消化系統(tǒng)疾病的腸道營養(yǎng)

1、腸道營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,荊州市第一人民醫(yī)院,臨床營養(yǎng),臨床營養(yǎng)的概念:根據(jù)疾病的病理生理特點(diǎn)，按不同的疾病制訂符合其特征的營養(yǎng)治療方案和特定的飲食配方，以達(dá)到輔助治療和診斷的目的，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)和恢復(fù)代謝功能，糾正營養(yǎng)缺乏。人體必須的六大營養(yǎng)元素：蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，水（纖維素被認(rèn)為是第7大營養(yǎng)元素）,臨床營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition EN）：系經(jīng)口或?qū)Ч芴峁I養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的

2、方法 營養(yǎng)途徑：經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)（鼻胃管、空腸營養(yǎng)管、空腸造瘺管、經(jīng)皮胃造瘺）腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）：經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì) 營養(yǎng)途徑：經(jīng)周圍靜脈(PVC)、經(jīng)中心靜脈(CVC)、經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,營養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,營養(yǎng)狀態(tài)評分（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）,腸內(nèi)營養(yǎng)的特點(diǎn),為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道

3、激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者：口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后、膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（知覺喪失，腦血管意外以及咽反

4、射喪失而不能吞咽者）胃腸道疾病：胃腸道瘺、炎性腸道疾病、短腸綜合征、消化道憩室疾病不完全腸梗阻和胃排空障礙多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,腫瘤患者輔助放、化療;急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者肝腎功能衰竭

5、先天性氨基酸代謝缺陷病,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者急性重癥胰腺炎急性期急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療年齡< 3 個(gè)月的嬰兒,普通：適用于無消化道疾病、無腹瀉。無發(fā)燒的病人以及產(chǎn)婦和一般恢復(fù)期的病人軟食：適用于輕微發(fā)燒

6、、消化不良、腸道疾病恢復(fù)期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼兒半流質(zhì)：適用于體溫稍高、身體較弱、口腔疾病、剛分娩后的產(chǎn)婦及有消化道疾患的患者流質(zhì)：適用于高熱、急性傳染病、消化道出血、喉部手術(shù)、腹部手術(shù)、痢疾、咀嚼困難，吞咽困難的患者,經(jīng)口營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)治療飲食,高蛋白質(zhì)飲食：蛋白質(zhì)90-120克/日肝病低蛋白質(zhì)飲食：蛋白質(zhì)20-40克/日，限制蛋類及其制品及多量的各種肉類，肉類每餐50克左右。腎病低蛋白質(zhì)飲食：蛋白質(zhì)

7、20-40克/日，主食用麥淀粉，忌食豆制品，肉類每餐50克左右。低鹽飲食：鹽1-4克/日，或醬油5-10毫升。無鹽飲食：鈉小于1克/日，烹調(diào)時(shí)不加鹽或醬油。低鈉飲食：鈉限制在0.5克/日。低脂飲食：脂肪小于40克/日，且烹調(diào)用油20克/日。低膽固醇飲食：膽固醇小于300毫克/日。少渣飲食：飲食中纖維素小于4克/日。高纖維飲食：飲食中纖維素大于20克/日。低嘌呤飲食：嘌呤小于150毫克，肉類每餐小于50克且要汆水棄湯后再烹

8、調(diào)。,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,經(jīng)管營養(yǎng),1.鼻胃腸管,2.手術(shù)胃腸造口,3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口,鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間少于2w~3w的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)

9、重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,經(jīng)管營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,床頭持續(xù)抬高≧30° （C級推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級推薦）速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸20ml-50ml/h，次日80ml- 100ml/h，約12-24h內(nèi)輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級推薦）每4h用20-30ml溫水沖洗管道，

