有效管理pci的近遠(yuǎn)期預(yù)后

1、有效管理PCI患者近遠(yuǎn)期事件——再談他汀序貫治療,王建安 浙江大學(xué)附屬二院,縱觀PCI和他汀發(fā)展之路：一直獨(dú)立發(fā)展，相伴而行,Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(9), 1283–1295 (2010),1959：Framingham研究證實(shí)膽固醇水平升高與CAD相關(guān),1976：遠(yuǎn)藤發(fā)現(xiàn)首個(gè)他汀，美伐他汀,1978：發(fā)現(xiàn)洛伐他汀,1984：NIH雜志-降LDL可降低CAD風(fēng)險(xiǎn)，他汀研究開始,

2、1987：洛伐他汀被US FDA批準(zhǔn)上市,1990s中后期：他汀確立CAD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防地位,1964：Dotter首次描述了經(jīng)皮進(jìn)入狹窄血管進(jìn)行擴(kuò)張,1977：Gruntzig完成首次PTCA,1987：Sigwart等首次描述使BMS防止PTCA血管閉塞,1994：里程碑研究證實(shí)BMS優(yōu)于PTCA,2003：首個(gè)DES獲得US FDA批準(zhǔn)上市,1950 1960 1970 1980

3、 1990 2000,支架,他汀,,,動(dòng)脈粥樣硬化是一種退行性病變，不可逆轉(zhuǎn),兩大治療手段通過不同路徑改寫了動(dòng)脈粥樣硬化疾病的治療史,,解除機(jī)械梗阻,他汀,,影響動(dòng)粥進(jìn)程,,從此，動(dòng)脈粥樣硬化可防、可治、可逆轉(zhuǎn),,臨床獲益路徑不同，PCI與他汀攜手能否減少并發(fā)癥，更多獲益？,圍術(shù)期心梗術(shù)后再狹窄對(duì)比劑腎病……近遠(yuǎn)期預(yù)后,PCI,他汀,,,進(jìn)入二十一世紀(jì)，PCI與他汀同行共創(chuàng)解決臨床問題,近遠(yuǎn)期預(yù)后,術(shù)

4、后再狹窄,,圍術(shù)期MI,對(duì)比劑腎病,PCI與他汀強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，對(duì)改善PCI近遠(yuǎn)期預(yù)后獲益巨大,PCI術(shù)前緊急負(fù)荷量他汀治療顯著降低圍術(shù)期心梗,PCI術(shù)前長(zhǎng)期他汀治療也可預(yù)防圍術(shù)期心肌損傷,他汀改善PCI患者近遠(yuǎn)期預(yù)后,他汀對(duì)預(yù)防術(shù)后再狹窄有一定作用,他汀可降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生,,1. 積極管理圍術(shù)期心梗和心肌損傷,臨床中，如何更加有效管理PCI近遠(yuǎn)期預(yù)后？,心肌壞死發(fā)生率 (%),,,CK-MB>5×ULN,CK-MB&

5、gt;1×ULN,Eur. Heart J 2002;23:869,JACC 2003;42:1406,JACC 1991;17:621,5.3%,24%,6%,19%,15%,ULN：正常上限,PCI圍術(shù)期心肌壞死發(fā)生率高,PCI圍術(shù)期心肌壞死(CK-MB升高)，與術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān),JACC 2003;42:1406,薈萃分析：7項(xiàng)評(píng)估CK-MB水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究，共包括23,230名接受PCI手術(shù)的患者,

6、,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,0.2,0.4,0.6,0.8,,,,,,CK-MB 1-3 ULN vs. 正常,CK-MB 3-5 ULN vs. 正常,CK-MB 3-5 ULN vs. 正常,1.5 (1.2-1.8),P<0.001,RR (95% CI),1.8 (1.4-2.4),P<0.001,3.1 (2.3-4.2),P<0.001,ULN：正常上限,既往大量研究證實(shí)，PCI術(shù)前他汀預(yù)治療

7、顯著減少圍術(shù)期心梗和心肌損傷,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,,72%P=0.025,圍術(shù)期心梗,,74%P=0.001,圍術(shù)期心梗+心肌損傷,,46%P=0.025,圍術(shù)期心梗+心肌損傷,,49%P=0.012,圍術(shù)期心梗,,40%P=0.014,圍術(shù)期心梗,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-

8、678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 1822–1828. Briguori C, et a

