圍術期支氣管痙攣的防治

1、圍術期支氣管痙攣的防治,,近期上呼吸道感染：臨床上哮喘和支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重。正常機體病毒性上呼吸道感染可導致氣道反應性顯著增高，這種反應在感染后可持續(xù)3～4周。所以這類患者急診手術需要全麻時應該考慮在誘導前給予足量阿托品（2mg）或胃長寧（1mg）。 吸煙 哮喘與支氣管痙攣史：許多患者自訴哮喘發(fā)作史，可能需要支氣管激發(fā)試驗或肺量計來明確診斷。但是，如果患者平時不需要用藥，病史、體檢和肺量計檢查顯示均無明

2、顯呼吸功能異常，那么麻醉選擇時只需考慮所用麻醉藥物與麻醉方法不易誘發(fā)支氣管痙攣。對于支氣管痙攣反復發(fā)作者，應該決定患者術前治療藥物以及術中與術后治療方案。,支氣管痙攣的高危人群,吸入刺激物機械刺激物（氣管插管）介質釋放（變態(tài)性）組胺慢反應物質（白三稀混合物）病毒性感染藥物因素 β-腎上腺素能拮抗腎上腺素抑制（如阿斯匹林或消炎痛）抗膽堿酯酶酒精運動,圍術期支氣管痙攣的誘因？,自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴

3、重時出現(xiàn)紫紺.氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加。聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為明顯；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；嚴重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低。,圍術期支氣管痙攣急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)？,ASA分級高，有器質性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支氣管痙攣的發(fā)生率明顯增加。對于目前無癥狀的哮喘患者，術中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率是很低的。但在近2年有

4、哮喘發(fā)作史的患者術中哮喘發(fā)作的幾率明顯升高，且時間越近，術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生率越高。對于妊娠期哮喘，如果使用前列腺素類藥物用于流產或分娩，其誘發(fā)哮喘的風險明顯升高。,如何進行圍術期危險因素的評估？,消除刺激因素：如與藥物或生物制品等有關，則應立即停用。 核查氣管導管位置勿觸及隆突。麻醉過淺者宜加深麻醉：全麻期間一旦診斷支氣管痙攣，簡單的初步治療是加深麻醉。盡管加大吸入麻醉藥吸入濃度對嚴重支氣管痙攣可能不是完全有效，可能還會引

5、起嚴重低血壓和心律失常，但是時有報告支持深度吸入麻醉可有效地治療哮喘持續(xù)狀態(tài)。尚未肌肉松弛的全麻患者，應給予肌松藥：肌松亦有助于判定氣道壓力是否升高，通氣困難是由于支氣管痙攣或只是由于氣管內導管反應性用力摒氣和咳嗽。如果通氣隨肌松而改善，那么通氣障礙的原因不可能是支氣管收縮。,圍術期支氣管痙攣的防治？ 一、去除病因,（一）擬腎上腺素能藥物　　腎上腺素與異丙腎上腺素：目前許多臨床醫(yī)生仍然首選腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～

6、0.5mg。異丙腎上腺素往往通過氣霧吸入給藥。兩藥物易導致快速性心律失常,二、藥物治療,治療急性支氣管痙攣的首選藥物，β2 -選擇性藥物包括舒喘寧（靈）（沙丁胺醇）、間羥舒喘寧（特布他林、博利康尼）和雙甲苯芐醇。舒喘靈是目前應用最廣的β2 激動劑，其氣霧劑每噴約100ug，一般用量為2噴。舒喘靈氣霧劑吸入后5～6min起效，30～60min達到最大作用，持續(xù)約3～4h。必須注意的是經氣管導管給藥后，絕大部分藥物沉積在氣管導管內壁，真正到

7、達氣道的劑量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10噴。在較小導管中這種藥物沉 積現(xiàn)象更為明顯。利用手控呼吸于吸氣相開始時噴入氣霧劑，然后緩慢、深吸氣，并在呼氣前作一呼吸暫停，這有益藥物進入氣道。另一種給藥方法是在麻醉回路吸氣端近Ｙ管處接一個超聲霧化裝置。,（二）β2 -選擇性藥物,一般認為氨茶堿是支氣管痙攣患者維持治療的標準方法。但是許多學者的研究顯示，圍手術期急性支氣管痙攣時不主張應用氨茶堿。,（三）茶堿類藥物,（四）糖皮質激素,術

8、前準備以及術中治療支氣管痙攣時，靜脈給予糖皮質激素幾乎是不可缺少的。建議劑量相當于氫化考的松 1～2mg/kg，糖皮質激素治療患者劑量一般增加1倍，麻醉誘導前1～2h給藥。對于嚴重支氣管痙攣，可首劑靜注4～8mg/kg，以后每6h以4mg /kg靜滴。然而吸入糖皮質激素氣霧劑對于治療急性支氣管痙攣無效。,吸入、靜注或肌注抗膽堿能藥物后，支氣管擴張作用的起效(20～30min)較慢，用于支氣管痙攣發(fā)作的預防效果優(yōu)于治療效果。阿托品注射后可

9、產生全身副作用，所以常常不用于治療支氣管痙攣。異丙托品氣霧劑吸入療法與阿托品同樣有效，但是副作用較少。該藥起效較慢，作用時間較長。麻醉前常規(guī)較小劑量的胃長寧（格隆溴銨）可引起支氣管明顯擴張，但是防止或逆轉反射性支氣管痙攣則必需大劑量（靜注1mg）,（五）抗膽堿能藥物,降低氣道對刺激物的反應性，并可增加隨后的支氣管擴張作用。,（六）利多卡因,（一）糾正缺氧和二氧化碳蓄積 支氣管痙攣可顯著影響肺內氣體交換，引起通氣-灌注失調，導致低氧血癥