合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維

1、合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維,,提要,止咳祛痰藥治療的臨床思維：包括：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特點(diǎn)。(2)藥物：作用機(jī)理、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、療效、ADR和藥物相互作用等。(3)病人：生理和病理情況等。藥物治療臨床思維的要點(diǎn)：(1)藥物的選擇；(2)劑量、給藥途徑及療程；(3)觀察療效和不良反應(yīng)；(4)治療無(wú)效的原因。,咳嗽是一種保護(hù)性反射。當(dāng)呼吸道或其他有關(guān)器官感受到刺激(如炎癥、異物)時(shí)，沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神

2、經(jīng)指揮效應(yīng)器(吸氣肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或異物，保持呼吸道的清潔和通暢。,無(wú)痰的劇烈干咳或有痰而過(guò)于頻繁的咳嗽便成為一種癥狀，引起病人不適和痛苦，并且影響學(xué)習(xí)、生活、工作和睡眠，應(yīng)當(dāng)使用止咳祛痰藥，以減輕咳嗽或使咳痰順暢。止咳祛痰藥治療的臨床思維包括思維基礎(chǔ)和思維要點(diǎn)兩部分。,有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),咳嗽=呼吸道疾病（支氣管炎）療效差：多種抗生素治療無(wú)效費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸

3、科醫(yī)師,有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí),涉及不同解剖部位 ：鼻、氣管、肺、胃、 食道分屬不同專(zhuān)科： 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染, 炎癥 , 過(guò)敏, 反流 治療：多方面(途徑)各科專(zhuān)家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估治療咳嗽， 需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo),咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的常癥狀．止咳祛痰藥是臨床醫(yī)師常用的藥物。如何正確選擇，合理使用，以達(dá)到最好的治療效果，是每一位臨床醫(yī)生必須思考的問(wèn)

4、題。,止咳祛痰藥治療的臨床思維的基礎(chǔ)是了解患者咳嗽的基本情況(了解病情)，了解患者的情況(了解病人)，了解止咳祛痰藥(了解藥物)：而止咳祛痰藥物治療的思維包括：藥物的選擇、劑量、用法、適應(yīng)證、禁忌癥，療效的觀察和不良反應(yīng)等。,合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維基礎(chǔ),（一） 咳嗽與咳痰1.定義及發(fā)病機(jī)制 咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物?？人钥梢苑譃楦煽群吞悼?。,干咳：急性干咳經(jīng)常發(fā)生

5、在近期內(nèi)病毒感染并且累及 下呼吸道，可兇刺激性氣體、粉塵異物、腫瘤、炎癥、出血等刺激；也可以是心血管疾病的早期癥狀；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜間皮瘤、外傷性氣胸的癥狀之一。,咳痰：當(dāng)咽喉、氣管、支氣管和肺因各種因素如生物、物理、化學(xué)、過(guò)敏使黏膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增高和腺體杯狀細(xì)胞分泌增加漏出物、滲出物及黏液漿液、吸入的塵埃及組織壞死產(chǎn)物一起混合成痰 因此，在治療多種咳嗽時(shí)常以祛痰為主。,咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、

6、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。,急性咳嗽,最常見(jiàn)的病因普通感冒,其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘,亞急性咳嗽,最常見(jiàn)原因:感冒后咳嗽（又稱(chēng)感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因較多，可分為二類(lèi)：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原

7、因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）,不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）的定義,咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常見(jiàn)原因,咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%～95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因較少見(jiàn)，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支

8、氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等,2.臨床表現(xiàn)及意義（1）咳嗽的時(shí)間和節(jié)律長(zhǎng)期慢性咳嗽多見(jiàn)于慢性呼吸系統(tǒng)疾??；突然發(fā)作性咳嗽，常見(jiàn)于吸入刺激性氣體所致；早晨咳痰的病人多見(jiàn)于慢性支氣管炎或支擴(kuò)病人；,支氣管哮喘和心衰引起的痙攣性咳嗽經(jīng)常發(fā)生在清晨或夜間體位變動(dòng)時(shí)；因深呼吸激發(fā)的咳嗽，可能發(fā)生在肺纖維化或哮喘病人之中。,（2） 咳嗽的音色 咳嗽伴聲音嘶啞，多見(jiàn)于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等；伴有金屬

9、音調(diào)，多見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管瘤；,連續(xù)劇烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲(雞嗚樣咳嗽)常見(jiàn)于百日咳和氣管受壓等；咳嗽伴有局限性哮嗚，多見(jiàn)于肺癌。伴有咯血，有肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)的可能。,（3 ）痰的性狀和量急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，咳出物澄清，呈黏液樣；支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管炎時(shí)，痰量較多有時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象；慢支病人每天咳出的痰量較少，常為黏液樣，但感染時(shí)則變成黃色或綠色；,大葉性肺炎咳出的痰呈膠凍狀鐵銹色；膿痰有惡臭氣味者

