術(shù)前抗膽堿藥物與麻醉誘導(dǎo)插管

1、抗膽堿藥物-阿托品,阿托品藥理作用 為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣(包括解除血管痙攣，改善微血管循環(huán))；抑制腺體分泌；解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼壓升高；興奮呼吸中樞。,抗膽堿藥物-阿托品,阿托品藥代動力 本品易從胃腸道及其他粘膜吸收，也可從眼或少量從皮膚吸收。口服1h后即達(dá)峰效應(yīng)，t1/2為3.7～4.3h。血漿蛋白結(jié)合率為14％～22％，分布容積為1.7L／kg，可迅速分布于全

2、身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤。一次劑量的一半經(jīng)肝代謝，其余半數(shù)以原形經(jīng)腎排出。在包括乳汁在內(nèi)的各種分泌物中都有微量出現(xiàn)。,抗膽堿藥物-阿托品,在臨床上的用途主要是：感染中毒性休克：治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：緩解內(nèi)臟絞痛：麻醉前給藥：可減少麻醉過程中呼吸道分泌物，預(yù)防術(shù)后引起肺炎，并可消除嗎啡對呼吸的抑制。,抗膽堿藥物-阿托品,注意事項(xiàng)常有口干、眩暈，嚴(yán)重時瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫語、驚厥。青光眼及前列腺肥

3、大病人禁用。一般情況下，口服極量，1次1mg，1日3mg；皮下或靜脈注射極量，1次2mg。用于有機(jī)磷中毒及阿-斯綜合征時，可根據(jù)病情決定用量。,抗膽堿藥物-東莨菪堿,藥理作用 本品為一種外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥，阻斷M膽堿受體，本品的外周作用較阿托品強(qiáng)而維持時間短，對呼吸中樞有興奮作用，能抑制腺體分泌，解除毛細(xì)血管痙攣，改善微循環(huán)，擴(kuò)張支氣管，解除平滑肌痙攣；對大腦皮質(zhì)有鎮(zhèn)靜，安眠及呼吸中樞有興奮作用。,抗膽堿藥物-東莨菪堿,藥物相互

4、作用 不能與抗抑郁、治療精神病和帕金森氏病的藥物合用。禁忌 對本品有過敏史者忌用。青光眼者禁用。嚴(yán)重心臟病，器質(zhì)性幽門狹窄或麻痹性腸梗阻者禁用。用法用量皮下或肌內(nèi)注射，一次0.3～0.5mg，極量一次0.5mg，一日1.5mg，,抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚,藥理作用： 系新型選擇性膽堿藥，能與M、N受體膽堿受體結(jié)合，抑制節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的平滑肌與腺體生理功能，對抗乙酰膽堿和其他擬膽堿藥物的毒蕈堿樣和煙堿樣作用，能通

5、過血腦屏障，故同時具有較強(qiáng)、較全面的中樞和外周抗膽堿作用。 對M受體具有明顯選擇性，即主要選擇作用于M1、M3受體，而對M 2 受體的作用較弱或不明顯，不阻斷突觸前膜對M 2 受體調(diào)控神經(jīng)末梢釋放Ach的功能，穩(wěn)定心率。,抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚,藥代動力學(xué) 健康成人肌肉注射1mg鹽酸戊乙奎醚后，2分鐘可在血中檢測出鹽酸戊乙奎醚，約0.56小時血藥濃度達(dá)峰值，峰濃度約為13.20μg/L，消除半衰期約為10.35小時。動物實(shí)

6、驗(yàn)表明本品分布到全身各組織，以頜下腺、肺、脾、腸較多。本品主要由尿和糞便排泄，24小時總排泄為給藥量的94.17%。,抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚,適應(yīng)癥本品為選擇性抗膽堿藥。用于麻醉前給藥以抑制唾液腺和氣道腺體分泌。用于有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。,抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚,不良反應(yīng) 治療劑量時常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般

7、不須特殊處理，停藥后可自行緩解。 禁忌癥 青光眼患者禁用。,抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚,注意事項(xiàng) 1、本品對心臟（M 2 受體）無明顯作用，故對心率無明顯影響； 2、當(dāng)用本品治療有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒時，不能以心跳加快來判斷是否"阿托品化"，而應(yīng)以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷"阿托品化"； 3、因抑制呼吸道腺體分泌，故對于嚴(yán)重的呼吸道感染伴痰少、粘稠者、慎用。4、心跳不低于正常

