成都中醫(yī)藥大學(xué)溫病的治療

1、第六章 溫病的治療,【原文】 治外感如將（兵貴神速，機圓法活，去邪務(wù)盡，善後務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日之害）；治內(nèi)傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域）。治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）。 （《溫病條辨·雜說·治病法論》）,溫病的治則確立：,病因——辨明病因，審因論治證型——辨明證型，因證論治邪正——依據(jù)邪正消長，

2、 兼顧邪正治療本兼證——辨明本證和兼證， 兼顧兼證治療體質(zhì)——注意體質(zhì)類型， 因人施治,治則,,治法的運用注意點,1.根據(jù)具體情況靈活運用——多法聯(lián)合使用2.重視體質(zhì)和正氣的情況——調(diào)整攻補的側(cè)重3.以祛邪為治療的關(guān)鍵——迅速徹底祛除病邪4.分別新感與伏邪論治——選擇不同治法5.注重整體與著眼局部結(jié)合——兼顧治療,溫病的主要治法,風(fēng)

3、熱 疏風(fēng)泄熱燥熱 疏表潤燥濕熱 疏表化濕外寒里暑 透表清暑,表證,,（一）解表法：,,以辛散輕揚之劑，疏泄腠理，祛除表邪，解除表證的治法。,,,,,（1）疏風(fēng)泄熱法（辛涼解表法） 涵義：辛散涼泄衛(wèi)表風(fēng)熱的治療方法。 適應(yīng)癥：肺衛(wèi)風(fēng)熱表證。,風(fēng)熱郁衛(wèi)肺氣失宣,風(fēng)熱表證,,發(fā)熱，微惡寒，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù),咳嗽,,,風(fēng)熱--疏風(fēng)泄熱,

4、宣肺止咳,衛(wèi)郁—宣衛(wèi),,,,,銀翹散,,桑菊飲,,,發(fā)熱，微惡寒，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù),風(fēng)熱表證,發(fā)熱，微惡寒，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮,,（2）透表清暑法：1）涵義：透散表寒，清化在里暑濕的治療方法。2）適應(yīng)證：3）代表方：新加香薷飲。,寒邪外束： 頭痛惡寒，身形拘急，發(fā)熱暑濕內(nèi)伏： 口渴，心煩脘痞，苔膩,,（3）宣表化濕法：1）涵義：芳香宣透，疏化肌表濕邪的治療方法。2）適

5、應(yīng)證：3）代表方：藿樸夏苓湯， 陰濕傷表方（藿香、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子）（《濕熱病篇》）。,濕溫初起，濕郁衛(wèi)氣,（4）疏表潤燥法（辛涼清潤法）：1）涵義：指以辛涼清潤之品，疏化肺衛(wèi)燥熱的治療方法。2）適應(yīng)證：3）代表方：桑杏湯。,肺衛(wèi)表證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗 燥：咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴,,肺衛(wèi)燥熱證,辛

6、涼宣透：桑葉、豆豉、菊花等。生津潤燥：沙參、梨皮、玉竹等。宣肺止咳、清潤化痰：杏仁、瓜蔞皮、枇杷葉、紫菀等,2、運用解表法的注意事項(1)溫病一般情況下忌用辛溫發(fā)汗。(2)中病即止，不可過劑。,發(fā)斑，吐衄血，譫妄等,,非絕對忌用,辛溫涼解法,,“抱薪救火，輕者必重，重者必死”,Q:泄衛(wèi)透表法又稱“汗法”，解表是否都要發(fā)汗?,“在衛(wèi)汗之可也”，本法屬汗法，但并非都要以發(fā)汗為目的溫病邪在衛(wèi)表者，重在疏解透表，一般忌辛溫發(fā)汗。

7、解表是否需要發(fā)汗，關(guān)鍵是辨證之有汗無汗,從汗之有無來判斷其腠理是郁閉還是開泄，從而決定是否發(fā)汗。一般說，腠理郁閉無汗者，應(yīng)發(fā)其汗，如香薷飲、蔥豉湯等，通過汗出而使表證解除。若腠理開泄，有汗或者少汗，則應(yīng)重在宣解。這種治療雖非以發(fā)汗為目的，但同樣有宣泄表邪的作用。,華岫云說：“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒 之用麻桂辛溫也”。,二、清解氣熱法（清氣法）,以清解氣分邪熱之品解除氣分無形邪熱。適應(yīng)癥：溫病氣分里熱亢盛，但尚未與有形實邪相

