消化系統(tǒng)食管與胃腸道

1、第六章 消化系統(tǒng)與腹膜腔,第一節(jié) 食管與胃腸道,1,貴醫(yī)附院影像科 杜霞,一、檢查技術(shù)——P161,X線平片站立位，仰臥位，側(cè)臥位鋇劑造影檢查上消化道鋇餐，小腸鋇餐，結(jié)腸鋇灌腸。氣鋇雙重CT檢查常規(guī)CT檢查，CT小腸造影檢查，CT仿真結(jié)腸內(nèi)鏡MRI檢查常規(guī)上腹部MRI，小腸造影MRI，盆腔MRI超聲檢查,2,X線平片,胃膈下游離氣體（立位片）——胃十二指腸穿孔小腸擴(kuò)張腸袢+液氣平（立位片）——小腸梗阻結(jié)腸擴(kuò)張腸

2、袢——結(jié)腸梗阻,3,造影檢查,食管稠鋇胃空腹，氣鋇雙重造影產(chǎn)氣粉+少量稀鋇小腸空腹，口服鋇劑造影，灌腸雙重對(duì)比造影結(jié)腸結(jié)腸清潔，肛門(mén)灌腸+氣鋇涂抹70-80%（W/V）硫酸鋇混懸液300ml+適量空氣,4,,5,,CT檢查,食管管壁增厚，腔內(nèi)外腫瘤生長(zhǎng)，縱隔淋巴結(jié)胃空腹，口服對(duì)比劑小腸腸壁增厚、腸腔內(nèi)外腫塊、腸管狹窄或梗阻、轉(zhuǎn)移結(jié)腸清潔+充氣低張仿真內(nèi)鏡,6,MRI檢查,胃空腹+口服造影劑小腸空腹

3、+小腸充分?jǐn)U張結(jié)腸清潔+對(duì)比劑充盈仿真內(nèi)鏡,7,二、正常影像表現(xiàn)——P162,正常解剖與X線表現(xiàn),8,,,食 管(Esophagus)——P162,正常解剖與X線表現(xiàn),9,,,正常解剖和圖像,食管解剖：后縱隔內(nèi)胸椎及胸主動(dòng)脈前方， 起于C6水平，穿T10水平的食道裂孔，止于T11水平，與賁門(mén)相連。生理性高壓區(qū)：上、下括約肌正常壓跡：主動(dòng)脈弓、左主支氣管、左心房壓跡 粘膜皺襞：數(shù)條纖細(xì)而平行的條紋狀透亮影（2-3mm）

4、順食管長(zhǎng)軸縱向走行,10,正常解剖和圖像,食管正常圖像（不用掌握）：三段：頸段、胸段（上、中、下）、腹段。三狹：食道入口、左主支氣管跨過(guò)處、膈食管裂孔處。運(yùn)動(dòng)：原發(fā)蠕動(dòng)、繼發(fā)蠕動(dòng)；第三收縮波,11,,12,13,14,15,16,,,,,,,胃(Stomach)與十二指腸(Duodenum) ——P162,正常解剖與Ⅹ線表現(xiàn),17,,胃正常解剖與生理（不用掌握）,胃的生理,胃的解剖,儲(chǔ)存消化轉(zhuǎn)運(yùn),位于左上腹，上接食道，下續(xù)十二

5、指腸。容量約1500ml,18,19,胃正常Ｘ線表現(xiàn),輪廓：胃小彎和胃竇大彎側(cè)光滑整齊胃底及胃體大彎輪廓常呈鋸齒狀蠕動(dòng)：由胃體上部開(kāi)始，同時(shí)可見(jiàn)多個(gè)蠕動(dòng)波，胃竇可無(wú)蠕動(dòng)波而呈整體向心性收縮運(yùn)動(dòng)排空:一般為2~4小時(shí) 形態(tài)： 牛角形、鉤形、長(zhǎng)形、瀑布形,20,21,,22,牛角形胃,鉤形胃,,23,長(zhǎng)形胃,胃下垂,,24,瀑布型胃,,25,胃底粘膜,胃竇粘膜,,26,,十二指腸正常解剖和生理（不用掌握）