8、值時，一般不需伍用阿托品。 5、本品消除半衰期較長，每次用藥間隔時間不宜過短，劑量不宜過大。,抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚,藥物相互作用 與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿等）伍用時有協(xié)同作用，應(yīng)酌情減量。 藥物過量 用藥過量時，可出現(xiàn)眩暈、口干、視力模糊、譫妄、尿潴留、體溫升高、幻覺、定向障礙和昏迷等；一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解；必要時，對癥治療或給予鎮(zhèn)靜藥物。,術(shù)前用藥的目的,①消除緊張，增強(qiáng)麻醉藥效果，減少麻醉

9、藥用量，對一些不良刺激有遺忘作用。②提高痛閾。③抑制呼吸道腺體分泌，防止誤吸。④消除迷走神經(jīng)反射等不良反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。藥物選擇：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿藥。。麻醉前30-60分鐘。,術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議,麻醉前用藥一直在麻醉教學(xué)與臨床工作中作為一項(xiàng)重要內(nèi)容，但近年來在臨床工作中應(yīng)用卻有逐步減少的趨勢，對阿托品是否作為麻醉前常規(guī)用藥有爭議。阿托品用于麻醉前用藥主要目的是使氣道粘膜及

10、唾液腺分泌減少及加快心率，防止迷走神經(jīng)的不良反射。 阿托品的作用原理是競爭性對抗乙酰膽堿對M受體的興奮。阿托品與M受體結(jié)合，不產(chǎn)生興奮受體的作用，還能阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合。阿托品對全身所有的M受體均有作用，從而產(chǎn)生一系列抗膽堿作用。,術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議,阿托品作為椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉前用藥，是為了對抗迷走神經(jīng)對心臟的作用使心率加快，但小劑量阿托品作用于竇房結(jié)或中樞M受體，增加迷走神經(jīng)活動使心率減慢。若增加劑量，由于阻斷了外周M

11、受體和掩蓋對中樞的作用而使心率增快。鄭麗宏等報(bào)道，麻醉前用與不用阿托品在手術(shù)中口腔及呼吸道分泌物的量未見差異。其認(rèn)為：唾液分泌完全是通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)，包括條件反射和非條件反射，手術(shù)的病人分泌唾液為非條件反射，主要是通過氣管插管對口腔機(jī)械刺激引起的。過去使用乙醚刺激呼吸道引起的分泌物過多，現(xiàn)代麻醉中所使用的麻醉藥，對呼吸道刺激極小。如果術(shù)中麻醉維持足夠的深度，術(shù)中呼吸道分泌物即不會增加。,術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議,應(yīng)用阿托品患者，最多癥

12、狀是口渴，肌注后至少45分鐘以上才口干，持續(xù)約4小時。由于阿托品只減少水分的分泌，而不減少粘液分泌，只增加呼吸道分泌物的粘稠性，有使咳痰排出及吸出困難的危險。 阿托品作為麻醉前用藥，其不良反應(yīng)主要有引起口干, 口渴及心動過速外，還能引起心律不齊（61.7%-84.0%）、房室分離，在冠狀動脈疾病，心動過速可引起心肌缺血，對預(yù)激綜合征病人，可引起室上性心動過速發(fā)作的危險。,術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議,阿托品可自由通過血腦屏障，一般劑量對中樞

13、無顯著作用，大劑量可引起興奮、煩躁不安、幻覺、定向障礙、運(yùn)動失調(diào)。有報(bào)道阿托品可引起記憶障礙，中樞神經(jīng)海馬是記憶功能得以實(shí)現(xiàn)的重要結(jié)構(gòu)，M受體與記憶有關(guān)，阿托品阻滯了海馬M受體，抑制了海馬神經(jīng)元放電，海馬功能發(fā)生障礙，引起記憶障礙。 阿托品作為麻醉前用藥，其弊大于利?？刹蛔鳛槌Ｒ?guī)應(yīng)用。除非特殊手術(shù)或個別患者，如氣管鏡、食管鏡和口咽部手術(shù)、困難氣管插管及清醒氣管插管。麻醉前應(yīng)用阿托品以預(yù)防術(shù)前口咽部分泌物過多還是很有效的。,氣道高敏感