10、，多見(jiàn)于梭狀菌、螺旋體及厭氧菌感染的患者；日咳數(shù)百毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮支氣管肺泡癌；長(zhǎng)期服用抗生素患者，出現(xiàn)痰白黏稠，難以咳出者提示有白色念珠菌感染可能。,（一）治療原則咳嗽的治療分為病因性和非病因性治療。病因性治療主要采用針對(duì)引起咳嗽的病因或發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療；非病因性治療，即對(duì)癥治療，使用止咳祛痰藥等方法對(duì)病人的癥狀進(jìn)行治療。治療過(guò)程中需了解掌握下列情況：,在使用止咳祛痰藥之前，必須全面掌握病情、藥物和病人的有關(guān)情況，才能

11、制定合理的方案。病情病情是指疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、病理生理、診斷及分期分度、并發(fā)癥等，在使用止咳祛痰藥物時(shí)，尤其要重視引起咳嗽的病因和咳嗽、咳痰的性質(zhì)。,1.患者的情況了解。不同的咳嗽患者選擇的藥物是不同的，通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)可以為多數(shù)的患者診斷提供可靠依據(jù)。(1)患者的一般情況。吸煙史，工作與生活環(huán)境，了解患者的職業(yè)接觸史，患者的年齡、生理特征、過(guò)敏史、以及其他既往史。,(2)咳嗽發(fā)生時(shí)間的長(zhǎng)短節(jié)律。痰咳患者的咳痰

12、情況，痰的顏色，性狀，量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰液是否分層，了解咳痰與體位的關(guān)系等都能為臨床提供診斷依據(jù)。,(3)患者的用藥情況。長(zhǎng)期服用廣譜抗生素，能為二重感染的診斷提供依據(jù)。服用腎上腺素拮抗劑，能引起氣道高反應(yīng)疾病而發(fā)生咳嗽。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利能引起咳嗽，這些情況的了解能為疾病的診斷提供幫助。,2.引起咳嗽的原因 臨床上常見(jiàn)的引起咳嗽原因有以下幾種，必須認(rèn)真鑒別診斷：(1)呼吸系統(tǒng)疾?。喝绺忻啊⒀屎硌?、急性

13、支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、矽肺等。,(2)心血管疾?。喝绶勿鲅?、肺水腫、肺栓塞、心包炎等。(3)胸膜疾?。喝鐨庑?、胸水、胸膜間皮瘤、胸部外傷等。(4)其他：如胃食管反流癥、后鼻孔子滴流綜合征、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑所致咳嗽等。,3 咳嗽、咳痰的性質(zhì) 了解咳嗽、咳痰的性質(zhì)對(duì)于合理使用止咳祛痰藥十分必要。要了解是干咳還是有痰的咳嗽，痰是否容易咳出。需要觀察：,

14、(1)痰液的性狀：如黏液性痰、黏液膿性痰、膿性痰、漿液性痰或泡沫狀痰、血性痰；(2)痰液的顏色：如無(wú)色透明或白色、黃色或綠色痰、粉紅色或血性泡沫痰等；(3)要觀察痰量的多少等。,4.對(duì)藥物的了解掌握藥物的作用機(jī)制。止咳祛痰藥的分類(lèi)及作用機(jī)制 止咳祛痰藥是止咳藥和祛痰藥的統(tǒng)稱(chēng)。當(dāng)然也有些藥物兼有止咳和祛痰作用，如復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)。,止咳藥：止咳藥能抑制咳嗽反射的四個(gè)環(huán)節(jié)而分類(lèi)。按其作用部位分為中樞性止咳藥、末梢性止咳藥和

15、兼性止咳藥。中樞鎮(zhèn)咳藥，是通過(guò)直接抑制延腦咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，此類(lèi)藥物又可分為成癮性(麻醉性)和非成癮性?xún)深?lèi)。如可待因、右美沙芬等。,末梢性（外周）鎮(zhèn)咳藥，是通過(guò)抑制咳嗽反射中的感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等。,兼性止咳藥具有中樞鎮(zhèn)咳和末梢性（外周）鎮(zhèn)咳的藥品。如苯丙哌林、噴托維林等。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)以咳嗽癥狀為主的支氣管哮喘應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥亦收到鎮(zhèn)咳的效果。,祛痰藥：

16、也稱(chēng)黏痰促動(dòng)藥，能使痰液變稀，易于咳出，根據(jù)作用機(jī)制可分為5類(lèi)：(1)惡心祛痰藥：如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚、桔梗、遠(yuǎn)志等口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進(jìn)呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋?zhuān)子诳瘸觥?(2)刺激性祛痰藥：是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如吸入桉葉油、安息香酊等，其蒸氣刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。(3)黏液溶解劑：如乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滯性

