端生長，一般2-3周骨痂形成期：骨膜內成骨細胞大量分裂增生，沿著血腫機化后變?yōu)槔w維組織，再變?yōu)楣墙M織，一般骨折后1周開始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通過斷端，并完全骨化，約在骨折后8-12周。幾個常用概念：等長收縮：等長收縮，是指肌肉在收縮過程中肌肉長度不變，不產(chǎn)生關節(jié)運動，但肌肉內部的張力增加。等

4、張收縮：就是肌肉收縮的過程中張力保持不變，但長度縮短（或者延長），引起關節(jié)活動,肩關節(jié),鎖骨中段骨折 對于沒有合并脫位及其他部位的單純鎖骨中段骨折，有人認為早期（術后第1天）在無重力因素影響下被動行肩關節(jié)外展及上舉活動，術后5-7天后患者平臥位主動進行上述活動，4周后再在重力下進行上述活動有利于恢復肩關節(jié)活動度、減少骨折愈合時間、降低術后并發(fā)癥【1】。其認為目前并沒有針對鎖骨骨折術后鍛煉方法，而傳統(tǒng)的肩關節(jié)鍛煉方

5、法【2】是針對肱骨近端骨折的，其中的“三角巾懸吊，制動2-3周”及在重力下進行肩關節(jié)活動鍛煉均不利于鎖骨骨折，在重力下進行鍛煉會增加鎖骨骨折不愈合幾率，同時其對鎖骨斷端的剪切力會增加內固定失敗的幾率。,【1】孫大連、熊發(fā)明等.改良肩關節(jié)鍛煉對鎖骨中段骨折術后療效的研究.《中華臨床醫(yī)師雜志》.2013年6月第7卷第11期【2】王素珍、董倩等.肱骨近端術后早期肩關節(jié)功能鍛煉的指導.《中華護理雜志》.2003年第38卷.,鎖骨遠端骨折

6、 張麗天、史俊霞等利用傳統(tǒng)肩關節(jié)術后鍛煉方法治療鎖骨遠段骨折鉤鋼板術后患者16例，取得滿意療效，16例患者肩關節(jié)功能（Constant and Murkey評分法）恢復滿意【3】。 肱骨近端骨折 孫月星、梁曉麗等【4】術后鍛煉過程：麻醉消失后開始練習握拳及腕關節(jié)活動→3天-2周內進行肘關節(jié)不負重及前臂旋轉活動→3-4周（1個月）骨痂連接后進行被動肩關節(jié)內收活動→5周-6周逐漸過渡到主動活動肩關節(jié)并逐漸加大活動

7、范圍→6周后抗阻力鍛煉。 王素珍、董倩等【5】術后鍛煉過程：術后1-2周（3周）內活動手指、腕關節(jié)、肘關節(jié)，同時進行鐘擺樣鍛煉→術后3周-6周（7周）被動活動肩關節(jié)內收、內旋→6周后進行主動活動肩關節(jié)→（時間未明確）抗阻力練習。,【3】張麗天、史俊霞等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折術后肩關節(jié)的康復鍛煉.《解放軍護理雜志》.2009年3月第26期【4】孫月星、梁曉麗等.肱骨近端骨折術后30例肩關節(jié)康復鍛煉.《齊魯護理雜志》.

8、2011年第17卷第5期【5】王素珍、董倩等.肱骨近端骨折術后早期肩關節(jié)功能鍛煉的指導.《中華護理雜志》2003年9月第38卷9期,肩袖修復術后 傳統(tǒng)觀點認為在術后6周內避免對肩袖和結節(jié)修補術后進行過早牽拉，過早牽拉會造成結節(jié)和肩袖的開裂【6】。但最近這種處理方式收到許多學者質疑。其主張主要分為兩派：一些學者提倡在器械的輔助下早期進行功能鍛煉；另一種觀點認為應延長制動時間，進行相對保守的康復鍛煉。盡管一些研究認

9、為積極康復鍛煉有助于在早期增加活動范圍、減少疼痛以及提高臨床效果評分等，但是早期功能鍛煉是否可以獲得長期優(yōu)勢尚未達成一致?？祻湾憻挼臅r間不會對術后6-12個月間的臨床效果產(chǎn)生影響【7】。,【6】《創(chuàng)傷骨科學》下卷，P1548【7】David Ross、Tristan Maerz ed.Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a review of curre