14、反應(yīng),氣道有一些保護(hù)性反射，對外來異物刺激產(chǎn)生收縮性反應(yīng)，以抵抗異物入侵呼吸道內(nèi)。高敏感反應(yīng)氣道是呼吸道對物理、化學(xué)和病理刺激異常敏感，對正常不應(yīng)該出現(xiàn)收縮反應(yīng)的刺激發(fā)生異常的反應(yīng)。,氣道高敏感反應(yīng),麻醉期間發(fā)生氣道高敏感反應(yīng)危險狀態(tài)的原因：內(nèi)在原因?yàn)榛颊吆喜⒂邢⑦^敏性鼻炎、急性呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺氣腫和長期吸煙史等。外部原因（誘發(fā)因素）主要有：藥物因素如硫噴妥鈉可抑制交感神經(jīng)，使支配喉頭的迷走神經(jīng)張力相對亢進(jìn)；琥珀膽

15、堿、阿曲庫銨、筒箭毒、嗎啡等有促進(jìn)組胺釋放的作用。機(jī)械因素如淺麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄積時進(jìn)行窺喉、氣管插管、吸痰等；手術(shù)刺激副交感神經(jīng)分布比較豐富的部位如膽囊、膀胱和肛門等；胃內(nèi)容物返流誤吸等。,氣道高敏感反應(yīng),預(yù)防：術(shù)前呼吸道有感染者應(yīng)積極抗感染；有哮喘史者可選用β2受體興奮藥如間羥舒喘寧、氨茶堿等擴(kuò)張支氣管；呼吸道分泌物多者應(yīng)采用各種手段祛痰；長期吸煙者術(shù)前至少戒煙3~4周；麻醉前應(yīng)用足量的抗膽堿藥物。術(shù)中用藥和麻醉用

16、藥應(yīng)盡量避免選用增加氣道張力和引起組胺釋放的藥物。避免淺全麻狀態(tài)下進(jìn)行窺喉、氣管插管、口腔和氣道內(nèi)吸引以及進(jìn)行各種手術(shù)操作如牽扯膽囊、牽拉膀胱和擴(kuò)肛等。,鹽酸戊乙奎醚注射液對病人呼吸力學(xué)的影響,Ａ組：既往無呼吸疾病病史。Ｂ組：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV 級長托寧：解除氣管(支氣管)平滑肌痙攣，減少呼吸道分泌物，改善通氣，降低Ppeak, Pmean, 增加一秒率(VI.0)和肺胸順應(yīng)性。長托寧能夠改善已有肺疾患（肺水

17、腫、ARDS、COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力學(xué)指標(biāo) 中華結(jié)核和呼吸雜志2005年7月第28卷第7期 中國醫(yī)科大學(xué)附一院麻醉科 陳為民 李躍文,術(shù)前應(yīng)

18、用長托寧對老年患者呼吸功能的影響,長托寧組(P組,n=40)阿托品組(A組,n=40)生理鹽水組（N組，n＝40）插管后給藥，安靜平臥觀測30分鐘主要指標(biāo)：氣道峰壓(Ppleat)，平臺壓(Pplat)，胸肺順應(yīng)性(Compl)，氣道阻力(Raw)，壓力-容積環(huán)(P-V環(huán))，流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）；肺動脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

19、 四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 劉進(jìn) 魏興川,術(shù)前應(yīng)用長托寧對老年患者呼吸功能的影響,結(jié)果 1、肺通氣各項(xiàng)指標(biāo)長托寧組和阿托品組較生理鹽水組有明顯改善(p<0.05),且長托寧組改善程度及持續(xù)時間明顯長于阿托品組(p<0.05) 2、長托寧組較阿托品組有明顯的穩(wěn)定心率的作用(p<0.05)結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用長托寧對老年患者肺功能有明顯改善作用，且對心血管系統(tǒng)

20、無明顯影響，是理想的術(shù)前用藥。,鹽酸戊乙奎醚對麻醉后患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響,方法： 試驗(yàn)組靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.02mg/kg，對照組給予生理鹽水。監(jiān)測手術(shù)開始前各時點(diǎn)：誘導(dǎo)后即刻（T0）、誘導(dǎo)后10min (T1)、誘導(dǎo)后20min給藥前(T2)、給藥后10 min (T3) 、給藥后20min (T4)、給藥后30min(T5)的HR、MAP、SPO2、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、潮氣量（VT ）、肺胸順應(yīng)性（Comp