6、,消化吸收內(nèi)分泌,十二指腸的生理,十二指腸的解剖,上連幽門(mén)，下連空腸球部呈錐形，兩緣對(duì)稱(chēng)，尖部指向右上后方，底部平整，幽門(mén)開(kāi)口于底部中央降段中部?jī)?nèi)緣為十二指腸大乳頭及胰管開(kāi)口處,27,,十二指腸正常影像表現(xiàn),全程呈C形，分球部、降部、水平部和升部 正常球部呈正幾何體形狀，輪廓光滑整齊 球部粘膜皺襞為彼此平行的條紋狀透亮影，降部及以下呈羽毛狀，與空腸相同十二指腸乳頭：降部中段內(nèi)緣偶爾見(jiàn)圓形或橢圓形透明區(qū)，直徑不超過(guò)1.

7、5cm,28,29,,,30,,31,32,,33,小腸(Small intestine)—P163,正常解剖與Ⅹ線表現(xiàn),34,,34,正常解剖和生理（不用掌握）,小腸的生理,小腸的解剖,消化吸收運(yùn)動(dòng),位置、形態(tài)。腸壁、粘膜。,35,35,36,36,正常Ｘ線造影表現(xiàn),空回腸無(wú)明確分界空腸位于左上中腹，環(huán)狀粘膜，蠕動(dòng)活躍，常顯示為羽毛狀，鋇劑少時(shí)為雪花狀。 回腸皺襞少而淺，蠕動(dòng)不活躍，輪廓光滑，常表現(xiàn)為管狀。小腸的蠕動(dòng)是推進(jìn)

8、性運(yùn)動(dòng)，２~６小時(shí)鋇劑前端可達(dá)盲腸，7～9小時(shí)排空氣鋇雙重造影：充分?jǐn)U張時(shí)，空腸寬4（充氣4.5）cm，回腸寬3.5 （充氣4） cm腸壁厚：擴(kuò)張時(shí)＜3mm,37,37,38,38,39,39,40,40,41,41,42,42,43,43,結(jié) 腸(Colon) ——P164,正常解剖與Ⅹ線表現(xiàn),44,44,正常解剖與生理（不用掌握）,生理,解剖,吸收分泌運(yùn)動(dòng),位置：橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的位置及變化較大，升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸

9、位置較固定結(jié)腸袋：辨識(shí)大腸的特征由右向左逐漸變淺變少大腸的蠕動(dòng)為總體蠕動(dòng)，24~48小時(shí)排空,45,45,46,46,正常影像表現(xiàn),大腸繞行于腹腔四周。結(jié)腸袋：結(jié)腸由半月皺襞形成不完全的間隔，充鋇時(shí)呈袋狀。右半結(jié)腸顯示多于左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸幾近消失。直腸沒(méi)有結(jié)腸袋。結(jié)腸的粘膜皺襞為縱、橫、斜三種方向交錯(cuò)走行，但收縮時(shí)均表現(xiàn)為縱行腸壁厚：1-3mm,47,正常結(jié)腸充盈相 排鋇后顯示結(jié)腸正常粘膜相,48,49,

10、50,50,51,51,,,,52,52,53,53,三、基本病變表現(xiàn),X線造影檢查——P164,54,基本病變?cè)煊氨憩F(xiàn),內(nèi)腔的改變：狹窄、擴(kuò)張輪廓的改變：充盈缺損：鋇劑涂布的輪廓局限性內(nèi)凹的影像。龕影：鋇劑涂布的輪廓有局限性外突的影像。憩室：全層管壁局限向腔外膨出的囊袋狀影。,55,,,胃的龕影 (軸位）,,,,,基本病變?cè)煊氨憩F(xiàn),粘膜與皺襞的改變：破壞、增寬迂曲功能性改變：張力、蠕動(dòng)、運(yùn)動(dòng)力、分泌功能,62,