10、nt literature.J Am Acad Orthop Surg .2014 Jan 22 1 :1-9,《創(chuàng)傷骨科學》（P1544-1546）指出：肩關節(jié)術后功能鍛煉可于術后次日開始，包括早期康復師指導下的被動運動范圍練習，一旦出現(xiàn)早期愈合征象即可開始主動的運動范圍練習，一般是在術后6周開始。6周時加入等長收縮練習，12周時加入等張收縮練習。術后3個月時大多數(shù)病人應該能夠完成日?；顒印Ｗ罴训幕顒臃秶凸δ軤顟B(tài)往往需要12個月才能

11、達到。,肱骨干,《創(chuàng)傷骨科學》指出：肱骨干骨折術后第1周，如果內固定可靠穩(wěn)定，患者就可以開始肩關節(jié)及肘關節(jié)的功能鍛煉，如果可以耐受，可以逐漸增加活動量。根據(jù)以往經(jīng)驗，患者在手術后4-6周通常禁止負重鍛煉，但是在Tingstand等的研究中【8】，觀察了83例肱骨干骨折的患者，在那些立即負重鍛煉和不負重鍛煉的患者之間，骨折愈合和不愈合率沒有顯著性差異。,【8】Tingstand,EM;Wolinsky,PR;Effect of immed

12、iate weightbearing on plated fractures of the humeral shaft.J Trauma 49:278-280,2000,肘關節(jié),對于肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠突骨折等涉及肘關節(jié)的關節(jié)內骨折，多數(shù)醫(yī)師【8、9、10】采用的鍛煉方法是：術后1-3天內即開始相鄰關節(jié)如肩關節(jié)、腕關節(jié)、手指諸關節(jié)的主被動活動及肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習→術后4-5天開始肘關節(jié)持續(xù)被動運

13、動→7-10天加入主動運動→術后2周鼓勵患者進行免負重日常生活訓練→4-6周開始抗阻訓練,【8】劉晨紅、高強.早期運動康復對肘關節(jié)骨折后功能恢復的影響.《現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志》.2012年第34卷.P3800【9】葉立亮、付保恩等.肘關節(jié)創(chuàng)傷術后圍手術期的系統(tǒng)康復治療.《華北煤炭醫(yī)學院學報》2008年7月第10卷第4期【10】閆汝蘊、覃鼎文等.肘關節(jié)創(chuàng)傷術后圍手術期系統(tǒng)康復的臨床研究.《中國康復醫(yī)學雜志》2003年第18卷第11期,實

14、驗研究證明，關節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關節(jié)制動后3天就可以出現(xiàn)粘連；關節(jié)制動5-7天就會出現(xiàn)肌腹短縮；超過3周，關節(jié)周圍疏松的結締組織會變?yōu)橹旅艿慕Y締組織，固定6-12周后，關節(jié)軟骨發(fā)生明顯的退行性改變【11】。一般制動3-4周可造成四肢關節(jié)不同程度不可逆的永久性僵硬【12】。制動超過6周后，沒有損傷的關節(jié)軟骨也發(fā)生明顯的退行性改變，并出現(xiàn)肌肉萎縮【13】。,【11】黃苡蘋、莊風英.肘關節(jié)外傷后功能障礙早期康復的臨床意義[J].中國康

15、復理論與實踐，2007，13；1076-1077【12】陳永春.四肢骨折的術后康復治療分析[J].按摩與康復醫(yī)學，2010.1(4);64-65【13】湯加利、郭金穎等.蠟療加康復訓練治療肘關節(jié)功能障礙23例[J].浙江中醫(yī)雜志，2008,43;218-219,Jupite、Holdsworth等推薦術后48h開始肘關節(jié)主動屈伸活動【14-15】，但也有學者不建議在炎性滲出期進行主被動活動，認為會加重炎性滲出甚至出血，可導致預后關節(jié)

16、內粘連加重骨化性肌炎的出現(xiàn)【16】。,【14】Jupiter JB,Ring D1.Treatment of unredduced elbow dislocations with hinged external fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84【15】Holdsworth BJ,Mossad MM.Fractures of the adult distal humerus elbow

17、function after internal flextion[J].J Bone Joint Surg(Br),1990,72【16】張慶宇.肘關節(jié)周圍骨折術后早期康復訓練療效分析[J].中醫(yī)臨床研究.2010,21,意大利羅馬大學骨科醫(yī)生Giuseppe Giannicola進行了一項研究，對肘關節(jié)嚴重不穩(wěn)的病人開展早期康復鍛煉后的肘關節(jié)活動度情況進行分析，了解患者的肘關節(jié)活動度在康復治療的什么時間能夠恢復到最好程度。其研究結果