9、l. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009,中國(guó)NSTE-ACS患者中的研究再次證實(shí)：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀顯著改善近期預(yù)后,Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,入選81名NSTE-ACS患者，于術(shù)前12小時(shí)/術(shù)前2小時(shí)隨機(jī)給予阿托伐他

10、汀80mg/40mg(n=41)或安慰劑(n=40)治療主要終點(diǎn)：術(shù)后30天的主要不良心臟事件（心源性死亡、MI、目標(biāo)血管重建）,阿托伐他汀,安慰劑,P=0.0161,腎功能不全患者術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療同樣顯著降低圍術(shù)期心梗,Toso A, et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2010 11, DOI:10.2459/JCM.0b013e328341024f,P<0.05,入選

11、161名擇期PCI患者，術(shù)前48小時(shí)給予阿托伐他汀80mg/天或安慰劑治療于術(shù)前、術(shù)后12小時(shí)和24小時(shí)測(cè)定CK-MB圍術(shù)期心梗定義為：CK-MB>3XULN,2010最新薈萃分析：再次評(píng)估PCI術(shù)前他汀治療對(duì)圍術(shù)期心梗影響,,文獻(xiàn)檢索：在Medline、Cochrane和Clinicaltrials.gov網(wǎng)站檢索2010年2月以前發(fā)表的所有評(píng)估侵入性手術(shù)前他汀治療的隨機(jī)、對(duì)照研究研究人群：PCI、CABG和非心臟手術(shù)患

12、者 隨機(jī)方案：術(shù)前他汀治療 vs. 對(duì)照組 對(duì)照包括安慰劑、常規(guī)治療和低劑量他汀治療 主要終點(diǎn)：術(shù)后非致死性心梗 定義為PCI術(shù)后CK-MB>2-3 ULN或術(shù)后Q波MI,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,2010薈萃分析：術(shù)前他汀治療顯著降低術(shù)后非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.1,1,10,,支持他汀組,支持對(duì)照組,0.57 (0.46, 0.70),0.47 (0.28, 0.78),0.38 (0.11, 1.33),0.51 (0.23, 1.11),0.46 (0.20, 1.06),0.65 (0.24, 1.79),0.08 (0.00, 1.47),0.98 (0.20, 4.74),2.00 (0.19, 21.49),0.50 (0.05,

14、5.43),0.32 (0.01, 7.82),0.59 (0.47, 0.74),0.83 (0.54, 1.30),0.29 (0.10, 0.84),0.33 (0.06, 1.49),0.50 (0.10, 2.44),0.30 (0.10, 0.90),0.41 (0.17, 0.97),0.20 (0.02, 1.71),0.00 (0.40, 0.91),0.83 (0.38, 1.84),0.51 (0.27, 0.97

15、),10.09,6.67,24.48,0.92,5.69,3.59,1.66,1.88,3.69,21.60,80.27,0.41,0.74,1.68,0.74,0.51,4.09,6.20,6.84,2.60,15.64,100.00,PCI,Yun et al,Veselka et al,NAPLES II,Jia et al,ARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACS,Kinoshita et al,Bozbas et

16、 al,ARMYDA,Brigori et al,匯總l (β-squared=0.0%, p=0.455),CABG,Ji et al,Mannacio et al,Song et al,Christenson et al,ARMYDA-3,匯總 (β-squared=0.0%, p=0.480),非心臟手術(shù),DECRESE-III,DECRESE-IV,Durazzo et al,匯總 (β-squared=0.0%, p=0.9

17、26),總體 (β-squared=0.0%, p=0.734),注: 權(quán)重來自隨機(jī)效應(yīng)分析,RR (95% CI),權(quán)重,,,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,,43%P<0.0001,術(shù)后心?！?1%NNT 17,術(shù)前他汀治療不僅降低PCI術(shù)后心梗，同時(shí)降低非心臟術(shù)后心梗風(fēng)險(xiǎn),PCI,術(shù)后心?！?3%NNT 24,非心臟手術(shù),Wi

18、nchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,JACC 2010隨刊評(píng)論,Kim A. Eagle JACC 2010 in press online,,鑒于有充分的生物學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)，所有接受PCI的患者術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行他汀治療，除非有禁忌癥。事實(shí)上，是該考慮給經(jīng)典藥物他汀一個(gè)“新適應(yīng)癥”的時(shí)候了！It is time to consider a new i

