急性百草枯中毒

1、急性百草枯中毒,四川省第二中醫(yī)院 張璐,了解百草枯,百草枯（Paraquat，PQ）又名一掃光、克無蹤，化學(xué)名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4’聯(lián)吡啶陽離子，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，進(jìn)入土壤后迅速失活，在土壤中無殘留。百草枯已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后第二位、死亡絕對數(shù)第一位的農(nóng)藥中毒類型。死亡率高達(dá)50%-70%,了解百草枯,1、“百草枯”是控制大部分禾本科及闊

2、葉雜草，50種以上作物的田間除草、人造林除草、催枯等功能的除草劑。2、它具有高效、廣譜、觸殺型、滅生性的特征，以聯(lián)吡啶為原料，添加劑包括有：臭味劑、藍(lán)綠警戒色、催吐劑。3、它是世界上用量第二大的除草劑，也是最富爭議的除草劑。在其他一些國家已從政策方面進(jìn)行了不同程度的規(guī)定。4、禁止使用或進(jìn)口的國家有丹麥、奧地利、瑞典、科威特、芬蘭、斯洛文尼亞；5、限制使用的國家有印度尼西亞、匈牙利、韓國、德國、美國；撤銷登記的國家有挪威、瑞士。,

3、了解百草枯,6、全世界最富爭議的除草劑？對人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達(dá)75~80%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。7、不但對人體具有誘變、影響生育、致畸和影響神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及引起帕金森氏綜合癥等潛在危害，還對自然環(huán)境、動(dòng)物、微生物產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。 8、目前國內(nèi)眾多醫(yī)院對百草枯中毒者均有束手無措之感，無有效治療方案

4、，眼睜睜看見中毒者在百般痛苦中離開！??！,急性百草枯中毒,毒代動(dòng)力學(xué)、中毒機(jī)制和病理改變PQ臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分型PQ的診斷和處理原則預(yù)后,毒代動(dòng)力學(xué),主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄。吸收后0.5-4h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，幾乎可分布到各個(gè)器官。與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官。當(dāng)腎功能受損時(shí)，百草枯清除率可以下降10-20倍。隨著肺組織主動(dòng)攝取和富集百草枯，口服后15小

5、時(shí)肺中濃度達(dá)到峰值，為血漿濃度的10-90倍。富含血液的肌肉組織也較高。肺和肌肉成為毒物儲存庫，達(dá)峰值后可緩慢釋放進(jìn)入血液。,中毒機(jī)制,PQ中毒機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為是脂質(zhì)過氧化損傷。其中對肺損傷主要機(jī)制多認(rèn)為是氧化-還原反應(yīng)?？傮w而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。,,病理改變,肺臟：早期表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。

6、通常在第5～9天發(fā)生肺纖維化，2～3周達(dá)到高峰，最終因嚴(yán)重缺氧而死亡。,,腎臟：百草枯吸收后24小時(shí)出現(xiàn)腎小管損傷，嚴(yán)重者腎功能衰竭，多可恢復(fù)。肝臟：肝中央小葉細(xì)胞損害。心臟：壞死心肌炎。腎上腺皮質(zhì)：壞死等。大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡。,病理改變,臨床表現(xiàn)（一）,消化系統(tǒng)癥狀 　經(jīng)口中毒者有口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，惡心嘔吐、腹痛腹瀉，甚至嘔血便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝

7、衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 　可有頭暈頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷。腎損傷 　血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰竭。少見癥狀　發(fā)熱，貧血，血小板減少，中毒性心肌炎。,臨床表現(xiàn)（二）,肺損傷 　肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺　１．大量口服者24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、常在數(shù)天內(nèi)因ＡＲＤＳ死亡?！。玻谴罅靠诜叱蕘喖毙越?jīng)過，多于１周左右出現(xiàn)胸

8、悶憋氣，２－３周呼吸困難達(dá)高峰，多死于呼吸衰竭。,百草枯肺,病員陳某，女性，自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤；中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化。,入院時(shí),入院10天,入院16天,病情分型,根據(jù)服毒量早期可做以下分型 1、輕型：攝入量﹤20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。 2、中到重型：攝入量20-40mg/k

9、g，患者除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4 d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天至2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。 3、爆發(fā)型：攝入量﹥40mg/kg，1-4日內(nèi)死于多器官衰竭，極少存活。,診斷,有百草枯服毒史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測即能明確診斷。毒物檢測： 尿液百草枯檢測（攝入6小時(shí)后） 血清百草枯檢測（攝入4小時(shí)后，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后）。,處理原則,目前，臨床上尚無急性百草枯中

10、毒的特效解毒藥物，對其救治仍處于探索中。盡管如此，可以肯定的是，盡早地、積極地采取措施清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基礎(chǔ)。口服百草枯急性中毒的救治流程見圖1。,清除毒物,院前急救：一經(jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土懸液（或泥漿水100-200ml）。盡快脫去污染的衣物。眼部受污染時(shí)，用流動(dòng)清水沖洗，＞15分鐘。洗胃 洗胃液首選清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少于5L、直到無色無味。上消