18、發(fā)表在2014年2月的Injury雜志上,結果表明在手術治療嚴重肘關節(jié)不穩(wěn)以后，應該及時開展持續(xù)6個月以上的肢體康復鍛煉。因為肘關節(jié)功能的恢復主要發(fā)生在術后6個月的時間內，所以對于大多數(shù)的嚴重肘關節(jié)不穩(wěn)患者來說術后6個月內是獲得功能恢復的關鍵時期【18】。,【18】Giannicola G、 Polimanti D.Critical time period for recovery of functional range of moti

19、on after surgical treatment of complex elbow instability: prospective study on 76 patients[J].Injury 2014 Mar 45,尺橈骨骨折術后,術后1-3周：主動鍛煉肘、腕、手指各關節(jié)，開始可在鍵側肢體的幫助下活動肩關節(jié)，進行前臂肌肉的等長收縮練習。 術后3-4周：主動活動并增加肩、肘、腕關節(jié)的活動范圍，適當抗阻力活動，可

20、輕柔緩慢的進行前臂的旋轉活動。 術后5-6周：骨折達到臨床愈合標準，外固定可去除，全面鍛煉肌肉關節(jié)，并增加肢體負重能力練習。 多數(shù)人認為尺橈骨骨折在術后前3周內禁止前臂旋轉活動，3周后應抓緊開始旋轉活動，即使粉碎不穩(wěn)定的骨折也應在2月內開始活動【19】。,【19】白曉東、刑更彥.橈骨骨折術后前臂旋轉功能障礙的預防及康復[J].中國康復理論與實踐.2010年9月第16卷第9期.,AAOS：橈骨遠

21、端骨折治療指南,關于股骨頸骨折下地時間,《創(chuàng)傷骨科學》提出：對于嵌插和無移位骨折，患者在內固定術后6-8周可輕微接觸負重。 對于有移位的股骨頸骨折內固定術后的患者應在術后8-12周輕微接觸負重。 對于假體置換術后患者可早期負重。一般在術后第2天開始負重練習。 《坎貝爾骨科手術學》第11版第3卷指出：術后患者第1天即可坐起，應盡快讓患者扶助行器行走，是否負重取決于骨折結構的穩(wěn)定性，如果固定滿意，可允許大多數(shù)患

22、者術后立刻部分負重,術后6-8周鼓勵患者完全負重。,國內文獻報導對于髖關節(jié)置換的患者大多數(shù)是在術后1-2周后逐漸進行下肢的負重練習【20、21】。但隨著微創(chuàng)手術、新的麻醉方案、新的假體材料及假體設計、系統(tǒng)科學的康復治療體系的出現(xiàn)，床上運動的療程已大為縮短，國外文獻報道大多不超過1周，有的在手術后幾小時即進行床下功能鍛煉【21】。,【20】梁鳳嬌、郭璐瑜.老年股骨頸患者術后72例康復護理[J].中國實用醫(yī)藥.2011年2月第6卷第4期【

23、21】秦曉勇、熊杰.全髖關節(jié)置換后的康復訓練程序[J].中國組織工程研究.2012年3月第16卷第13期,股骨干,對于股骨干骨折鋼板固定術后的患者，《坎貝爾骨科手術學》第11版指出：術后當天允許患者坐起，允許患者跟趾點地負重，鼓勵患者主動進行膝關節(jié)活動度鍛煉。不鼓勵進行肌力鍛煉，因為過分的應力將作用與鋼板-骨或螺釘-骨的界面，并且應力的方向難以控制，一旦X線片明確顯示骨折愈合，此后1個月內允許部分負重，并開始漸進性肌力鍛煉，然后允許非限

24、制性負重。,對與髓內釘治療股骨干骨折的患者，坎貝爾指出：術后第1天即允許患肢點地負重，鼓勵進行髖膝關節(jié)活動范圍練習，出院之前，開始股四頭肌舒縮及直腿太高等鍛煉，傷口愈合后開始練習髖關節(jié)外展，隨著骨痂的出現(xiàn)，逐漸增加負重。沒有特定的將髓內釘變?yōu)閯恿π怨潭ǖ臅r間。,JAAOS綜述：成人下肢骨折后的早期負重鍛煉（以下資料均引用自此文章）對于非鎖定鋼板治療股骨干骨折，目前無文獻報道股骨干骨折非鎖定鋼板固定后即刻負重鍛煉。Zlowodzki等