8、互搏結(jié)的病證。作用：清熱保津、止渴除煩，使氣分無形邪熱或從外泄或從里解,燥屎濕痰瘀血食滯……,通腑泄熱清熱祛濕解毒化瘀導(dǎo)滯通便……,無形邪熱,氣分的邪氣,,化火成毒,初入氣分,陽明熱熾,,,,輕清宣氣法,辛寒清氣法,清熱瀉火法,,,,清解氣熱法（清氣法）,,,,1、輕清宣氣法,概念,以輕清之品透泄邪熱，宣暢氣機的治法。,,,為何要用輕清之品?,輕清是怎樣發(fā)揮透泄、宣暢作用的?,,,理解,,（1）證候病機決定用藥宜輕

9、清：,溫邪初入氣分熱郁胸膈,身熱，胸膈滿悶，心煩懊憹，口微渴，舌苔薄黃欠潤。,氣分熱郁(熱不甚，傷津不顯)病位在胸膈,,,,,,,,,,病位在上焦——用藥宜輕邪氣為熱邪——藥性宜涼,,,,,“治上焦如羽，非輕不舉”,（2）輕清之品能宣暢氣機，透泄邪熱：,質(zhì)地輕,輕而揚之薄則通氣薄則發(fā)泄輕可去實,揚散宣通,宣暢氣機透邪外達(dá),涼泄邪熱,藥性涼,—質(zhì)輕味薄,,,,,,,宣暢氣機，透泄邪熱,,≠劑量小,,王孟英說：“如梔芩蔞

10、葦?shù)任妒且?。”吳坤安說：“如柴葛芩翹或梔豉翹薄之類?！?,輕清宣氣法（清涼薄劑）,作用：以輕清宣透之品，使初入氣分的邪熱宣泄出衛(wèi)分而解，或從氣分而清化。主治：① 溫邪初傳氣分，熱郁胸膈，熱勢不甚，氣失宣暢之證； ② 里熱漸退余熱擾于胸膈者。癥見：身熱，微渴，心中懊憹不舒，起臥不安，苔薄黃，脈數(shù),（1）代表方劑：,臨床運用,梔子、豆豉,桔梗、梔子、黃芩、連翹、薄荷、竹葉、甘草,桔梗、焦山梔、淡豆豉、生枳殼、

11、連翹、蘇薄荷、蔥白、生甘草,（2） 注意事項： 不可濫用苦寒沉降。,,,,②桔梗散(《河間六書》),③加味梔子豉湯(《重訂廣溫?zé)嵴摗?,①梔子豉湯(《傷寒論》),思考,1、清氣法就是針對氣分邪氣而采取的治法，對嗎？,2、輕清宣氣治法運用的關(guān)鍵是什么？,不對。清氣法是針對無形邪熱而采取的治法。,用藥質(zhì)地輕，性宜涼而不宜過寒，主要針對邪氣初入氣分之證。,(2)辛寒清氣法以辛透寒泄之品大清陽明氣分邪熱的治法。

12、 辛——辛透 達(dá)熱出表 寒——寒泄 清泄邪熱,,,大清氣分邪熱,,,陽明熱盛,,壯熱，汗出，心煩，口渴，苔黃燥,白虎湯,,石膏獨勝陽明淫熱,（3）清熱瀉火法（苦寒直折法、瀉火解毒法）以苦寒之品直清里熱，清泄邪火的治法。,,,身熱、口苦口渴甚；煩躁不安，譫妄；頭痛如劈，甚者嘔惡；目赤，小便黃赤等，有的可出現(xiàn)局部的腫

13、毒表現(xiàn)。,氣分蘊熱化火成毒,邪火炎上，只宜折降，不宜宣發(fā),實火宜瀉,3）代表方劑： “當(dāng)察伏火之淺深輕重，對證選用。” 輕：黃芩湯、梔子黃芩湯 中：黃連解毒湯、涼膈散 重：三黃石膏湯（《證治準(zhǔn)繩》）,,慎用苦寒的代表醫(yī)家：為葉天士、吳鞠通 吳瑭：設(shè)苦寒方藥禁忌：“溫病燥熱,欲解燥者,先滋其

