心肺復(fù)蘇全解

1、,,心肺復(fù)蘇(CPR),急診科 李兆欣,2024/1/26,心肺腦復(fù)蘇 ( Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR) 是對(duì)心搏驟停所致的全身血循環(huán)中斷、呼吸停止、意識(shí)喪失等所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效急救措施的總稱。目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。 CPR是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)。,心搏呼吸驟停

2、的原因,心源性 ：冠心病、心律失常等。肺栓塞突然的意外事件嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀。各種原因引起的休克和中毒手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件麻醉意外,心跳驟停的定義,從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。 WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。 美國(guó)AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。,5,心搏驟停臨床表現(xiàn),心搏驟停的預(yù)

3、兆征象：多支病變的冠心病患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓驟降；嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂；呼吸出現(xiàn)嘆息樣呼吸及臨終前潮式呼吸等。 心搏驟停的臨床征象：患者突然意識(shí)喪失，大動(dòng)脈脈搏動(dòng)消失，面色蒼白或紫紺，出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、喘息甚至呼吸停止等表現(xiàn)。,心搏驟停的心電圖表現(xiàn),心搏完全停止 室顫 /無(wú)脈性室速無(wú)脈性電活動(dòng),,A.Normal Sinus Rhythm. B.Ventricular Fibrillation. C.Ventricul

4、ar Tachycardia. D. Asystole,A,B,C,D,室 顫,,無(wú)脈性電活動(dòng)（心肌電—機(jī)械分離）：指嚴(yán)重心血管性虛脫，心電圖表現(xiàn)為頻率每分鐘<20～30次，寬大畸形，頻率較慢的完整QRS波群。 這時(shí)雖有較完整的QRS-T綜合波，但心臟已喪失了排血功能。臨床處理與心臟停搏相似。,實(shí)施心肺復(fù)蘇指征,臨床上患者出現(xiàn)神志模糊或消失、突然暈厥、抽搐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓突然下降、呼吸停止等臨終狀態(tài)即行心肺復(fù)蘇。,無(wú)氧缺血時(shí)細(xì)

5、胞損傷的進(jìn)程,心跳驟停后，腦循環(huán)中斷 10秒---- 腦氧儲(chǔ)備耗盡 20-30秒--- 腦電活動(dòng)消失 4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止 5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時(shí)----腦組織均勻性溶解,時(shí)間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 5～10秒—意識(shí)喪失，突然倒地。 30秒—可出現(xiàn)全身抽搐。 60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。

6、 3分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫。 4分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。,時(shí)間就是生命－早CPR,CPR成功率與開(kāi)始搶救的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來(lái)說(shuō)，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性：心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR--成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡”

7、心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0白金 時(shí)間1分鐘內(nèi)， 黃金時(shí)間4分鐘， 白銀時(shí)間4-8分鐘， 白布單時(shí)間8-10分鐘后,,生存鏈,早期呼救 早期CPR早期除顫（AED）早期高級(jí)生命支持（ACLS）,,早期呼救,早期心肺復(fù)蘇,早期除顫,早期高級(jí)生命支持,心肺復(fù)蘇指南中年齡的劃分,成人： ≥ 8歲兒童： 1～8歲嬰兒：＜1歲新生兒：出生后第1小時(shí)，還未離開(kāi)醫(yī)院的新生兒,1、首先判斷： ⑴ 現(xiàn)場(chǎng)

8、周?chē)h(huán)境是否安全？ ⑵ 是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位： ⑶ 確定昏迷立即呼救 ⑷ 擺放仰臥體位，解開(kāi)上衣3、開(kāi)始徒手心肺復(fù)蘇 ：⑸ C胸外按壓 ⑹ A開(kāi)放氣道