21、）和給藥前后的血?dú)夥治?。結(jié)論：鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善全麻患者的Comp,提高壓力控制通氣下的VT且擴(kuò)張支氣管,而且對血流動力學(xué)無明顯影響。 北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉芳 潘芳* 馮藝 楊拔賢,鹽酸戊乙奎醚麻醉前用藥的優(yōu)勢 有效的抑制腺體分泌,動物實(shí)驗(yàn)及臨床結(jié)果表明：鹽酸戊乙奎醚比阿

22、托品、東莨菪堿對M受體親和力大，從而表現(xiàn)有較強(qiáng)的腺體分泌抑制作用。,鹽酸戊乙奎醚麻醉前用藥的優(yōu)勢 一定的中樞鎮(zhèn)靜作用,鹽酸戊乙奎醚不含季銨陽離子，容易透過血腦屏障。腦組織藥物含量高、維持時間長。阻斷中樞M1 受體產(chǎn)生一定的中樞鎮(zhèn)靜作用。,鹽酸戊乙奎醚麻醉前用藥的優(yōu)勢 穩(wěn)定心率作用,鹽酸戊乙奎醚對心臟和神經(jīng)元突觸前膜的M2 受體無明顯的作用對心率變異性、心

23、肌耗氧量的影響均優(yōu)于阿托品,困難氣道(airway difficult)的預(yù)測,氣管插管困難的發(fā)生率約是1~4%。1、病史，有無肥胖（體重）>90%，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，其他病理改變：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。 2、張口度 ：上下門齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。 張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。 3、甲頦距離 ：頭部后伸時，

24、甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離。 成人通常大于6.5cm插管無困難，6~6.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功。 4、馬蘭帕蒂分級（Mallampati）： 約能預(yù)測50%插管困難。Ⅰ級和Ⅱ級不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難。 5、寰枕關(guān)節(jié)伸展度,馬蘭帕蒂分級（Mallampati）,根據(jù)舌根部對咽部結(jié)構(gòu)的遮蓋程度，可將口咽部結(jié)構(gòu)分為四級：Ⅰ級：可見腭垂、腭弓和軟腭；Ⅱ級：可見腭弓和軟腭；Ⅲ級：僅可見軟腭；Ⅳ級：軟腭亦

25、被舌體完全遮住，僅可見硬腭。約能預(yù)測50%插管困難。Ⅰ級和Ⅱ級不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難。,,舌咽部結(jié)構(gòu)的檢查和評估,舌是口咽腔的最大內(nèi)容物，舌根部（后部）與喉口臨近，其與喉在靠近程度和相對大小上的解剖學(xué)關(guān)系對直接喉鏡顯露和氣管插管操作均有重要的實(shí)際意義。當(dāng)舌根部在口咽腔容積中所占的比例不適當(dāng)?shù)卦龃髸r，可導(dǎo)致直接喉鏡顯露和氣管插管操作困難。,困難氣道(airway difficult),對預(yù)知的困難氣道需保持呼吸道通暢。

26、使用抗膽堿藥，減少呼吸道分泌物，降低迷走神經(jīng)張力。使用特殊插管設(shè)備和其他通氣方式。,Seeing Optical Stylet(SOS)困難插管可視喉鏡,,預(yù)裝了單腔氣管導(dǎo)管的SOS,預(yù)裝了雙腔氣管導(dǎo)管的SOS,SOS喉鏡是具有可塑形的纖維光導(dǎo)鏡。適用于解決困難氣道插管: 開口度小開口受限、聲門高普通喉鏡觀察不到、頭頸受損、頸部活動受限、額骨破裂、暴牙或牙齒松動、肥胖等患者，并可廣泛適用于常規(guī)患者插管。,喉罩(LMA),是由英國醫(yī)

27、生Brain于1981年根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道。1988年正式投入生產(chǎn)，并應(yīng)用于臨床。1991年獲FDA批準(zhǔn)用于臨床 。根據(jù)喉罩的發(fā)明先后時間和用途分為三類：第一代為普通喉罩（LMA）；第二代為插管喉罩（LMA-Fastrach, Intubating LMA, ILMA）；第三代為雙管喉罩（ProSeal-LMA）。,氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管(ETC),ETC是美國FDA在1988年批準(zhǔn)使用的新的急癥氣道處理用具。適用于需