14、干,不可純用苦寒也,服之反燥甚?！?“舉世皆以苦能降火,寒能清熱,坦然用之無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥。宋人以目為火戶,設(shè)立三黃湯,久服竟至於瞎,非化燥之明征乎?吾見溫病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多?！?Q：辛寒清氣法與清熱泄火法有何區(qū)別,辛寒清氣法用于陽明熱熾浮盛于內(nèi)外，屬無形邪熱彌漫蒸騰，邪機有向外之勢，癥見大熱、大汗、大渴、脈洪大。代表方白虎湯中用辛寒之石膏，辛可散，寒可清，解肌清熱，因勢利

15、導(dǎo)，使熱邪達(dá)表而出，配知母苦潤清熱生津，甘草、粳米養(yǎng)胃生津。全方清熱力大，且可生津，而無苦寒化燥傷津之弊。,清熱泄火法用于熱盛或熱邪化火，是一種內(nèi)郁之熱，而無邪機向外之勢，癥見身熱、口苦而渴，心煩不安，溲黃赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，故用苦寒之品直折里熱，如治氣分郁熱之黃芩湯，黃連解毒湯，痰熱結(jié)胸之小陷胸湯等，均用苦寒之芩、連，此與辛寒解肌清熱不同。,(1)邪氣未入氣分不宜早投寒涼清氣藥，“到氣才可清氣”，否則因遽用寒涼，而郁遏邪氣。(2)

16、濕熱留于氣分，濕邪未化者，不可單用清氣法。(3)素體陽虛者，使用清氣方藥勿宜過劑，須中病即止，避免誤傷陽氣。(4)與其它治法配合應(yīng)用要掌握好主次。(5)關(guān)于白虎湯的四大癥，不一定悉具。,2、運用清氣法的注意事項,少陽——清泄少陽半表半里 三焦——分消走泄 募原——開達(dá)募原,,定義：指和解、疏泄、分消半表半里之邪，從樞機外轉(zhuǎn)，不致內(nèi)陷里結(jié)的一種治法。 適應(yīng)癥：邪郁少陽、邪留三焦、邪

17、伏膜原。,(三)和解法,（1）清泄少陽法：,膽經(jīng)熱郁痰濁犯胃,熱郁膽腑,脘痞，嘔惡，苔黃膩,寒熱往來，口苦，脅痛，煩渴，脈弦數(shù),,,,,,清膽和胃,,,蒿芩清膽湯,,清泄膽經(jīng)邪熱，和降胃中痰濁的治法。,何秀山：“足少陽膽與手少陽三焦，合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火，膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰，然必下焦之氣

18、機通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉引火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效。”,,三焦氣滯：寒熱起伏，脅腹脹滿水停痰阻：胸痞，小便短少，苔膩,宣展氣機，泄化痰熱，使三焦氣分之邪從上下分消的治法。,,邪留三焦,葉天士稱杏、樸、苓之類為基本藥，方如溫膽湯加減。,(2)分消走泄法：,分消走泄法,“消”字與“泄”字，是指消除濕邪，使之泄出體外?！胺帧弊?，指出祛濕之法非止一途，而

19、是要因勢利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路，如治上焦應(yīng)宣通肺氣、治中焦應(yīng)辛開苦降，使?jié)駨脑锘?、治下焦?yīng)淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?qū)?！白摺弊?，是行走之意，指用行氣之品宣通氣機，使氣行則濕走，即葉氏在《外感溫?zé)崞?#183;第11條》所說：“具流動之品可耳”。綜上，分消走泄法，是指用祛濕行氣的藥物，因勢利導(dǎo)，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，泄出體外。,“邪留三焦”語出葉桂《外感溫?zé)崞罚骸皻獠∮胁粋餮? 邪留三焦, 亦如傷寒中少陽病也, 彼則和