10、中斷輸注或給藥前后20-30ml溫水沖洗管道（A級推薦）,要素膳：含有人體必須的各種營養(yǎng)素，經(jīng)復(fù)水后可形成溶液或較穩(wěn)定的懸浮液。既可給人體提供必須的營養(yǎng)物質(zhì)，又無須消化即可以直接吸收利用氨基酸單體：游離形式存在，直接吸收短肽類：由10個(gè)以內(nèi)氨基酸形成的肽，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)非要素膳：以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，使用方便，耐受性強(qiáng)，適用于胃腸道功能較好的患者整蛋白制劑勻漿飲食組件膳特殊應(yīng)用膳食,

11、腸內(nèi)營養(yǎng)種類,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥 插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺 導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻 管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥胃腸并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘代謝并發(fā)癥：水代謝異常、糖代謝異常、電解質(zhì)和微量元素異常、肝功能異常、維生素缺乏感染性并發(fā)癥 ：主要由于營養(yǎng)液的誤吸引起的吸人性肺炎和營養(yǎng)液污染所致的感染,腸外營養(yǎng),是將機(jī)

12、體所需的營養(yǎng)素按一定比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射液，能供給病人足夠的能量，對胃腸功能障礙或胃腸道需要休息的患者，即使在不進(jìn)食的情況下也能獲得正常營養(yǎng),腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥,腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患者胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙 ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％-80％ ②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天重癥胰腺炎：先輸液搶救休克

13、或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng)禁忌癥,嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能衰竭嚴(yán)重水和電解質(zhì)平衡紊亂肝、腎衰竭,腸外營養(yǎng)途徑,經(jīng)周圍靜脈(PVC)經(jīng)中心靜脈 (CVC)經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,經(jīng)中心靜脈置管,經(jīng)中心靜脈置管,經(jīng)中心靜脈置管,全胃腸外營養(yǎng)推薦量,能量:20-

14、30Kcal/(kg.d) 水:30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/(kg.d) 脂肪1-1.5g/(kg.d)氮量0.1-0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg.d)電解質(zhì): 鈉80-100mmol 鉀60-150mmol 氯80~100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol 磷10-30mmol脂溶性維生素：A 2500IU、D 100IU、

15、E 10mg、K1 10mg水溶性維生素：B1 3mg、B2 3.6mg、B6 4mg、B12 5ug泛酸15mg、煙酰胺40mg、葉酸400ug、C 100mg微量元素：銅0.3mg、碘131ug、鋅3.2mg、硒30-60ug鉬19ug、錳0.2-0.3mg、鉻10-20ug、鐵1.2mg,腸外營養(yǎng)沒有統(tǒng)一配方，必須含有人體所需的全部營養(yǎng)素,配制靜脈營養(yǎng)制劑時(shí)注意事項(xiàng),嚴(yán)格按無菌操作規(guī)則在臨用前新鮮配制配制好的營養(yǎng)

16、液如不能馬上輸注，應(yīng)在4ºC冰箱保存，且不應(yīng)超過48h添加電解質(zhì)、微量元素時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌為配制方便，減少污染，現(xiàn)有容量為3L一次性使用的無菌靜脈營養(yǎng)液袋，將一日所需的全面營養(yǎng)要求均裝人袋中，使用非常方便,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥：①空氣栓塞：插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯?dǎo)管折斷、大血管損傷：操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③敗血癥：導(dǎo)管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔,腸外營養(yǎng)

17、并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥：低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠肝功能損害：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏：胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑血清氨基酸譜不平衡：應(yīng)用特殊氨基酸制劑膽汁淤積、結(jié)石：消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素分泌減少腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺

18、激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,急性胃炎,去除病因：對癥治療，臥床休息，患者如有劇烈腹痛、腹瀉等癥狀時(shí)可暫時(shí)禁食補(bǔ)充水分：因嘔吐腹瀉、失水量較多，可按每小時(shí)1次給約100～150mL的溫開水或低濃度桔汁。也可口服補(bǔ)液鹽溶液(ORS)。若有失水、酸中毒應(yīng)以靜脈注射葡萄糖鹽水及碳酸氫鈉溶液流質(zhì)飲食：患者在急性發(fā)作期，可供給少量清流質(zhì)飲食，如藕粉、米湯、薄面湯、蛋清水、新鮮果汁等半流質(zhì)和軟食：待患者病情好轉(zhuǎn)后，可供給易消化及無刺激性的少渣半流質(zhì)飲