11、CT、MRI檢查,腔壁局限性增厚和腫塊腔壁密度或信號(hào)異常系膜血管的改變和淋巴結(jié)異常,63,四、疾病診斷,食道及胃腸道疾病診斷——P165,64,（一）食管癌——P165,好發(fā)于40-70歲，男性進(jìn)行性吞咽困難，胸段食管的中下段好發(fā)分型：增生型，潰瘍型，浸潤(rùn)型,65,影像表現(xiàn),粘膜皺襞消失、中斷、破壞 病變處管腔狹窄，輪廓不規(guī)則，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失，其上方食管擴(kuò)張腔內(nèi)充盈缺損，形狀不規(guī)則不規(guī)則的龕影，見(jiàn)于潰瘍型，

12、龕周有不規(guī)則充盈缺損,66,67,食管中段局限性狹窄，粘膜破壞，管壁僵硬不規(guī)則,68,潰瘍型顯示充盈缺損和龕影,69,CT可見(jiàn)管壁及周?chē)M織情況,（二）食道靜脈曲張——P166,病因：門(mén)靜脈高壓，常見(jiàn)于肝硬化臨床：嘔血、黑便，甚至失血性休克病理：大量血液經(jīng)胃冠狀靜脈和胃短靜脈，進(jìn)入食管粘膜下靜脈和食管周?chē)o脈叢，由奇靜脈而入上腔靜脈。最常見(jiàn)于食道下段膈裂孔上區(qū),70,影像表現(xiàn),食管下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀

13、充盈缺損管壁邊緣呈鋸齒狀。隨病情發(fā)展，上述征象逐漸向上發(fā)展食管壁柔軟，伸縮自如，可與食管癌區(qū)別分度：輕-中-重,71,72,食道下段靜脈曲張,73,CT可見(jiàn)相應(yīng)血管改變及肝硬化表現(xiàn),74,思考圖像,（三）胃、十二指腸潰瘍——P167,臨床：好發(fā)于胃及十二指腸，后者發(fā)病率是前者的五倍，常見(jiàn)于20-50歲上腹部反復(fù)、周期、節(jié)律性疼痛病理：潰瘍從粘膜開(kāi)始，侵及粘膜下層，可深達(dá)肌層/漿膜層，穿破時(shí)引起消化道穿孔。潰瘍口部周?chē)?/p>

14、炎變、水腫。愈合過(guò)程中，有不同程度纖維組織增生、瘢痕形成,75,胃潰瘍直接征象之一：龕影,1.直接征象：龕影：多見(jiàn)于胃小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀，突出于胃腔外，邊緣光滑整齊，密度均勻，底部平整或稍不平。口部常有一圈粘膜水腫帶，依其范圍不同而表現(xiàn)不一樣,76,胃潰瘍直接征象之二：粘膜水腫,粘膜線：龕影口部1-2mm寬的光滑整齊的透明線項(xiàng)圈征：透明帶寬0.5-1cm，形如一個(gè)項(xiàng)圈狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個(gè)狹長(zhǎng)的頸

15、粘膜糾集是良性潰瘍的又一特征。表現(xiàn)為粘膜皺襞向龕影均勻性糾集，正位觀時(shí)如車(chē)輻狀向龕口部集中，直達(dá)口部邊緣并逐漸變窄,77,78,胃潰瘍病理標(biāo)本示粘膜糾集,79,,,龕影及粘膜水腫,80,胃潰瘍直接征象： 龕影切線位表現(xiàn),粘膜線,良性潰瘍的特征表現(xiàn)之一：粘膜線,81,良性潰瘍的特征表現(xiàn)之二：項(xiàng)圈征,82,,龕影呈乳頭狀突向胃腔外,,龕影狹頸征,良性潰瘍的特征表現(xiàn)之三：狹頸征,83,良性潰瘍的特征：龕影正位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，如車(chē)輻狀

16、向龕影口部集中且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄,84,良性潰瘍的特征：龕影側(cè)位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，向龕影口部集中且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄,,2.間接征象功能性改變：痙攣—表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（切跡）分泌增加—鋇劑不易附著于胃壁胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢瘢痕性改變：胃的變形和狹窄，如“葫蘆胃”、“蝸牛胃”,胃潰瘍間接征象,85,十二指腸潰瘍,大部分發(fā)生在球部1.直接征象：龕影和球部恒久的變形龕影小，邊緣光滑