20、解表里之半, 此則分消上下之勢, 隨證變法, 如近時杏、樸、苓等類, 或如溫膽湯之走泄……?！?Q：傷寒少陽病的病位在足少陽膽， 溫病少陽病的病位在手少陽三焦， 二者病變部位并不相同， 葉氏為什么用“亦如”二字把他們聯(lián)系起來呢？,足少陽膽經(jīng)從橫向主半表半里，為氣機表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化，同時膽的疏泄功能還可以促進(jìn)脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少陽三焦經(jīng)從縱向貫

21、通上、中、下三焦，為氣機上下升降之樞，它是人體陽氣和水液運行的通道，通過三焦的氣化功能可以使陽氣和水液敷布周身，直達(dá)腠理，以充養(yǎng)人體。,╬,“和解表里之半”,“分消上下之勢”,1）涵義：疏利、透達(dá)募(膜)原濕熱穢濁的治療方法稱為開達(dá)募(膜)原法。2）適應(yīng)證：3）代表方藥：雷氏宣透募(膜)原法、達(dá)原飲等。,募(膜)原： 寒熱起伏濕熱穢濁：嘔逆脹滿，肢體疼重， 苔如積粉,,（3）開達(dá)募(膜)

22、原法,達(dá)原飲,本方是為溫疫穢濁毒邪伏于膜原而設(shè)?！吨赜喭ㄋ讉摗氛f：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實一身之半表半里也?！薄稖匾哒摗氛f：“疫者感天地之癘氣，……邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂‘橫連膜原’者也。”,吳又可《溫疫論》：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾

23、氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用。以后四品，乃調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。”,“草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱”。,清泄少陽法偏于清泄膽經(jīng)郁熱，較之分消走泄、開達(dá)膜原法清熱力較強，只適于膽經(jīng)熱郁而兼夾痰濕者，不適應(yīng)里熱熾盛證。分消走泄法著重宣展三焦氣機，泄化痰濁。開達(dá)膜原法旨在疏利透

24、達(dá)膜原穢濁之邪。分消走泄、開達(dá)膜原法，其性偏溫燥，其作用偏于疏化痰濕穢濁，故只能用至痰濕分消、濕開熱透，即當(dāng)轉(zhuǎn)手清化，否則過投溫燥，助熱化火，劫奪陰津。,和解三法的區(qū)別,（四）祛濕法,以芳化、苦燥、淡滲等法祛除濕邪。,上焦——宣氣化濕濕熱 中焦—— 下焦——淡滲利濕,,運脾化濕燥濕泄熱,,,曹炳章：“濕即氣也，氣化則濕化，故治法必以化氣為主，在上焦則化肺氣，在中焦運脾氣，在下焦則化膀胱之氣?！鄙辖埂?/p>

25、開肺氣——啟上閘 （如杏蔻橘輕苦微辛之品，宣通氣滯以達(dá)歸于肺，氣化則濕化）中焦——運脾氣——崇剛土 （如濕滯中焦，脾陽不運，用術(shù)樸姜半之屬以溫運之，亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之）下焦——化膀胱之氣——開溝渠以泄之 （如苓澤腹皮滑石等以滲泄之）,(1)宣氣化濕 以輕苦微辛、芳香宣化之品，宣通肺氣，透化濕邪的治法。,濕溫初起濕遏衛(wèi)氣,身熱不揚，午后為甚，微惡寒，胸脘痞悶，小溲

26、短少，苔白膩，脈濡緩,三仁湯,,初起，邪在上焦——因勢利導(dǎo)——透邪,濕邪為主——芳化,+宣肺,,,,“肺病濕則氣不得化”,,“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕化”,,(2)運脾化濕法：燥濕化濁，理氣運脾的治法。,濕邪困脾,身熱不揚，有汗不解，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，身重肢倦，苔白膩，脈濡,雷氏芳香化濁法一加減正氣散,,,,燥濕：如蒼術(shù)、半夏、草果等理氣：如陳皮、枳殼、厚樸等芳化：如藿香、佩蘭、菖蒲等淡滲：如茯苓、澤瀉、滑石等

