導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制

1、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制,襄樊市中心醫(yī)院心胸外科尹艷華,醫(yī)院感染常見部位,國內(nèi)呼吸道手術(shù)部位泌尿道血流皮膚軟組織胃腸道其它,國外泌尿道呼吸道手術(shù)部位血流皮膚軟組織眼耳鼻喉其它,美國CDC近期監(jiān)測資料,86%的醫(yī)院肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)87%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)95%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān),一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,VAP定義 VAP指機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感

2、 染，是病人在氣管插管時(shí)不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機(jī)械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細(xì)菌性肺炎，X線檢查提示一個(gè)新出現(xiàn)或持續(xù)的肺部浸潤暗影，伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多，痰量或顏色改變或分離出病原體。,VAP的高危因素,1、年齡大于60歲。2、機(jī)械通氣大于2天。3、鼻胃插管。4、慢性阻塞性肺疾病。5、急性呼吸窘迫綜合征。6、誤吸綜合征。,VAP發(fā)生必須具備的條件,1、防御功能發(fā)生障礙。2、足夠數(shù)量的致病菌達(dá)到口才的下呼吸道路并破壞患者的

3、自身防御機(jī)制。3、出現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌。,VAP診斷中的護(hù)理干預(yù),VAP的診斷包括兩個(gè)步驟： 1、 通過臨床癥狀明確是否存在VAP（臨床癥 狀包括：發(fā)熱、膿性氣管分泌物、影像學(xué)異常表現(xiàn)、白細(xì)胞增加）。 2、 明確VAP病源菌 臨床上，明確VAP病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)：纖維支氣管鏡保護(hù)性標(biāo)本刷（FOB-PSB）、支氣管肺泡灌洗（FOB-BAL）。,VAP病原學(xué)診斷的采樣方法,1、氣管內(nèi)

4、吸引。2、盲法采樣3、經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣。4、開胸肺活檢（OLB）。,VAP預(yù)防中的護(hù)理干預(yù),1、勤洗手2、體位管理3、呼吸功能鍛煉4、護(hù)理操作中只使用滅菌用水5、沖洗吸痰管道6、更換吸痰容器,VAP治療中的護(hù)理干預(yù),1、機(jī)械通氣途徑選擇2、呼吸管路更換頻率3、氣管吸痰器選擇4、胸部物理治療5、拔管時(shí)機(jī)的護(hù)理抉擇6、避免再次氣管插管7、氣道濕化8、吸痰頻率的抉擇,VAP治療中的護(hù)理干預(yù),9、 鼻飼營養(yǎng)

5、 首選空腸營養(yǎng)管，能明顯減少胃液返流，降低VAP發(fā)生率，且能增加蛋白質(zhì)吸收；插管途徑首選經(jīng)口，可以通過降低鼻竇炎發(fā)生率，而降低VAP發(fā)生。盡可能持續(xù)輸注鼻飼營養(yǎng)，避免分次給予，可以明顯降低VAP發(fā)生率。,VAP治療中的護(hù)理干預(yù),10、氣囊上分泌物吸引 機(jī)械通氣患者口咽部分泌物易于積聚在聲門下區(qū)氣囊上，成為細(xì)菌積聚定植場所，該處細(xì)菌嘗試可達(dá)108~1010 cfu/ml，當(dāng)氣

6、囊內(nèi)壓力低于20cmH2O時(shí)，積聚于聲門下的分泌物可漏下或誤吸入下呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。 氣囊上分泌物吸引方法包括：經(jīng)口腔吸引；應(yīng)用可吸引氣管插管；應(yīng)用支氣管鏡。,清理氣囊上分泌物的方法,1、氣管內(nèi)吸痰2、清理口鼻咽腔分泌物3、調(diào)節(jié)PEEP壓力15~18cmH2O4、氣囊放氣5、經(jīng)口腔吸引分泌物6、氣囊充氣，還原呼吸機(jī)設(shè)置,VAP治療中的護(hù)理干預(yù),11、加強(qiáng)口腔護(hù)理