17、、整齊軸位像上周?chē)Ｓ幸蝗ν该鲙?，或放射狀粘膜糾集球部變形由瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣造成（山字形、三葉草形、葫蘆形、不規(guī)則形等）2.間接征象：激惹征（鋇劑通過(guò)球部時(shí)，不易停留而迅速排出）幽門(mén)痙攣、開(kāi)放延遲胃內(nèi)分泌增多，張力和蠕動(dòng)改變球部有固定壓痛,86,十二指腸球部潰瘍示意圖 （變形和龕影）,正常球部,87,龕影,龕周水腫透亮帶,88,,,龕周增粗的粘膜向龕影糾集,,,,,,,,龕影及球部變形,

18、89,（四）胃 癌——P168,好發(fā)于40-60歲，胃竇、小彎、賁門(mén)區(qū)常見(jiàn)上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部觸及腫塊分型：蕈傘型 腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面凹凸不平浸潤(rùn)型 沿胃壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵犯胃壁各層使其僵硬潰瘍型 深達(dá)肌層，形成大而淺的惡性潰瘍,90,X線表現(xiàn),進(jìn)展期胃癌不規(guī)則充盈缺損（蕈傘型）胃腔狹窄、胃壁僵硬→皮革胃龕影（潰瘍型）惡性龕影：位于胃輪廓內(nèi)，形狀不規(guī)則，多呈半月型，外緣平直，內(nèi)緣不整齊而有多個(gè)尖角；周?chē)?/p>

19、圍繞著寬窄不等的透明帶，稱(chēng)環(huán)堤，其于尖角之間時(shí)形成指壓跡狀充盈缺損，統(tǒng)稱(chēng)為半月綜合征粘膜皺襞破壞、消失或中斷，形態(tài)固定病變區(qū)蠕動(dòng)消失早期胃癌局限于粘膜或粘膜下，雙重造影部分提示,91,胃底部充盈缺損,胃體大彎側(cè)癌,92,皮革胃：浸潤(rùn)型癌侵及全胃，造成胃腔變小，胃壁僵硬，形態(tài)固定不變,93,潰瘍型胃癌病理標(biāo)本：示潰瘍、環(huán)堤及粘膜破壞、消失,龕影,環(huán)堤,94,潰瘍型胃癌：胃體部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)龕影。下圖為氣鋇雙重造影，龕影周?chē)衬?/p>

20、皺襞破壞、消失，局部胃壁僵硬（形態(tài)固定不變）,95,潰瘍型胃癌： 胃竇部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)巨大龕影,96,97,半月綜合征：潰瘍型胃癌 示胃小彎側(cè)腔內(nèi)不規(guī)則半月形龕影，外緣平直、內(nèi)緣不整齊并有多個(gè)尖角樣，其周?chē)?jiàn)不規(guī)則透亮環(huán)堤，環(huán)堤表面有指壓痕，其間可見(jiàn)裂隙征。,,,,胃竇部巨大惡性龕影,,環(huán)堤,,,尖角征,,,指壓跡征,半月綜合征,98,99,,100,僵硬、蠕動(dòng)消失,柔軟、有蠕動(dòng)波,附近胃壁,（五）腸癌——P169,

21、小腸腺癌 好發(fā)于十二指腸及空腸表現(xiàn)為出血、梗阻、黃疸、腹部腫塊結(jié)直腸癌好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸腹部腫塊、便血、腹瀉、大便變形病理分型：增生型、浸潤(rùn)型、潰瘍型,,101,影像表現(xiàn),小腸腺癌：腸管局限性環(huán)形狹窄；黏膜破壞；不規(guī)則形的充盈缺損及龕影形成；狹窄段腸管僵硬，鋇劑通過(guò)受阻；近端腸腔有不同程度擴(kuò)張。結(jié)腸癌：腸腔內(nèi)充盈缺損，輪廓不規(guī)則腸管狹窄，粘膜皺襞破壞龕影，較大，形狀多不規(guī)則，邊緣不整齊，周?chē)谐溆睋p和狹窄

