新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識

1、新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會 中國脊柱脊髓雜志 2015 年第 25 卷第 4 期海醫(yī)一附院 創(chuàng)傷中心 晨間學(xué)習(xí) 20170502,目錄一、概述二、院前急救三、評估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),一、概述1.傷后 3 周內(nèi)外傷性 C3～C7 骨折和/或脫位，伴或不伴有脊髓、神經(jīng)根損傷的患者。 不包括未成年人、病理性及伴發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的頸椎骨

2、折脫位。,目錄一、概述二、院前急救三、評估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),二、院前急救2.對下頸段脊柱脊髓可疑損傷患者，現(xiàn)場應(yīng)立即制動，行可靠的頸托固定，并將患者軀干固定于硬質(zhì)床面。 患者的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，應(yīng)由專人固定頸部并運(yùn)用平移的方法，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至Ⅱ級及以上醫(yī)院。,二、院前急救3.現(xiàn)場固定的同時，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，可根據(jù)三角肌肌力情況簡單判斷頸脊髓損傷的平面，并初步了解患者呼吸肌的功能。,目錄一、概述

3、二、院前急救三、評估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),三、評估與診斷4.通過病史、 查體、 影像學(xué)檢查—患者下頸椎損傷形態(tài)、 間盤韌帶復(fù)合體狀態(tài) （DLC）、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合評估。,三、評估與診斷 病史5. 了解致傷因素、暴力程度、受傷機(jī)制、損傷時間了解初始暴力接觸部位了解神經(jīng)功能障礙的演變過程了解治療的經(jīng)過及效果詢問有無意識障礙和逆行性遺忘等腦損傷的表現(xiàn)。,三、評估與診斷局部查體6. 觀

4、察有無頸部腫脹、皮下出血及頸椎后凸畸形，觀察頭皮、顏面部、后枕部有無外傷。 常規(guī)觸診各個棘突及棘突間隙，判斷有無棘突間隙空虛感，并檢查有無頸前區(qū)壓痛。,三、評估與診斷神經(jīng)功能檢查7. 應(yīng)依據(jù) ASIA 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，并使用 ASIA （Fankel 方法）分級，常規(guī)行肛門感覺及肛門括約肌檢查。需行反復(fù)多次神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過程，尤其應(yīng)在患者轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動、牽引、閉合復(fù)位后重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)

5、根據(jù)患者的情況個體化，但傷后前 3d 每天至少 1 次。 1,三、評估與診斷影像學(xué)檢查 8.常規(guī)行頸椎 X 線、CT、MRI 檢查，以判斷損傷的形態(tài)、椎間盤韌帶復(fù)合體及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的狀態(tài)。9.對于懷疑或確診的脊髓損傷患者，不建議行動力位片檢查，因頸椎過伸過屈位活動存在損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。10.當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時，應(yīng)根據(jù) MRI 檢查，觀察脊髓、神經(jīng)根的狀態(tài)，并觀察脊髓有無持續(xù)性壓迫；當(dāng) 疑有椎間盤韌帶復(fù)合體損傷時，應(yīng) MRI

6、檢查確定。,三、評估與診斷 綜合評估11. 下頸椎損傷形態(tài)分為無、壓縮、爆裂、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪力損傷；可采用 Allen分型進(jìn)行分類。12.DLC 的狀態(tài)分為無、不全、完全損傷。13.神經(jīng)功能評估包括神經(jīng)損傷的：部位分為脊髓損傷、神經(jīng)根損傷，是否存在持續(xù)性的脊髓壓迫；程度分為無、不完全、完全性損傷；平面包括感覺、運(yùn)動、神經(jīng)平面。,三、評估與診斷診斷14.下頸段脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括下頸段脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷

7、的部位、程度和神經(jīng)平面。 診斷：“C6/7 骨折脫位（剪力損傷）伴不完全性脊髓損傷（ASIA B 級、神經(jīng)平面 C6）”,目錄一、概述二、院前急救三、評估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),四、治療治療原則：盡早制動，正確搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱穩(wěn)定性，早期康復(fù)，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的重返社會。,四、治療藥物治療15.