27、,,(3)燥濕泄熱法（辛開苦降法）,脾濕——辛開燥化胃熱——苦寒清降,濕熱中阻,發(fā)熱，口渴不多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，舌苔黃膩,苦辛并進(jìn)分解濕熱,王氏連樸飲、加減半夏瀉心湯,“辛以通陽，苦以清降”,,,,,,以辛開苦降之品以燥化濕邪，清泄邪熱的治法。,加減半夏瀉心湯《溫病條辨》,即，半夏瀉心湯去人參甘草大棗干姜加枳實生姜方。組成：黃芩、黃連、半夏、枳實、生姜,1）涵義： 以淡滲利尿之品，滲利濕邪，使?jié)駨男”愣サ闹委煼椒ā?）

28、適應(yīng)證： 濕熱郁阻下焦，癥見小便短少，甚或不通，熱蒸頭脹，苔白口渴等。3）代表方劑： 如茯苓皮湯。,(4)分利濕邪法,Q：燥濕泄熱與宣氣化濕法有何區(qū)別？,燥濕泄熱又稱為“苦泄”，用藥以辛苦溫與苦寒合用，如王氏連樸飲。其所治之病證病位在中焦，濕已化熱，濕熱并重。有苦辛通降、泄熱下行的作用。其臨床表現(xiàn)按葉天士說，除脘中痞悶外，可見黃濁苔，脘中按之痛，或自痛，或痞脹。,宣氣化濕法又稱為“開泄”，用藥多輕苦微辛，如杏仁、蔻仁、橘皮、

29、桔梗等。其所治之證病位以上焦為主，兼及中焦，濕重于熱。有宣通氣機以達(dá)歸于肺，流氣以化濕的作用。其臨床表現(xiàn)按葉天士說，除脘中痞悶外，可見苔白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴。,Q：宣氣化濕與宣表化濕有何異同？,二法均治濕遏衛(wèi)氣，濕重于熱，內(nèi)外合邪的證候。所用方中均有宣氣化濕、祛表里之濕以及開上、宣中、滲下的藥物。宣表化濕所用的藿樸夏苓湯內(nèi)有藿香、豆豉等，對于表濕較重者為宜。宣氣化濕所用的三仁湯，透表之品較少，側(cè)重于泄熱利濕，對濕中蘊

30、熱者較為適用。,Q：宣氣化濕與輕清宣氣有何異同？,兩法均用于邪在氣分，有宣通氣機的作用。但輕清宣氣屬清解氣熱法，其能透泄邪熱，宣暢氣機，主治熱邪初入氣分，熱郁胸膈，證見身熱微渴，心中懊惱不舒，起臥不安，苔薄黃，脈數(shù)。 而宣氣化濕則屬祛濕泄熱法，其能宣通氣機，透化濕熱，主治濕溫初起，濕蘊生熱，證見身熱不揚，午后為甚，汗出不解，或微惡寒，面色淡黃，胸悶脘痞，小便短少，苔白膩，脈濡數(shù)。兩法一主溫?zé)?，一主濕熱?2、運用祛濕法的注意事項

31、(1)應(yīng)權(quán)衡濕與熱的偏重程度以及濕邪所犯上、中、下三焦部位。(2)濕邪燥化不能繼續(xù)使用祛濕法。(3)陰虛夾濕者宜慎用祛濕法。,（五）通下法(1)通腑泄熱法：以苦寒攻下之劑瀉下腸腑實熱結(jié)聚的治法。熱結(jié)腸腑——日晡潮熱，譫語，大便秘結(jié)，舌苔老黃或焦黑起芒刺。代表方：調(diào)胃承氣湯。,本治法以瀉下熱結(jié)為目的,,陽明腑實證的成因——是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和陽明糟粕相結(jié) 。調(diào)胃承氣湯是偏于瀉熱的小承氣湯是通腹部實邪的阻滯

32、的大承氣湯是兩者兼?zhèn)涞?，既可以瀉熱，又可以通腹部實邪的阻滯,以熱為主的——調(diào)胃承氣湯以實為主的——小承氣湯熱和實兼具備的——大承氣湯,應(yīng)用要點,,(2)導(dǎo)滯通便法（下滯通便法、緩下食滯法）緩下腸腑濕熱郁結(jié)，通導(dǎo)宿垢積滯的治法。適應(yīng)證：代表方：枳實導(dǎo)滯湯、陸氏潤字丸、小陷胸湯合樸黃丸等。,腸腑：便溏不爽，色黃如敗醬濕熱積滯搏結(jié) 阻滯氣機,,身熱，脘腹痞滿，嘔惡，苔黃膩濁,,本治法在于運脾化濕與攻下積滯并舉輕