19、食，繼而用軟食少食多餐：每日進(jìn)餐可達(dá)6～7次，每餐宜少于300mL，盡量減輕胃的負(fù)擔(dān),慢性胃炎,消除致病因素徹底治療急性胃炎，戒煙酒，避免對胃黏膜有損害作用的食物及藥物。積極治療口腔、鼻腔、咽喉的慢性炎癥增加蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入量宜供給含蛋白質(zhì)及維生素豐富的食物，如動(dòng)物肝、雞蛋、瘦肉，以及新鮮嫩葉蔬菜合理選擇產(chǎn)酸性食物對胃酸過多的患者，應(yīng)禁食濃肉湯、濃雞湯等產(chǎn)酸性食物，避免胃酸分泌增加。對胃酸分泌不足(如萎縮性胃炎)的患者，可供給濃

20、肉湯、濃魚湯，以及適量的糖醋食物，以刺激胃酸的分泌，幫助消化，增加食欲少量多餐定時(shí)定量飲食有規(guī)律，避免暴飲暴食，進(jìn)食易消化半流質(zhì)飲食或少渣軟飯，每日餐次可達(dá)4～5次,消化性潰瘍,營養(yǎng)全面、合理，供給足夠的能量避免機(jī)械性和化學(xué)性刺激過強(qiáng)的食物定時(shí)定量、少食多餐：每天5～7餐，每餐量不宜多講究烹調(diào)方法：食物必須切碎煮爛，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、涼拌等方法加工食物,消化性潰瘍（并發(fā)癥處理）,大出血：表現(xiàn)為嘔吐、黑便，除嘔血者外，一

21、般不須禁食，可給予冷米湯和冷牛奶等溫涼的流質(zhì)食物，以中和胃酸、抑制胃饑餓性收縮，對止血有利幽門梗阻：當(dāng)食物通過幽門部受阻時(shí)，可發(fā)生惡心、嘔吐、疼痛等癥狀。若完全梗阻時(shí)應(yīng)禁食，不完全梗阻可進(jìn)清流質(zhì)飲食急性穿孔： 是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格禁食,炎性腸道疾?。↖BD）,克羅恩病 1.高能量高蛋白質(zhì)高維生素飲食 2.糾正水和電解質(zhì)失調(diào) 3.少渣低脂飲食潰瘍性結(jié)腸炎 1.高能量高蛋白飲食 2.

22、給予豐富的維生素和礦物質(zhì) 3.補(bǔ)充水分,急性腹瀉,急性水瀉期需禁食，使腸道完全休息清淡流質(zhì)飲食低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲食：待排便次數(shù)減少癥狀緩解后，可供給低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲食，如雞蛋湯、稀飯、爛面條、面包或饅頭，以后可增加肝泥或雞肉泥等。低脂少渣軟飯：病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入恢復(fù)期，可供給低脂少渣軟飯(如面條、粥、饅頭、瘦肉泥等)以減少腸的蠕動(dòng)。暫時(shí)不用蔬菜、水果，在大便次數(shù)及形狀恢復(fù)正常之前，不宜用芹菜、韭菜和豆芽。但可增

23、加新鮮菜汁、果汁，以補(bǔ)充VitB2、C和無機(jī)鹽。,慢性腹瀉,高蛋白高能量低脂少渣 禁忌食物：不易消化的肉類如火腿、香腸、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉；脂肪含量高的食物如肥肉、油酥點(diǎn)心等；粗纖維含量多的食物如粗糧、韭菜、芹菜、榨菜以及生冷瓜果、涼拌菜等。,便秘,痊攣性便秘 1.禁食刺激性食物 2.選擇無粗纖維低渣飲食，先食低渣半流質(zhì)飲食，禁食蔬菜和水果，后改為低渣軟飯。 3.適當(dāng)選用油脂食品：不