19、ndication for an old friend,-----Kim A. Eagle(密歇根大學(xué)Health System心臟中心主任),圍術(shù)期心梗機(jī)制,心外膜側(cè)枝閉塞,血流減少,微血管功能障礙,心肌損傷,心臟標(biāo)記物釋放,血管收縮,血栓,斑塊碎片,微栓子,血管活性肽,栓塞,原發(fā)性斑塊破裂,醫(yī)源性斑塊破裂,血小板活化,中性粒細(xì)胞活化,PCI所致的斑塊破裂是圍術(shù)期心梗的重要原因之一,Atherosclerosis 213 (2010

20、) 505–511,PCI致斑塊破裂,脂質(zhì)核心成份入血,誘發(fā)大量血栓形成,微循環(huán)功能障礙,無復(fù)流現(xiàn)象,心肌損傷,,,,,,眾所周知他汀可通過多效性作用穩(wěn)定斑塊,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善內(nèi)皮功能,穩(wěn)定斑塊,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,研究顯示，術(shù)前他汀治療，顯著降低斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn),發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，n= 458，其中術(shù)前接受他汀治療者n=6

21、8，未接受他汀治療者n=390，所有患者均于術(shù)前行IVUS檢查以評(píng)估斑塊破裂率。,Atherosclerosis 213 (2010) 505–511,他汀組（n=68),斑塊破裂發(fā)生率（%）,非他汀組（n=390),,,術(shù)前他汀治療降低斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于LDL-C水平的降低,Atherosclerosis 213 (2010) 505–511,韓國(guó)STATIN-STEMI 研究：圍術(shù)期負(fù)荷量阿托伐他汀治療顯著改善冠脈微血管心肌

22、灌注,校正TIMI幀數(shù)(CTFC),P=0.01,90分鐘心肌呈色分級(jí),P=0.02,,,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,Kim. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:332-339,179名12小時(shí)內(nèi)就診的STEMI患者，既往3個(gè)月內(nèi)未接受他汀治療。急診給予阿托伐他汀80mg或10mg治療，PCI術(shù)后兩組均給予阿托伐他汀10mg。于術(shù)前術(shù)后進(jìn)行冠脈造影測(cè)定CTFC和90分鐘心肌呈色分級(jí)

23、。,他汀預(yù)治療能快速改善心肌再灌注無復(fù)流現(xiàn)象,%,成功完成PCI的AMI患者n= 293 ，其中術(shù)前接受他汀治療者n=33，未接受他汀治療者n=260，于術(shù)后15分鐘使用冠脈心肌造影超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌灌注情況。,,European Heart Journal (2006) 27, 534–539,術(shù)前他汀治療穩(wěn)定斑塊、改善冠脈微循環(huán)、減少再灌注心肌無復(fù)流是他汀預(yù)防圍術(shù)期心梗的機(jī)制之一。,Atherosclerosis 213 (201

24、0) 505–511,PCI致斑塊破裂,脂質(zhì)核心成份入血,誘發(fā)大量血栓形成,冠脈微循環(huán)功能障礙,無復(fù)流現(xiàn)象,心肌損傷,,,,,,,,,臨床中，如何更加有效管理PCI近遠(yuǎn)期預(yù)后？,2. 重視長(zhǎng)期他汀依從性,PROVE IT-PCI亞組：PCI術(shù)后阿托伐他汀80mg/日治療2年顯著降低CV風(fēng)險(xiǎn),J Am Coll Cardiol 2009;54:2290–5,PROVE IT研究中2,868名接受PCI的ACS患者，隨訪2年主要終點(diǎn)

25、：全因死亡、心梗、因不穩(wěn)定心絞痛住院、30天后血運(yùn)重建、卒中,普伐他汀40mg/d,阿托伐他汀80mg/d,,,,,,,,,,,5%,10%,15%,20%,30%,主要終點(diǎn)事件百分比,0%,0,120,,,,,,,240,360,720,480,時(shí)間(天）,600,25%,,22%P<0.001,TNT-PCI亞組：PCI術(shù)后阿托伐他汀80mg/日治療5年顯著降低主要CV事件風(fēng)險(xiǎn),Am J Cardiol 2008;102:1