11、化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。吸附 洗胃后注入吸附劑15%漂白土溶液1000ml(兒童15ml/kg)或活性炭50-100g(兒童2g/kg)導(dǎo)瀉 20℅甘露醇（100-150ml）、硫酸鎂50℅硫酸鎂溶液100ml。此后可連續(xù)口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導(dǎo)瀉。 （目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）,清除毒物,補(bǔ)液利尿，同時(shí)需關(guān)注心肺功能血液凈化

12、 血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。 HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4 h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除。,藥物治療,目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、

13、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對中重度中毒者可能有益、建議早期治療，甲潑尼龍15mg/kg.d，環(huán)磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚無成熟方案、缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，具體劑量、療程、副作用尚需進(jìn)一步探討。 其他藥物如環(huán)孢霉素A、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白、秋水仙堿、長春新堿等也有應(yīng)用有效的報(bào)道，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,藥物治療,抗氧化劑 理論上可以

14、清除氧自由基，減輕肺損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期效果。其他藥物 白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其療效在探索階段。,其他治療,氧療及機(jī)械通氣 急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。

15、建議將PaO2<40mmHg或ARDS作為氧療指征。抗生素應(yīng)用 可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，可能對防治肺纖維化有一定作用。營養(yǎng)支持治療 百草枯中毒最佳進(jìn)食時(shí)機(jī)尚不明確，對于消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患者，應(yīng)注意腸外營養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)給予深靜脈高營養(yǎng)。,其他治療,對癥治療 對頻繁嘔吐的患者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐劑控制癥狀，避免使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因?yàn)檫@類藥物可能減弱多

16、巴胺對腎功能的恢復(fù)作用?？赏瑫r(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等。針對器官損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。其他治療 放射治療能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無證據(jù)表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，國外有成功的報(bào)道。,監(jiān)測與隨訪,患者就診時(shí)立即抽血送檢百草枯濃度，以后每3 d監(jiān)測1次，如血測定已無百草枯，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日1次，直到陰性。同時(shí)抽血查血尿常規(guī)、肝

17、腎功能、心肌標(biāo)記物、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄?或肺CT)等，應(yīng)在就診后12 h內(nèi)完成，以后至少每3 d監(jiān)測1次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測，直到病情好轉(zhuǎn)。由于百草枯的肺損傷特點(diǎn)，存活患者進(jìn)行至少半年的隨訪是必要的，應(yīng)注意復(fù)查肺、肝、腎功能。鑒于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用，甚至個(gè)別患者骨壞死可以遲至一年以后發(fā)生，應(yīng)用前應(yīng)向家屬告知。,護(hù)理,1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征  觀察觀者意識狀態(tài)、瞳孔、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度

18、等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極搶救。準(zhǔn)確記錄24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，觀察尿液性狀、顏色、有無肉眼血尿、少尿、無尿等癥狀出現(xiàn)。仔細(xì)觀察嘔吐物及大便顏色性狀及量，以判斷有無消化道出血。2.消化道護(hù)理  患者的整個(gè)消化道都有可能造成燒傷，首先是舌體、咽喉部黏膜脫落、其實(shí)是消化道出血。急性期暫禁食，做好口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜糜爛情況，有無繼發(fā)感染及出血。觀察導(dǎo)瀉后大便量色情況，有無出血等。,,3.呼吸道護(hù)理  急

19、性期一般不給予吸氧，以免加重肺損傷；密切觀察呼吸情況，有無咳嗽、咳痰、咯血等，有無進(jìn)行性呼吸困難，SPO2低于40mmhg時(shí)可給予低濃度的氧吸入。4.血液灌流的護(hù)理 在行血灌時(shí)，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，每15-30min記錄一次，對其穿刺部位要加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血。,,5.心理護(hù)理  百草枯中毒的患者多數(shù)是因?yàn)榍楦惺艽於?，我們?yīng)該在心理上多開導(dǎo)，多理解。通常中毒前期表現(xiàn)為激動(dòng)、憤怒、煩躁，不配合治療；中

20、期表現(xiàn)為后悔、焦慮、擔(dān)心或抑郁；后期則表現(xiàn)為極度的恐懼、悲哀、有強(qiáng)烈的求生欲望，部分患者則求速死。我們應(yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個(gè)性特征，給予不同的心理護(hù)理，同時(shí)做好患者家屬的工作給者精神上的慰支持。,預(yù)后,服毒量是急性百草枯中毒預(yù)后最重要的影響因素(通常訴一口的量已達(dá)到致死量，許多患者聲稱雖進(jìn)口未咽下者血中仍可檢測到高濃度的百草枯，甚至致死)。 毒物清除時(shí)間包括催吐、洗胃等急救措施也可影響其預(yù)后?；颊呖崭狗?，血常規(guī)白細(xì)胞增高明顯，肝