24、宜過多，每天可控制在l00g以內(nèi) 4.多飲開水和飲料 5.進(jìn)食瓊脂類制品梗阻性便秘 若為器質(zhì)性病變引起，應(yīng)先治療疾病，去除病因，如直腸癌、結(jié)腸癌等；若為不完全性梗阻，可考慮供給清流質(zhì)飲食。飲食僅限于提供部分能量，并最低限度降低食物殘?jiān)?。能量和營養(yǎng)素的供給方式主要靠胃腸外營養(yǎng)。,,無力性便秘 1.增加高膳食纖維飲食 2.供給B族維生素豐富的食物 3.高脂肪飲食：花生、芝麻、核桃及花生

25、油、芝麻油、豆 油等，每天脂肪總量可達(dá)l00g 4.多食產(chǎn)氣食物、多飲水 5.禁忌煙酒和辛辣的食物,肝硬化,總的原則: “三高一適量”:高能量，高蛋白，高維生素，適量脂肪能量：每天供給量以2500～2800kcal為宜蛋白質(zhì)：病人耐受，保持正氮平衡，不引起肝腦病為宜。對無癥狀代償期的肝硬化、血漿蛋白過低而伴有浮腫和腹水的病人，高蛋白飲食比較重要，每天供給量可達(dá)0.8～1g／kg，以維持體內(nèi)氮平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和

26、修復(fù)。如出現(xiàn)肝昏迷先兆、肝功能衰竭，要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的供給量(25～35g／d)以免血氨升高，加重病情。如發(fā)生肝昏迷，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)供給脂肪：適量，40～50g為宜，可以中鏈脂肪酸(MCT)取代部分膳食中的脂肪，因MCT能改變肝硬化病人肝脂成分，促進(jìn)肝功能恢復(fù),肝硬化,碳水化合物：充足的碳水化合物有利于保肝解毒，糾正由肝功能不良發(fā)生的低血糖，碳水化合物的供給以300～450 g／d為宜維生素與無機(jī)鹽膳食調(diào)配：選用新鮮、不加食品添

27、加劑和農(nóng)藥殘留量少的食物為原料，注意少量多餐，除一天三餐外，可增加兩餐點(diǎn)心，應(yīng)以細(xì)、軟、易消化，少纖維、少刺激性，不產(chǎn)氣的軟食或半流質(zhì)為主,胰腺炎的營養(yǎng)支持,減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，修復(fù)胰腺組織損傷。1.急性期禁食，行胃腸減壓，給予胃腸外營養(yǎng)，病情基本穩(wěn)定后行飲食過渡。（防止腸外過多地供給葡萄糖，防止加重代謝負(fù)擔(dān)）2.緩解期(1)在不停止胃腸外營養(yǎng)的同時(shí)，給予少量無脂無蛋白的清流試餐，150ml。如米湯、稀藕粉、果汁、菜水，試

28、餐2～3天。（時(shí)間一般是兩周以后，不提倡過早使用腸內(nèi)營養(yǎng)）(2)無脂無蛋白全流：稠米湯、稠藕粉、果汁、菜水，試餐2—3天。(3)無脂低蛋白厚流：爛米粥、米糊、稠藕粉、菜泥粥、清湯面片、甩蛋白、蒸雞蛋白羹等。每次100ml清湯龍須面,胰腺炎的營養(yǎng)支持,(4)無脂低蛋白半流食。(5)低脂低蛋白軟食。(6)低脂軟食。3.以上膳食忌用食物肉湯類、動(dòng)物脂肪、畜肉、刺激性調(diào)味品和煎炸食物。4. 少量多餐；烹調(diào)方法要清淡少油、易消化、無刺