22、腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失,102,103,104,105,106,乙狀結(jié)腸、直腸交界處狹窄,回盲部不規(guī)則狹窄,,,,回腸,盲腸,,,107,直腸癌顯示不規(guī)則形狀充盈缺損,,108,109,,（六）胃腸道間質(zhì)瘤——P170,臨床與病理：間葉組織來(lái)源；好發(fā)中老年人；胃和小腸多發(fā)；起源于胃腸壁粘膜下；可向腔內(nèi)或腔內(nèi)、外同時(shí)生長(zhǎng)；邊界清楚，粘膜破壞不明顯,110,影像表現(xiàn),X線表現(xiàn)：一側(cè)腸壁上的局限性充盈缺損；邊緣光滑；與正常胃腸壁分界清

23、；表面的黏膜皺襞被展平。血供豐富并染色明顯CT、MRI表現(xiàn)：胃腸壁起源，實(shí)性腫塊，直徑＜5CM，邊界清楚，密度趨向均勻，中度或明顯強(qiáng)化；較大腫塊可壞死、囊變,111,112,113,（七）胃腸道淋巴瘤——P170,臨床與病理：分：原發(fā)性、繼發(fā)性起源于胃腸道粘膜下層的淋巴組織好發(fā)于胃、小腸回盲部，以管壁增厚、僵硬為主，腸梗阻輕，常伴有腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為腹痛、腫塊、消瘦,114,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)：粘膜

24、皺襞改變；彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損；龕影；胃腸壁柔軟，內(nèi)腔狹窄不明顯CT和MRI表現(xiàn)：胃腸壁增厚明顯，范圍廣，管壁柔軟腸管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張胃腸壁腫塊密度均勻并輕中度強(qiáng)化廣泛胃周或系膜淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大三明治征→包繞血管,115,116,小腸全層腸壁受侵犯，多發(fā)不規(guī)則充盈缺損影，腸腔明顯不規(guī)則狹窄,117,鑒別診斷,胃腸道淋巴瘤不規(guī)則環(huán)形增厚→動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張腫塊型→三明治征其他部位淋巴結(jié)增大胃腸癌胃壁廣泛受累→皮革

25、胃腸癌→腫塊及腸梗阻胃腸道間質(zhì)瘤較小→邊清，密度均，強(qiáng)化明顯較大→密度不均，強(qiáng)化比淋巴瘤明顯,118,（八）克羅恩病——P171,臨床與病理：節(jié)段性腸炎，多見(jiàn)于年輕人肉芽腫性非特異性炎癥，緩解與復(fù)發(fā)交替發(fā)生多見(jiàn)回腸遠(yuǎn)端，節(jié)段性分布裂隙狀潰瘍，縱橫交錯(cuò)狀；炎癥及纖維化主要為腹痛、腹瀉、腸梗阻癥狀,119,影像學(xué)表現(xiàn),X線：分泌液增多；裂隙狀潰瘍形成線樣龕影；卵石征；非對(duì)稱(chēng)性狹窄；階段、跳躍性分布；竇道和瘺管由于黏膜下

26、層水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)形成的小島突起，加上潰瘍愈合后纖維化和瘢痕的收縮，使黏膜表面似卵石狀。 CT、MRI：多階段腸管受累；腸壁增厚；系膜血管增多呈梳狀；并發(fā)癥；系膜血管周?chē)馨徒Y(jié)增大,120,121,鑒別診斷,克羅恩病回腸累及右半結(jié)腸，階段跳躍性，易發(fā)生竇道及腸梗阻腸結(jié)核回盲部，連續(xù)性，痙攣收縮，環(huán)形對(duì)稱(chēng)狹窄小腸淋巴瘤無(wú)狹窄可擴(kuò)張，進(jìn)行性加重，無(wú)反復(fù)發(fā)作病史,122,The End,謝謝 本章節(jié)課程已全部結(jié)束,123,