9、 ⑺ B口對(duì)口人工呼吸4、如果現(xiàn)場(chǎng)有AED： ⑻ 必需盡快實(shí)施電除顫,心肺復(fù)蘇操作步驟,判斷階段,判斷有無(wú)反應(yīng)、呼吸和循環(huán)?？简?yàn)急救人員的反應(yīng)能力，要求非常迅速 。如患者無(wú)反應(yīng)，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，如有2人，1人實(shí)施CPR，1人迅速求救并盡早獲取AED。只有經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的BLS,,1.在心血管急癥病人發(fā)病的最初幾秒鐘，來(lái)確定其是否有脈搏，確實(shí)很困難，專業(yè)急救人員中至少有35%的人會(huì)出現(xiàn)

10、判斷錯(cuò)誤。 2.新指南推薦胸外按壓之前，只需察看呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)和其他循環(huán)體征，要求在10秒內(nèi)完成。,在10秒鐘內(nèi)判定心搏驟停,拍打雙肩雙耳呼叫（判斷有無(wú)反應(yīng)）（重呼輕拍）；看胸廓有無(wú)起伏；3. 無(wú)意識(shí)無(wú)呼吸立即撥打120,啟動(dòng)EMS,找到AED4. 急救醫(yī)生沒(méi)有到達(dá)之前擺放患者為仰臥位，并判斷循環(huán)（觸摸頸動(dòng)脈：不超過(guò)10秒鐘）總結(jié)：一看、二喚、三呼、四擺。 由第一目擊者實(shí)施。,評(píng)估意識(shí),輕拍并問(wèn)”你怎么了?

11、或你還好嗎?”判斷神志意識(shí)是否存在,. 心肺復(fù)蘇的3個(gè)關(guān)鍵步驟(CAB). C(Circulation)胸外按壓 . A(Airway)開(kāi)放氣道 . B(Breathing)人工呼吸 1、關(guān)鍵步驟是胸外心臟按壓和除顫2、縮短通氣的延誤3、鼓勵(lì)院外施救者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇4、單純胸外心臟按壓和與人工呼吸同時(shí)進(jìn)行存活率相近,心肺復(fù)蘇(CPR),操作方法 　病人水平仰臥在硬板床或地面上。 搶救者站立或跪在病人

12、一側(cè)。 按壓方法：搶救者一只手的掌根部置于病人胸骨中下1／3交界處，另一只手疊放其上以使雙手平行，搶救者手掌根部的長(zhǎng)軸應(yīng)放在胸骨的長(zhǎng)軸上，手指離開(kāi)胸部。肘固定，臂伸直，兩肩與手垂直，以使每次胸部按壓的力量垂直作用于胸骨，胸骨應(yīng)下壓5cm以上，下壓后完全放松，使胸骨恢復(fù)到正常位置，但手不要離開(kāi)胸壁，放松與下壓時(shí)間相同，各占50% (按壓有效周期即按壓周期中下壓部分）。,C(Circulation)胸外心臟按壓,按壓部位：胸骨中下1/

13、3處按壓頻率：至少100次／分 按壓深度：至少5厘米 ,兒童和嬰兒至少是胸廓前后徑的1/3。 每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。盡量避免按壓中斷。每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開(kāi)始通氣結(jié)束,胸外心臟按壓標(biāo)準(zhǔn),要 點(diǎn)★按壓部位★姿勢(shì)★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率,心臟按壓部位確定法（1）,步驟2中指觸到劍突，,步驟1中指食指沿肋弓向中間滑移，,,步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，,步驟4：四指交叉

14、抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。,心臟按壓部位確定法（2）,指南規(guī)定（成人）： 兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。（腋下法）,A(Airway) －開(kāi)放氣道和檢查呼吸,應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平 （地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸,按額抬頦法 抬舉下頜法,,頭后仰,抬起下頜,開(kāi)放氣道!,因搶救者的呼氣中含有18％的氧和2％的二氧化碳，故口對(duì)口人工呼吸法不僅實(shí)施簡(jiǎn)單而且非常有效。