25、人報道40例股骨干骨折行切開復位內固定術，術后患者限制負重，僅允許腳趾觸地，平均全負重時間點為15.5周,對于髓內釘治療股骨干骨折，目前有兩個研究報道髓內釘治療股骨干骨折后即刻行負重功能鍛煉取得良好效果。Brumback等人報道28例股骨骨干粉碎性骨折行擴髓髓內釘治療后即刻行負重功能鍛煉的研究結果，所有患者術后骨折均愈合。Arazi報道了像類似的結果,膝關節(jié),股骨髁間骨折術后 《坎貝爾骨科手術學》：對于鋼板固定的

26、股骨髁間骨折，如果固定牢靠，術后2天即可開始膝關節(jié)活動度練習，同時也可開始股四頭肌及腘繩肌主動鍛煉。骨折愈合牢固之前只允許足部點地負重，如果骨折固定不可靠，術后處理必須慎重。 《創(chuàng)傷骨科學》：病人在術后第2天可開始股四頭肌及腘繩肌的主動鍛煉，3-5天后開始練習行走，從使用平行杠到使用助步器或拐杖，根據(jù)術中穩(wěn)定性決定負重與否，如果獲得牢固固定，病人術后便可以少量負重，直到有臨床和放射學證據(jù)表明骨折愈合，這時（通常2

27、-3個月）病人逐漸增加負重和抗阻力鍛煉，直到4-6個月后骨折堅固愈合。,脛骨平臺骨折 《坎貝爾骨科手術學》：對于脛骨平臺骨折，無論是鋼板固定還是外固定支架固定，早期可行股四頭肌練習及輕微的主動活動，但要嚴格限制負重時間，一般在12周后才允許負重練習，對于半月板周邊廣泛縫合的患者，一般需固定3周再開始運動練習。 《創(chuàng)傷骨科學》：如果軟組織損傷不重且傷口閉合沒有過度的張力，術后應立即開始持續(xù)

28、的被動活動，若存在明顯腫脹或縫線上存在應力，則將被動活動時間延遲到術后2-3天，嚴格限制負重，對于Ⅰ-Ⅲ型脛骨平臺骨折通常于6-8周開始50%的部分負重，對于Ⅳ、Ⅴ型損傷，部分負重應延遲到10-12周。 在一項最近發(fā)表文獻中，有學者對32例部分脛骨平臺關節(jié)內骨折患者行鎖定支撐鋼板治療后早期負重鍛煉的病例進行研究。12例患者行即刻負重鍛煉，其余20例患者行無負重鍛煉至術后6-8周，而后行漸進性負重鍛煉，術后隨訪

29、過程中患者各項功能指標無顯著差異。Solomon等報道7例患者獲得相類似的結果。,脛腓骨骨折,閉合復位石膏拖或支具固定：目前關于脛骨干骨折石膏或肢具后進行早期功能鍛煉的文獻報道較多。早在1979年就有學者發(fā)現(xiàn)脛骨干骨折閉合復位石膏固定后早期負重鍛煉骨折愈合更快，而并發(fā)癥并不增加。,外固定架固定：早先文獻報道，外固定架后即刻負重功能鍛煉效果良好。但因目前脛骨干骨折患者大部分均行內固定治療，目前報道脛骨干骨折外固定治療后早期功能鍛煉的文獻較

30、少。因此就此無法得出相對肯定的結論。橋接鋼板固定：Adam報道25例脛骨干骨折微創(chuàng)鎖定橋接鋼板治療后術后即刻負重的病例。骨折平均愈合時間9.1周，其中1例骨折不愈合，1例內固定失敗，1例感染，6例因骨折復位不充分而出現(xiàn)畸形愈合。術后長時間隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)骨折復位有所丟失,髓內釘固定：目前脛骨干骨折髓內釘治療后即刻負重并功能鍛煉的最大樣本研究來自于SPRINT臨床試驗，該試驗囊括1226例脛骨干骨折患者，后因分析發(fā)現(xiàn)，術后即刻全負重組

31、并發(fā)癥發(fā)生率危險度升高（odds ratio,1.63; 95% confidence interval,1.00 to 2.64 [P = 0.048]），但該并發(fā)癥統(tǒng)計中將髓內釘動力化包括在內，剔除這部分數(shù)據(jù)，則即刻負重不再成為并發(fā)癥發(fā)生率增高的一個危險因素。盡管該研究提示即刻負重對患者術后功能恢復無顯著影響，但考慮到納入研究有超過90%比例均為晚期制動組內患者，延遲負重可能是臨床醫(yī)生更為接受的一種治療措施,Pilon 骨折,目前關