8、 大劑量甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇。,四、治療手術(shù)治療與非手術(shù)治療的選擇16. 推薦使用美國脊柱脊髓損傷研究小組制定的下頸段脊柱脊髓損傷分類評分系統(tǒng)（SLIC）選擇手術(shù)與非手術(shù)治療，其他評分標(biāo)準(zhǔn)可輔助 SLIC 系統(tǒng)進(jìn)行判斷。,四、治療非手術(shù)治療17. 對不伴神經(jīng)損傷的單純壓縮骨折，可選擇保守治療，可佩帶頸托或支具固定 8～12 周，在外固定過程中應(yīng)注意神經(jīng)功能的變化，并在固定后 2

9、 周、1 個月、2 個月、3 個月拍片觀察椎體高度和頸椎曲度，若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙應(yīng)及時改變治療方式。,四、治療 18手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫、復(fù)位骨折脫位、恢復(fù)力線、穩(wěn)定脊柱。 手術(shù)需待全身情況穩(wěn)定、排除手術(shù)禁忌、具備手術(shù)條件后實(shí)施,四、治療 手術(shù)時機(jī)19. 不完全性脊髓損傷呈進(jìn)行性加重時，需行急診手術(shù)治療，尤其是在合并持續(xù)性壓迫時應(yīng)盡量在 24h內(nèi)手術(shù)治療。 Ⅰ級證據(jù)認(rèn)為對任何進(jìn)展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術(shù)治療的絕對手術(shù)

10、指征，對進(jìn)行性神經(jīng)損害行減壓后可改善神經(jīng)功能。20.伴脊髓損傷的患者應(yīng)盡可能在 48h 內(nèi)手術(shù)治療。21.無脊髓及神經(jīng)根損傷時，在條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療。,四、治療 手術(shù)入路：前、后、前后聯(lián)合（22-27略）,目錄一、概述二、院前急救三、評估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),五、主要并發(fā)癥防治（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是頸段脊髓損傷早期最常見的并發(fā)癥之一，也是早期死亡的主要原因；主要包括

11、呼吸衰竭，肺不張，肺炎。28.自接診患者開始，應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸功能，獲得基線的呼吸參數(shù)，比如呼吸頻率、血氧飽和度、動脈血?dú)?、胸片，?yīng)定期復(fù)查至呼吸功能穩(wěn)定。,五、主要并發(fā)癥防治29.PO2低于 50或PCO2高于 50mmHg，確診為呼吸肌無力引起者， 均需行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣； C3 以上的 A-B 級損傷者應(yīng)行氣管切開；C4~C6 的A-B 級損傷者當(dāng)存在胸部合并傷、肺部疾患、需行復(fù)雜頸部手術(shù)、機(jī)械通氣時間在 10d 以上

12、者應(yīng)早期氣管切開； C5 以上A級損傷者可給予氣管插管。30.為防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)利用手動輔助咳嗽和排痰訓(xùn)練,五、主要并發(fā)癥防治（二）低鈉綜合征低鈉綜合征是急性頸髓損傷后的常見并發(fā)癥，以低鈉血癥為主要表現(xiàn)，常在傷后 1 個月內(nèi)發(fā)生，臨床癥狀主要包括：頭痛、表情淡漠、嗜睡、肌無力或抽搐、昏迷等。 治療不及時，可導(dǎo)致腦水腫、腦疝，甚至死亡。31-34,五、主要并發(fā)癥防治(三)低血壓 急性脊髓損傷常導(dǎo)致血壓降低，低血容

13、量和嚴(yán)重脊髓損傷本身可能是其主要原因?；A(chǔ)研究表明脊髓損傷后低血壓可造成脊髓血流灌注減少，加重繼發(fā)損傷。35.頸脊髓損傷患者應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)、血流動力學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測血壓及呼吸狀況。36.當(dāng)收縮壓<90mmgh 時，應(yīng)當(dāng)盡快糾正，并在傷后 7d 內(nèi)維持平均動脈壓在 85～90mmgh 之間。,五、主要并發(fā)癥防治（四）胃腸道功能37. 頸脊髓損傷是胃腸道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡早應(yīng)用組胺受體 2（H2）受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑。除存在

14、其他胃腸道出血高危因素，預(yù)防時間原則不超過 4 周。38. 對頸脊髓損傷、Halo-vest 固定、頸椎手術(shù)、長期插管、氣管切開、創(chuàng)傷性腦損傷患者在恢復(fù)進(jìn)食前，應(yīng)評估吞咽功能,五、主要并發(fā)癥防治（五）體溫異常39. 頸脊髓損傷由于血管舒縮中樞的功能紊亂，常導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙，多表現(xiàn)為持續(xù)高熱、全身或損傷平面以下皮膚干燥無汗，也可以引起低體溫。 處理措施主要為保持室內(nèi)空氣流通、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，高熱時應(yīng)給與物理降溫，低體溫時應(yīng)注意保暖。