7、 口腔護(hù)理必須在氣囊充氣情況下進(jìn)行，一般每天2~4次，操作時(shí)需特別注意雙頰部和口咽部兩個(gè)易殘留污垢和細(xì)菌的部位。,VAP治療中的護(hù)理干預(yù),12、醫(yī)護(hù)人員配備 護(hù)士工作量過大和使用沒有很好培訓(xùn)的護(hù)理人員，會使感染控制出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加。對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防VAP方面強(qiáng)制性培訓(xùn)教材是非常重要的。,VAP治療中的護(hù)理干預(yù),13、心理護(hù)理 進(jìn)行機(jī)械通氣患者往往因環(huán)境緊張、病情危重、感覺剝奪、感覺超

8、負(fù)荷（如疼痛、噪聲等）等到因素而導(dǎo)致巨大心理壓力，使患者對鎮(zhèn)靜劑的需要增加，接受機(jī)械通氣治療時(shí)間延長，引發(fā)VAP。盡早心理干預(yù)，有助于VAP發(fā)生。,二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI),血管內(nèi)置入導(dǎo)管已成為危重患者處治不可缺少的裝置血管內(nèi)導(dǎo)管廣泛的使用，相關(guān)的感染也隨之而來最為常見的是導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）主要與中心靜脈導(dǎo)管CVC有關(guān)美國CRBSI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占 整個(gè)醫(yī)院感染的10%~2

9、0%ICU的病人極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染早期診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)采取有效的治療和預(yù)防控制措施是非常重要的,CRBSI影響因素,醫(yī)院規(guī)模病房導(dǎo)管類型插入部位持續(xù)時(shí)間,血管導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷（符合下列情形之一即可診斷）靜脈穿刺部位有膿液排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解

10、釋病原學(xué)診斷導(dǎo)管管尖培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物,CRBSI臨床診斷,除了插管部位的局部感染，臨床CRBSI是十分困難的在沒有其他明顯的感染源存在時(shí)，如出現(xiàn)臨床敗血癥表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑與導(dǎo)管相關(guān)拔除導(dǎo)管后給予抗生素治療，24小時(shí)內(nèi)抗生素治療有效，則高度提示CRBSI，如治療48小時(shí)后，臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)的跡象，往往提示感染與導(dǎo)管的相關(guān)性不大,CRBSI的治療,一旦懷疑CRBSI，首先要決定是否拔除導(dǎo)管，開始抗生素治療，對

11、于短期置管，提倡拔除導(dǎo)管有以下情況導(dǎo)管所在部位局部皮膚或軟組織感染導(dǎo)管保留時(shí)間已超過7天易感染部位的導(dǎo)管（如股靜脈插管）出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎持續(xù)2天以上的菌血癥抗生素治療后再次感染，即使沒有菌血癥的證據(jù)，如果存在導(dǎo)管尖段、肝素帽和導(dǎo)管插入部位的細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則這個(gè)感染是最可能的臨床CRBSI,CRBSI的治療,由于CRBSI出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，無論是否排除導(dǎo)管，都應(yīng)該在早期給予靜脈抗生素治療近年

12、來在CRBSI中，MRSA日益增多，目前推薦萬古霉素為首選藥物懷疑為革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌感染時(shí)，首選頭孢三代、四代抗生素，如頭孢他啶、頭孢吡肟等,CRBSI的治療,疑有真菌感染時(shí)，兩性霉素B或氟康唑亦可作為經(jīng)驗(yàn)用藥一旦取得細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡可能降級換用敏感的窄譜抗生素如最初的抗生素治療效果較好（不伴免疫缺陷或心臟瓣膜病），抗生素一般應(yīng)用10-14天若拔除導(dǎo)管后，患者仍持續(xù)存在菌血癥或真菌血癥，或伴有心內(nèi)膜炎、化

13、膿性血栓時(shí)，應(yīng)延長治療時(shí)間，應(yīng)用4-6周，伴有骨髓炎時(shí)，應(yīng)用6-8周,CRBSI的治療,某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)分離到特定病原菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用2-4ml抗生素封管，其濃度通常是全身使用時(shí)的100-1000倍,CRBSI的預(yù)防,科技的進(jìn)步，新技術(shù)的應(yīng)用，CRBSI將是可以預(yù)防的。以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施使導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率下降2/3知識教育和技能培訓(xùn) 通過各種形式對醫(yī)護(hù)人