33、下，頻下，使?jié)駸岱e滯緩消漸散。,葉天士：“但傷寒熱邪在里，劫爍津液，下之宜猛。此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏，為邪已盡，不可再下。濕溫病，大便溏，為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”章虛谷：“若用承氣湯猛下，其行速，正氣徒傷，濕仍膠結(jié)不去。濕熱積滯非一下即已，因為濕熱膠著黏膩，即便腑氣暫通，而邪氣復(fù)聚，熱勢復(fù)作，又見大便溏垢不爽，或膠閉不通，故需輕下頻下，下至熱退苔凈，大便成形，方為邪盡，不可再下?！?(3) 通瘀

34、破結(jié)法：1）涵義：逐破散腸腑或下焦蓄血的一種治療方法。2）適應(yīng)證：主治胃腸或下焦蓄血證。證見身熱，少腹硬滿疼痛，小便自利，大便黑秘結(jié)，或神志如狂，舌質(zhì)瘀黯。3）代表方：吳又可桃仁承氣湯。吳又可認(rèn)為，“胃腸蓄血多，膀胱蓄血少” 。,大黃12克 芒硝6克 桃仁18粒 當(dāng)歸6克 芍藥6克 丹皮6克,2、運用通下法的注意事項,(1)里熱亢盛未成結(jié)實者，不可妄用。(2)溫病應(yīng)用攻下法一般不是一下即已,若邪氣復(fù)聚，往往需再三下之。(3)熱

35、結(jié)腸腑而有元氣耗傷或津氣俱傷者，不可純持攻下，應(yīng)注意攻補兼施。(4)溫病后期傷陰，出現(xiàn)津枯腸燥之便秘，忌用苦寒攻下，宜滋養(yǎng)陰津，潤腸通便，以補藥之體作瀉藥之用。,討論1：溫病“下不厭早”的問題,吳又可提出“祛邪勿拘結(jié)糞”，認(rèn)為攻下法的目的不完全是在于攻下燥屎，而是在于逐邪，祛除邪熱，因而要不失時機的使用攻下法。提出“勿拘于下不厭遲之說”。對于溫病“下不厭早”，應(yīng)有以下幾方面的認(rèn)識：,攻下法的作用，并非限于攻下燥屎，而主要在于攻逐病邪

36、。攻下法適應(yīng)癥并非一定皆見大便秘結(jié)者，如有因陽明腑實而引起的熱結(jié)旁流，有因濕熱夾滯引起的便溏不爽。但究其因皆為腸腑熱結(jié)，故腸腑熱結(jié)即為攻下之指征。溫病中用攻下法不能強調(diào)痞滿燥實堅俱全，一定要等到土燥水干的地步才予攻下。因為此時人體陰液大虧，病情危篤，治療的時機已經(jīng)失去，往往下之不通而致病死。對“下不厭早”之說應(yīng)作具體分析，應(yīng)有可下之證，方可及時用之，并不意味溫病可以盲目的早用攻下。如吳又可提出“邪不在里，下之徒傷胃氣”,討論2：濕

37、熱證能否攻下？,濕熱證用攻下，一般需有濕熱與積滯交結(jié)胃腸之證。用下法的目的是“下其濕熱郁積和消導(dǎo)積滯”。即使見溏糞不爽者也可以攻下。吳又可指出：“多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬或如藕泥，臨死不結(jié)者，但得穢惡一去，邪毒從此而清，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結(jié)而后行哉？”若是濕熱證初起，濕熱流連氣分而無結(jié)滯者，應(yīng)當(dāng)在禁下之列。,（六）清營涼血法1、清營涼血法的分類（1）清營泄熱法 涼營養(yǎng)陰，透邪外達(dá)的治法。,營熱陰傷,