32、于脛骨踝穴骨折早期負重研究的相關資料較少。一項包括8例踝穴頂骨折的研究發(fā)現(xiàn)，外固定架固定后即刻負重，所有患者骨折均愈合，其中1例患者出現(xiàn)內翻10度畸形愈合。一項非隨機對照試驗比較了28例OTA C型骨折行鎖定鋼板治療并無負重鍛煉至骨折愈合的病例和14例外固定架固定并即刻負重功能鍛煉的病例在術后的臨床和影像學方面的差異，發(fā)現(xiàn)外固定即刻負重組骨折愈合時間有更快的趨勢，但骨折不愈合，畸形愈合，軟組織感染等相關指標更高。目前尚缺乏證據(jù)支持踝

33、穴骨折術后早期負重功能鍛煉。大部分臨床醫(yī)生均推薦在切開復位內固定術后8-12周內開始有限負重功能鍛煉,踝關節(jié)骨折,一項Cochrone系統(tǒng)評價分析發(fā)現(xiàn)早期或延遲踝關節(jié)負重功能鍛煉，兩組患者術后1年的踝關節(jié)運動度，關節(jié)功能評分，放射學評估等無顯著差異，但該研究基于的3項隨機試驗均發(fā)表于1990年之前。Finsen等人報道56例踝關節(jié)骨折患者（24 lateral malleolar, 10 bimalleolar, 22 trimall

34、eolar），術后將患者隨機分配進入3組：6周時無制動措施下的早期運動和早期負重組；石膏固定制動下的術后即刻負重鍛煉和延遲關節(jié)運動鍛煉；石膏制動下的6周后延遲的關節(jié)運動和負重鍛煉。在9,18,36,52,104周時隨訪，在關節(jié)功能評分方面無顯著差異，在每組中各有一例患者出現(xiàn)踝關節(jié)間隙變寬。Van等人報道81例踝關節(jié)骨折患者行內固定治療后隨機分配進入2-5天石膏固定早期負重組或無石膏固定4周無負重組，在10天-2周，6周，12周，1年時

35、進行功能評估，即刻負重組術后10天，術后6周時疼痛功能評分顯著改善，而在術后3月，1年時組間無顯著差異。上述研究結果提示無論早期負重或延遲4-6周負重，踝關節(jié)功能預后均無顯著差異,跟骨骨折,鋼板固定術后：Hyer等人報道17例跟骨骨折行切開復位內固定的患者，在術后平均4.8周內開始漸進性負重鍛煉，在術后首次隨訪時Bohler角度平均為30.1度，在最末次隨訪時角度為28.5度，前后Bohler角度丟失無顯著差異，并且未發(fā)現(xiàn)有明顯的骨折

36、復位丟失，內固定失敗等。Buckley等人報道424例移位的跟骨關節(jié)內骨折，推薦骨折后6周內無負重鍛煉，而后進行漸進性的負重功能鍛煉及物理治療?！秳?chuàng)傷骨科學》推薦的負重時間是6-10周，有足夠證據(jù)證明骨折開始愈合后方可進行。,跟腱,《坎貝爾骨科手術學》指出：沒有哪種足踝部肌腱病變的治療能比跟腱病變的治療更為棘手。肌腱跟骨附著點上方2-6cm是跟腱的缺血區(qū)，也是跟腱斷裂的好發(fā)區(qū)。一般是6周后可進行跟腱的主被動牽拉活動，大約在3個半月可

37、恢復正?；顒?。 這與國內報道的跟腱治療時間大致相同。,影響術后鍛煉的相關因素,目前并沒有一個確定的標準來指導各部位骨折術后功能鍛煉，因為影響功能鍛煉的時機的因素很多，包括個人全身情況（1）性別（2）年齡（3）營養(yǎng)狀況（4）激素缺乏（5）骨病。骨折局部情況（1）骨折部位（2）軟組織損傷情況（3）感染（4）神經(jīng)傷（5）骨生長因子（6）前列腺素（7）膠原（8）礦化障礙（9）粉碎程度及術后穩(wěn)定程度。治療方面的問題（1）醫(yī)源性因素（2）骨折斷

38、端間隙（3）骨折端不穩(wěn)（4）異體骨移植排斥反應（5）放療藥物因素,功能鍛煉的原則,全身與局部情況兼顧以恢復患肢的固有生理功能為主功能鍛煉以主動鍛煉為主，輔以必要的被動鍛煉鍛煉活動應循序漸進。,總結,術后鍛煉應結合骨折愈合過程及患者自身情況，術后立即活動骨折遠端關節(jié)促進血液循環(huán)，有利于消腫。后逐漸練習肌肉的等長收縮，在骨痂形成后練習受傷關節(jié)的主被動活動，慢慢加入抗阻力活動，在有骨小梁通過骨折斷端后主要為恢復正常的功能而鍛煉。至