15、 要點(diǎn)： 連續(xù)吹兩口氣，緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒 有效指征：胸廓有起伏，送氣量500-600ml。 通氣頻率：10～12次／min（＜8歲者12～20次／min），有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí) 8～10 次／min，通氣時(shí)不中止按壓。 送氣不要過(guò)快、過(guò)度，易引起胃脹氣。,B (Breathing) 人工呼吸,對(duì)無(wú)自主呼吸者,口對(duì)口吹氣,每次人工呼吸為1秒鐘以上,并可見(jiàn)到胸部起伏。,口對(duì)鼻人工呼吸，觀察胸部起伏以判斷

16、是否氣體進(jìn)入。,,,有條件時(shí)可用急救吹氣管或簡(jiǎn)易呼吸器；,2024/1/26,35,通氣與循環(huán)要點(diǎn),心臟按壓與呼吸比值為30：2 ——減少過(guò)度通氣的可能 ——減少因通氣而導(dǎo)致的按壓中斷 ——一旦氣道得到保護(hù)，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以至少100次/分頻率心外按壓，通氣時(shí)不中斷按壓。減少因判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引起按壓中斷。每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)估。每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率

17、和深度不夠，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成（IIb類(lèi)）。,徒手CPR 一 覽 表,氣管內(nèi)插管,氣管插管,所需器械,經(jīng)口氣管插管術(shù),優(yōu)點(diǎn)1、插管容易2、創(chuàng)傷小3、導(dǎo)管口徑大，便于吸引缺點(diǎn)1、病人難以耐受、不易固定2、影響口腔護(hù)理3、插管保留時(shí)間一般超過(guò)3－４天,經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù),“三軸線”變化,經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù),常用插管體位,“嗅花位”,經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù),經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù),經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù),注意：避免撬

18、動(dòng)牙齒 管芯輔助成形 輕柔旋轉(zhuǎn)置管 刻度提示深度 確認(rèn)插管位置 防止導(dǎo)管過(guò)深,心臟電擊除顫（ AED ）:,電擊除顫定義：當(dāng)心室顫動(dòng)時(shí)，讓一定量電流通過(guò)顫動(dòng)的心臟，先使心肌細(xì)胞除極，繼而使其均勻一致復(fù)極。從而恢復(fù)有規(guī)律的協(xié)調(diào)一致的收縮稱為電除顫。,早期除顫：,早期電除顫對(duì)救治心搏驟停至關(guān)重要： (1) 心搏驟停時(shí)最常見(jiàn)約 85% 的心律失常是 心

19、室顫動(dòng)（VF）； (2) 治療 VF最有效的辦法是電除顫； (3) 成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝； (4) VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止。,除顫的時(shí)機(jī)是治療VF的主要決定因素, 每延遲1 min成功率下降7-10%。,,無(wú)CPR,,延遲除顫,,早期 CPR,延遲除顫,,早期 CPR,早期除顫,,早期 CPR,及早除顫,.,早期 ACLS,,CPR,,CPR,,CPR,,除顫,,0,-,2%,生存,,2,-,8%,生

20、存,,20%,生存,,30%,生存,%,,,%,,minutes,,2,2,,4,4,,6,6,,8,8,,10,10,,ACLS,除顫時(shí)機(jī),若非目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)先施行1.5-3 min的CPR后或5個(gè)循環(huán)CPR后再除顫。如果目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)得到除顫器后立即施行除顫 。一般在院內(nèi)施行急救時(shí)，當(dāng)除顫?rùn)C(jī)到達(dá)后，便應(yīng)在不干擾胸外心臟按壓的情況下立即進(jìn)行除顫?？s短最后一次胸外按壓至首次電擊除顫時(shí)間。對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從

21、發(fā)生室顫到電擊應(yīng)在3min之內(nèi)完成。,先除顫？先CPR？,在沒(méi)有同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開(kāi)始到生命終止，每過(guò)一分鐘，室顫(VF)致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%。相反，如果同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）,先除顫？先CPR？,成人（ ≥ 8歲）：＜5min的猝死：先除顫＞ 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：2×5），接好除顫器后再除顫。兒童（1～8歲）：先