38、身熱夜甚，心煩，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳,涼營透邪,輕清透泄,,,養(yǎng)陰,,清營湯,,,犀角,,,生地玄參麥冬,清、養(yǎng)、透,透熱轉(zhuǎn)氣：在涼營養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，伍以輕清之品（如銀花、連翹、竹葉），使初入營分之邪熱透轉(zhuǎn)氣分而解的方法。,“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”,,(2)涼血散血法 涼血養(yǎng)陰，活血散瘀的治法。,熱盛迫血,灼熱躁擾，甚或狂亂譫妄，斑疹密布，吐血便血，舌質(zhì)深絳或紫絳,犀角地黃湯神犀丹,血熱血瘀陰血虧耗,,涼血化瘀養(yǎng)陰

39、,,,,(3)氣營(血)兩清 清營(涼血)與清泄氣熱合用的治法。,氣營(血)兩燔證,壯熱，口渴，煩躁，斑疹，甚或神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人，骨節(jié)疼痛如被杖，苔黃燥或焦黑，舌質(zhì)深絳或紫絳,加減玉女煎化斑湯清瘟敗毒飲,清氣涼營(血),,,,2、運用清營涼血法的注意事項（1）溫邪尚在氣分而未傳入營血者不可早用。（2）氣分濕邪尚未燥化，而邪熱已傳入營血者，應(yīng)慎用。（3）只宜施于熱盛破血妄行之初，不可用于氣隨血脫之后

40、。,“舌苔白滑者，不可與也”,(七)開竅法1、開竅法的分類(1)清心開竅法1）涵義：清心透絡(luò)，利竅蘇神的治法稱為清心開竅法。2）適應(yīng)證：溫邪陷入心包，閉塞機竅證。癥見神昏譫語，或昏憒不語，身熱肢厥，舌蹇舌絳等。3）代表方劑：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹,(2)豁痰開竅法：1）涵義：清化濕熱痰濁，芳香透絡(luò)利竅的治法稱為豁痰開竅法。2）適應(yīng)證：濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽機竅之證，癥見神識昏蒙，時清時昧，時有譫語，舌紅苔黃膩或白膩。

41、3）代表方劑：如菖蒲郁金湯。,(3)化瘀開竅法：1）涵義：清泄心包邪熱，化瘀透絡(luò)利竅的治法。2）主治：瘀熱互結(jié)，內(nèi)陷包絡(luò)，阻閉機竅，逼亂神明。 癥見：昏迷或譫語狂亂，四肢厥冷，斑疹紫黑，唇指（趾）青紫，舌質(zhì)瘀黯。3）代表方劑：犀珀至寶丹。,2、開竅法與其它治法的配合運用 常與息風(fēng)法、清營涼血法配合使用。3、使用開竅法的注意事項（1）注意清心開竅與豁痰開竅的區(qū)別：（2）非邪閉(蔽)心竅之神昏禁用本法。

42、（3）開竅法是一種應(yīng)急的急救治法，應(yīng)用時須及時準(zhǔn)確，并注意病情的變化，恰當(dāng)配合其它的相關(guān)治法。,清心開竅與豁痰開竅的比較,(八)息風(fēng)法1、息風(fēng)法的分類(1)涼肝息風(fēng)：1）涵義：清熱涼肝，息風(fēng)止痙的治療方法稱為涼肝息風(fēng)法。2）適應(yīng)證：邪熱內(nèi)熾，肝風(fēng)內(nèi)動證，癥見灼熱肢厥，手足搐搦，甚或角弓反張，口噤神迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。3）代表方劑：羚角鉤藤湯。,(2)滋陰息風(fēng)法：1）涵義：育陰潛陽以息內(nèi)風(fēng)的治法稱為滋陰息風(fēng)法。2）適應(yīng)

43、證：溫病后期，真陰虧損，肝木失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，癥見手指蠕動，甚或瘛疭，肢厥神倦，舌干絳而痿，脈虛細(xì)等。3）代表方劑：三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠,涼肝息風(fēng)法與滋陰息風(fēng)法的鑒別,2、運用息風(fēng)法的注意事項（1）必須辨別動風(fēng)之虛實。實證重在清熱涼肝，虛證重在育陰滋潛。（2）注意風(fēng)藥傷陰、滋潛戀邪之弊。（3）小兒體脆神怯，最易動風(fēng)，即使在衛(wèi)氣分，只要出現(xiàn)高熱，即可能引起抽搐，治療應(yīng)著重清熱透邪，迨至熱退而抽風(fēng)常能自息。（4）注意解除動風(fēng)原因。,