26、312–1317,TNT研究中5407名接受PCI治療者，平均隨訪4.9年主要終點(diǎn)：主要心血管事件包括冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中,,21%P=0.008,,,PCI術(shù)后主要CV事件率（%）,2011最新尸檢研究：探索PCI術(shù)后晚期血栓事件的可能機(jī)制,支架植入部位內(nèi)皮愈合不全造成內(nèi)皮功能障礙是PCI術(shù)后晚期血栓事件的主要原因。支架部位內(nèi)膜動(dòng)粥病變的發(fā)生情況既往無報(bào)道。對(duì)299例接受PCI治

27、療后>30天死亡病例進(jìn)行尸檢，評(píng)估其損傷部位的內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化形成情況。內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化定義為內(nèi)膜內(nèi)富含脂質(zhì)的泡沫巨噬細(xì)胞群，有或無壞死核心形成,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,支架部位內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化形成可能與PCI術(shù)后晚期血栓事件有關(guān),J. Am. Coll. Cardiol. publis

28、hed online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,女性 65歲死于腦外傷,男性 59歲死于支架血栓,男性 47歲,PCI術(shù)后支架部位發(fā)生內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化的時(shí)間,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,PCI術(shù)后時(shí)間（天）,1年半,6年,支架植入

29、后2年應(yīng)警惕支架植入部位的內(nèi)膜動(dòng)粥病變,“……自然發(fā)生的動(dòng)粥病變大部分在60歲時(shí)還未發(fā)病。而介入治療使這一過程加速至2-3年?！薄啊瓌?dòng)粥病變?cè)谥Ъ苤踩牒?年內(nèi)就可發(fā)生，研究者應(yīng)監(jiān)測(cè)所有動(dòng)粥變化情況。,Dr Renu Virmani (馬里蘭州蓋瑟斯堡CVPath研究所，研究者之一）,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.20

30、11.01.011,除罪犯斑塊外，非罪犯斑塊的不穩(wěn)定和破裂也是導(dǎo)致事件再發(fā)的罪魁禍?zhǔn)?N Engl J Med 2011;364:226-35.,PROSPECT研究：入選697名ACS-PCI術(shù)后患者，隨訪3.4年，觀察術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率（包括心源性死亡、心臟驟停、MI、UA或進(jìn)展性心絞痛再住院）。使用冠脈造影和IVUS尋找引起事件再發(fā)的斑塊。,術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率（%）,時(shí)間（年）,所有事件,原罪犯斑塊所致事件,非罪犯

31、斑塊所致事件,無法確定的事件,原罪犯斑塊和非罪犯斑塊所致事件各占半數(shù),,從機(jī)制到證據(jù)：PCI術(shù)后患者2年內(nèi)再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療,……現(xiàn)有證據(jù)（PROVE IT、A to Z）表明，大部分ACS患者發(fā)病后前2年應(yīng)考慮使用高強(qiáng)度他汀治療。,Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377－380,,意大利臨床實(shí)踐研究：門診將ACS患者的強(qiáng)化他汀治療減量或換藥，顯著增加CV風(fēng)險(xiǎn),Internationa

32、l Journal of Cardiology 2010 online,ACS患者 (N=1,321)，出院時(shí)給予強(qiáng)化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪12個(gè)月,,42.2%患者大劑量阿托伐他汀治療在門診被減量或換藥這些患者心血管嚴(yán)重不良事件*風(fēng)險(xiǎn)顯著增加170% (p=0.004),*心血管嚴(yán)重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI和非致死性致殘性卒中,BRIG(中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程)：中國(guó)ACS患者出院后他汀治療率迅

33、速降低,安貞醫(yī)院趙冬,重視長(zhǎng)期他汀依從性臨床應(yīng)如何改進(jìn)？,PCI術(shù)后患者應(yīng)堅(jiān)持高強(qiáng)度他汀治療，至少2年內(nèi)不停藥、不減量、不換藥。,……如果不使用最大劑量的他汀，阿托伐他汀40mg/天，通?？梢钥紤]作為高強(qiáng)度劑量。,Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377－380,總結(jié)：臨床中如何有效管理PCI近遠(yuǎn)期預(yù)后？,他汀序貫治療策略,PCI他汀序貫治療策略：強(qiáng)調(diào)他汀治療要早、嚴(yán)、長(zhǎng),入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?/p>

34、汀80mg/d）,術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前2個(gè)月嚴(yán)格使用阿托伐他汀40mg/d）,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES INAPLES II,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,門診長(zhǎng)期隨訪阿托伐他汀20-40mg/d長(zhǎng)期使用至少2年,PROVE-ITIDEAL-ACS,早,嚴(yán),長(zhǎng),,,,2011，PCI與他