22、CPR（2min/ 30：2×5），接好除顫器后再除顫。嬰兒（＜1歲） ：不適用AED。,除顫能量選擇,如果是VF/無(wú)脈VT，施救者應(yīng)除顫1次，而后立即CPR，開(kāi)始胸外心臟按壓。如果是雙向波除顫器，施救者應(yīng)首次選用200J除顫，其后選擇200J或更高能量。如果是單向波除顫器，施救者首次選用360J除顫，以后也以此能量除顫。如果首次除顫成功，以后再發(fā)VF，那么應(yīng)選擇首次成功除顫的能量。,除顫能量選擇,成人（ ≥ 8歲）

23、：?jiǎn)蜗虿ǎ阂恢笔褂?60J雙向波：首次能量 200J 第二次等于或者高于第一 次使用的能量?jī)和?～8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg,心肺腦復(fù)蘇搶救措施是否有效的指征：①顏面部發(fā)疳改善，口唇、指甲顏色好轉(zhuǎn)；②周?chē)髣?dòng)脈能摸到搏動(dòng)，收縮壓＞8.0kPa (60mmHg)；③大腦功能表現(xiàn)瞳孔由大變小，睫毛反射出現(xiàn)，肌張力增高，呼吸正?；驋暝粑?在心肺腦復(fù)蘇

24、中，有上述表現(xiàn)之一者說(shuō)明人工循環(huán)有效。,心肺復(fù)蘇的藥物使用,用藥原則：必須嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)。應(yīng)該在脈搏與心律檢查評(píng)估后，除顫器充電進(jìn)行中或電擊后盡早給予，盡量不中斷CPR的實(shí)施。使用途徑：靜脈途徑和骨髓腔途徑是使用藥物的首選途徑。,心肺復(fù)蘇的藥物使用,腎上腺素 ：腎上腺素作為心肺復(fù)蘇的首選藥物。對(duì)成人心臟停搏進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)使用腎上腺素的推薦“標(biāo)準(zhǔn)劑量”即每次1mg，每3～5min重復(fù)一次（Ⅱa級(jí)推薦）。,心肺復(fù)蘇的藥物使用,血管加壓素

25、 ：一般可以在第一次或第二次電擊除顫后給予一劑血管加壓素，代替腎上腺素。對(duì)于治療頑固性室顫，使用劑量為40u靜脈注射，效果滿意。特別是血管加壓素和腎上腺素合用的作用優(yōu)于腎上腺素單用。,心肺復(fù)蘇的藥物使用,胺碘酮：對(duì)于心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速患者，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇、實(shí)施2～3次電擊除顫，以及給予血管加壓素以后，如果室性心律失常仍存在，可以考慮給予胺碘酮（Ⅱb級(jí)推薦）。初始劑量為300mg稀釋后快速推注，第二次150mg。,心肺復(fù)蘇的藥

26、物使用,阿托品：緩慢心律失常，（不包括無(wú)脈電活動(dòng)/心搏停止時(shí)）給予阿托品是積極有效的。心動(dòng)過(guò)緩的首次用量為0.5mg，每隔5min可重復(fù)用藥，總劑量不超過(guò)3mg。,心肺復(fù)蘇的藥物使用,碳酸氫鈉 使用于下列情況：已經(jīng)明確患者發(fā)生心臟停搏前直到停搏時(shí)存在高鉀血癥（Ⅰ級(jí)推薦）；已經(jīng)知道患者發(fā)生心臟停搏前存在代謝性酸中毒（Ⅱa級(jí)推薦）；長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏后已經(jīng)成功實(shí)施氣管插管并且正在進(jìn)行人工通氣的患者（Ⅱb級(jí)推薦）；長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏后自主循環(huán)

27、恢復(fù)初期的患者（Ⅱb級(jí)推薦）。,心肺復(fù)蘇的藥物使用,腺苷：有脈搏的心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷，因?yàn)樗€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。腺苷6mg彈丸式注射。,多巴胺：在復(fù)蘇中多巴胺常用于治療低血壓。常用劑量在2-20ug/kg/min。大于10-20ug/kg/min增加系統(tǒng)和內(nèi)臟血管收縮力，更大劑量則和其它腎上