44、(九)滋陰法1、滋陰法的分類(1)滋養(yǎng)肺胃法：1）涵義：以甘涼濡潤之品，滋養(yǎng)肺胃陰津的方法稱為滋養(yǎng)肺胃法。2）適應(yīng)證：肺胃陰傷證，癥見咽喉干燥，干咳少痰，口渴，但欲飲不欲食，或有干嘔，舌苔干燥，或舌尖紅少苔等。3）代表方劑：沙參麥冬湯、益胃湯。,(2)增液潤腸法1）涵義：以甘寒合咸寒之品充養(yǎng)腸道津液，以潤腸通便的治療方法。 "以補藥之體作瀉藥之用"。2）適應(yīng)證：溫病邪熱已解，津枯腸燥證.癥見

45、大便秘結(jié)，咽干口燥，舌紅而干等。3）代表方劑：增液湯。,(3)填補真陰法：1）涵義：以咸寒滋液之品填補肝腎真陰的治療程方法。2）適應(yīng)證：溫邪久羈，深入下焦，劫灼真陰的邪少虛多證，癥見低熱，面赤，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，舌紅少苔，脈虛細(xì)或結(jié)代等。3）代表方劑：加減復(fù)脈湯。,味重.滋膩.濃濁.血肉有情之品,加減復(fù)脈湯：炙甘草（18克） 干地黃（18克） 生白芍（18克） 麥冬（15克） 阿膠（9克） 麻

46、仁（9克）一甲復(fù)脈湯：于加減復(fù)脈湯內(nèi)，去麻仁加牡蠣一兩。二甲復(fù)脈湯：于加減復(fù)脈湯內(nèi)，加生牡蠣五錢，生鱉甲八錢。三甲復(fù)脈湯：于二甲復(fù)脈湯內(nèi)，加生龜板一兩。大定風(fēng)珠：于三甲復(fù)脈湯內(nèi)，加雞子黃、五味子。集靈膏（引《溫?zé)峤?jīng)緯》）：人參、枸杞、天冬、麥冬、生地、熟地、懷牛膝。,2、運用滋陰法的注意事項（1）注意區(qū)分邪熱與傷陰的孰輕孰重，正確掌握清與滋的主次。（2）陰液雖傷而兼有濕邪未化者，應(yīng)注意滋陰勿礙濕，化濕而勿傷陰。,在上焦以清

47、為主，清邪之后繼以養(yǎng)陰； 下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先搜邪。,（十）固脫法：1、固脫法的分類(1)益氣斂陰法：1）涵義：益氣生津，斂汗固脫的治療程方法稱為益氣斂陰法。2）適應(yīng)證：津氣欲脫證，癥見身熱驟降，汗多氣短，體倦神疲，脈散大無力，舌光少苔等。3）代表方劑：如生脈散。,(2)回陽固脫法：1）涵義：回陽斂汗，以固厥脫的治法。該治法以甘溫辛熱之品振奮陽氣，回陽救逆。2）適應(yīng)證：陽氣敗脫證。癥見四肢逆冷，

48、汗出淋漓，神疲倦臥，面色蒼白，舌淡而潤，脈微細(xì)欲絕。3）代表方劑：參附龍牡湯。,2、運用固脫法的注意事項（1）給藥快速及時。（2）給藥量準(zhǔn)，次數(shù)恰當(dāng)，間隔時間合理，并隨病情變化作必要凋整。（3）津氣或陽氣一旦固攝，未致驟脫，耍密切觀察病情是否穩(wěn)定，防止脫證復(fù)出。同時還要注意審查有無邪火復(fù)熾，陰津欲竭的現(xiàn)象存在，應(yīng)根據(jù)病情予以辨證論治。,掌握溫病常用治法的涵義、適應(yīng)證、代表方藥及注意事項。 解表法，清氣法，和解法，祛濕法，通下