血液透析深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染機(jī)制研究.pdf

1、背景： 血液透析為終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者帶了治療的希望，血管通路的建立是患者進(jìn)行維持性血液透析的前提。深靜脈留置導(dǎo)管以可快速建立，損傷小，透析效果好等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而，隨著透析導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，相應(yīng)的并發(fā)癥逐漸增多，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管相關(guān)性感染常常是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除，甚至患者死亡的重要原因。 血液透析深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染一旦發(fā)生

2、，即使全身使用敏感抗生素抗感染治療都很難達(dá)到治療效果。已有文獻(xiàn)報(bào)道，用肝素聯(lián)合抗生素封管，治療血液透析深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染；然而，肝素與抗生素有配伍禁忌[1]，效果欠佳。在2002年，我們假設(shè)，深靜脈導(dǎo)管植入體內(nèi)，在患者進(jìn)行血液透析時(shí)，根據(jù)流體力學(xué)原理，導(dǎo)管管壁中心部位的血流速度較快，而靠近導(dǎo)管壁的血流速度相對(duì)較慢，血漿蛋白有可能滯留并吸附在深靜脈導(dǎo)管壁上，形成一層血漿蛋白生物膜；而深靜脈導(dǎo)管需要多次開(kāi)關(guān)，細(xì)菌便可入侵并植入導(dǎo)管內(nèi)壁

3、血漿蛋白生物膜內(nèi)。在每次透析過(guò)程中，血液流經(jīng)導(dǎo)管，膜內(nèi)細(xì)菌及其毒素釋放入血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)畏寒，高熱，血象升高等全身中毒癥狀。因此，我們?cè)O(shè)想，用尿激酶聯(lián)合抗生素封管，尿激酶可能溶解血漿蛋白生物膜，使細(xì)菌暴露，聯(lián)合抗生素殺菌作用殺滅細(xì)菌，達(dá)到徹底清除感染灶的目的。經(jīng)過(guò)我們多年的臨床探索，采用尿激酶聯(lián)合抗生素封管3-5周期，取得了非常滿意的效果。該文旨在通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)方法，證實(shí)其機(jī)制。 目的： 體外建立血漿蛋白生物膜和細(xì)菌植入血

4、漿蛋白生物膜模型，證實(shí)深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染機(jī)制。用不同濃度尿激酶及尿激酶聯(lián)合抗生素和不同濃度肝素及肝素聯(lián)合抗生素對(duì)細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜的干預(yù)，研究尿激酶對(duì)其作用機(jī)制。 方法： 1.將血液透析深靜脈導(dǎo)管，縱向切開(kāi)，留取導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔的間隔部分，修剪邊緣，切成2mmx3mm大小，面積為6m㎡大小的長(zhǎng)方形小塊。 2.取血液透析患者的血漿3.5ml，平均分成7份，每份加入一片導(dǎo)管小塊，置37.2度溫箱培養(yǎng)，12h搖勻

5、一次，每次5min；每24h取一片導(dǎo)管小塊，進(jìn)行共聚焦顯微鏡和/或掃描電鏡鏡觀察，7天后在導(dǎo)管內(nèi)壁上建立血漿蛋白生物膜模型。 3.采集凝固酶陰性葡萄球菌菌種，藥敏實(shí)驗(yàn)獲得敏感抗生素阿米卡星；用半固體培養(yǎng)法保存菌種；血瓊脂平板培養(yǎng)形成菌落；用無(wú)菌生理鹽水配制濃度為0.5x106的細(xì)菌懸液。 4.按上述方法建立血漿蛋白生物膜后，向培養(yǎng)液中加入濃度為0.5x106凝固酶陰性葡萄球菌菌液，12h搖勻一次并隔日半量換液，每24小時(shí)

6、取一片導(dǎo)管小塊，進(jìn)行共聚焦顯微鏡觀察，7天后在導(dǎo)管內(nèi)壁上建立細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜模型。 5.對(duì)已在導(dǎo)管內(nèi)壁上建立細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜模型分4組進(jìn)行干預(yù)，生理鹽水組，抗生素組，尿激酶及尿激酶聯(lián)合抗生素組、肝素及肝素聯(lián)合抗生素組，在不同時(shí)段進(jìn)行共聚焦顯微鏡觀察及導(dǎo)管內(nèi)壁殘余細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)活菌計(jì)數(shù)。 結(jié)果： 1.用血液透析患者血漿培養(yǎng)7天后，導(dǎo)管內(nèi)壁可形成一層血漿蛋白生物膜。 2.用血液透析患者血

7、漿培養(yǎng)7天，再加入菌液繼續(xù)培養(yǎng)7天后，導(dǎo)管內(nèi)壁可見(jiàn)細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜。 3.該菌種對(duì)硫酸阿米卡星敏感。 4.不同濃度尿激酶及其聯(lián)合阿米卡星對(duì)細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜的干預(yù)，隨著尿激酶濃度增加，其作用明顯；不同濃度肝素及其聯(lián)合阿米卡星對(duì)細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜的作用欠佳；隨著肝素濃度增加，其破壞作用不明顯。 結(jié)論： 1.成功在深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁建立血漿蛋白生物膜及細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜模型。 2.尿激酶