14、員進(jìn)行再教育，院內(nèi)感染流行病學(xué)、手衛(wèi)生、常規(guī)的導(dǎo)管部位的護(hù)理等掌握更換靜脈脈給藥的最佳時(shí)間 分析表明不含脂肪乳劑、血液及血液制品等藥物的液體可以連續(xù) 輸液96小時(shí)；而血液和脂肪乳劑劑的連續(xù)輸液時(shí)間應(yīng)被控制在24小時(shí)以內(nèi),CRBSI的預(yù)防,利福平-米諾環(huán)素涂層的血管內(nèi)的置管能有效的預(yù)防CRBSI的發(fā)生。使用抗菌藥物封管和沖刷中心靜脈置管，可以明顯地降低CRBSI的發(fā)生率，并且在長期置管持續(xù)菌血癥的治療中有效使用夫西地酸4mg/m

15、l肝素10U/ml作為封管液可以明顯降低CRBSI，能夠預(yù)防葡萄球菌感染,預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染標(biāo)準(zhǔn)原則,導(dǎo)管的選擇除非必須使用多孔導(dǎo)管，一般情況下選擇單孔導(dǎo)管若使用全胃腸外營養(yǎng)，應(yīng)用一個(gè)中心靜脈插管或留一孔作為胃腸外靜脈營養(yǎng)專用對需要長時(shí)間（30日以上）使用者，使用經(jīng)隧道置管或非植入性血管裝置,選擇導(dǎo)管插入部位,選擇最適宜插入部位能降低感染危險(xiǎn)性 評價(jià)感染危險(xiǎn)性和器械復(fù)雜性，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课?除非有醫(yī)學(xué)上的反指征，對非隧

16、道置管法選擇鎖骨下置管，而不是頸靜脈或股靜脈 可考慮周圍靜脈插管作為替代鎖骨下或股靜脈插管的一個(gè)選擇,插管時(shí)無菌操作,在置管過程中采取無菌技術(shù)可以明顯降低感染的危險(xiǎn)性做中心靜脈插管時(shí)，應(yīng)用無菌技術(shù)，包括無菌衣、手套、大的無菌孔巾,隔離抗菌,插入部位適當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備將降低導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性 在插入中心靜脈導(dǎo)管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清潔皮膚，洗必泰過敏者用碘伏，待干后穿刺 皮膚穿刺之前，不使用有機(jī)溶劑，如丙酮、乙醚

17、等穿刺時(shí)，不在穿刺部位常規(guī)使用抗菌油膏,導(dǎo)管與導(dǎo)管部位護(hù)理,使用無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位在下列情況下須更換，變潮濕、松動(dòng)、有臟物或檢查穿刺部位時(shí)不將在穿刺部位使用抗菌油膏作為導(dǎo)管穿刺部位常規(guī)護(hù)理工作的一部分 預(yù)防導(dǎo)管栓塞保持導(dǎo)管通暢能減少感染的機(jī)會除非生產(chǎn)廠家有說明，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導(dǎo)管,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”,手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每日評估插管部位的必要性,三

18、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI),定義 病人使用導(dǎo)尿管48小時(shí)后發(fā)生的泌尿道感染，包括顯性尿路感染（有尿路感染的癥狀體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml）和陰性菌尿癥（無尿路感染的癥狀特征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌105cfu/ml）。,,有癥狀尿路感染(SUTI) 至少有下列任一表現(xiàn)或癥狀，而無其它已知原因：發(fā)燒（＞38℃），尿急、尿頻、尿痛，恥骨上壓痛以及尿培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)≥105/m

19、l且菌種不超過兩種。無癥狀菌尿癥(ASB) 尿培養(yǎng)前7天內(nèi)曾留置導(dǎo)尿管 尿培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)≥10５/ml，菌種不超過兩種 病人無發(fā)燒（ ＞38℃ ），尿急、尿頻、尿痛，恥骨上壓痛。,CAUTI的危險(xiǎn)因素,患者本身相關(guān)因素與導(dǎo)尿操作相關(guān)因素與尿管及尿袋相關(guān)因素留置尿管時(shí)間與留置尿管時(shí)護(hù)理相關(guān)的因素與抗菌素應(yīng)用相關(guān)的因素,CAUTI 的預(yù)防,1 導(dǎo)管的選擇 （1）應(yīng)選用硅膠尿管 （2）