17、降低而易于咳出。,(4)黏液調(diào)節(jié)劑：主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細(xì)胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(強(qiáng)利痰靈片)、鹽酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素)。,(5)黏液促排劑：促進(jìn)支氣管黏膜上皮的黏液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)，促使分泌物排出體外，如鹽酸氨溴索和桃金娘油。其實(shí)，一種藥物可以通過(guò)幾個(gè)機(jī)制來(lái)達(dá)到祛痰作用，如鹽酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用

18、。,（6）來(lái)源于中草藥的祛痰鎮(zhèn)咳藥：此類(lèi)藥物多為復(fù)方制劑，主要通過(guò)保護(hù)局部黏膜免受刺激，減少局部感覺(jué)神經(jīng)末梢所受刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如復(fù)方甘草合劑、半夏露、急支糖漿等。,掌握止咳祛痰藥的成分、作用、副作用、成癮性、藥物的相互作用、注意事項(xiàng)等，為合理使用止咳祛痰藥提供依據(jù)。止咳祛痰藥的劑型：片劑、膠囊劑、合劑、沖劑、溶液劑、糖漿劑等，不同的劑型，藥效學(xué)不同，藥代動(dòng)力學(xué)不同，服用方法不同，適用范圍不同。,藥動(dòng)學(xué) 不同藥物、相同藥物的

19、不同劑型或不同給藥途徑其藥動(dòng)學(xué)不同，即吸收、分布、代謝和排泄不同。必須掌握藥物的半衰期、藥一時(shí)曲線下面積、血藥峰濃度和谷濃度等藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，以指導(dǎo)臨床用藥。從藥效學(xué)上看，要了解藥物的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和作用維持時(shí)間。,不良反應(yīng) 如可待因可抑制咳嗽，不利痰液引流，且長(zhǎng)期服用易耐受和成癮。而右美沙芬作用與可待因相似或稍強(qiáng)，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，也無(wú)成癮性，故多種非處方性鎮(zhèn)咳藥含有本品。中樞性鎮(zhèn)咳藥大多有胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、

20、食欲不振、便秘等。,藥物相互作用 藥物相互作用指止咳祛痰藥與其他藥物聯(lián)用的相互作用，當(dāng)然也包括多種止咳祛痰藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生的相互作用，可使療效協(xié)同、相加或拮抗，也可使不良反應(yīng)增強(qiáng)或減輕。如,可待因與中樞抑制劑聯(lián)用可使中樞抑制作用加重。臨床上經(jīng)常使用復(fù)方止咳祛痰藥，其成分不僅有止咳藥和祛痰藥，也適當(dāng)加上支氣管擴(kuò)張劑或抗組胺藥等，表1、2、3是常用的復(fù)方止咳祛痰藥的組成，各組分的注意事項(xiàng)以及主要不良反應(yīng)。,表1 常用復(fù)方止咳祛痰藥的組成,

21、（三） 病人的情況 不同的咳嗽病人選擇的藥物有所不同，故應(yīng)注意病人特征。1.一般情況病人的年齡、性別、身高、體重及妊娠和哺乳等生理情況與藥物治療有關(guān)，應(yīng)加以重視。老年人肝、腎功能減退，應(yīng)避免使用對(duì)肝、腎有毒性的藥物。,妊娠期孕婦應(yīng)避免使用能通過(guò)胎盤(pán)并可致畸或?qū)μ河卸拘宰饔玫乃幬?。哺乳期?yīng)避免使用能進(jìn)入乳汁并能被嬰兒消化道吸收的藥物，尤其是不良反應(yīng)較大的藥物。對(duì)高空作業(yè)者或機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員，應(yīng)避免使用有嗜睡不良反應(yīng)的藥物。,2.伴發(fā)癥

22、 咳嗽咳痰病人除前述的病因外可能還伴有其他疾病，這與藥物治療方案的關(guān)系十分密切。如,潰瘍病病人禁用氯化銨，甲狀腺功能亢進(jìn)和高血壓、心臟病病人，在應(yīng)用復(fù)方可待因口服溶液(新泰洛其)、復(fù)方磷酸可待因溶液(聯(lián)邦止咳露、奧亭止咳露)或美敏偽麻溶液(惠菲寧)等含有擬腎上腺素能藥的復(fù)方止咳祛痰藥時(shí)應(yīng)慎重，以免誘使心血管病加重。,3.伴隨用藥 病人可能長(zhǎng)期使用某種或某幾種藥物，加用止咳祛痰藥物可能會(huì)影響上述藥物的吸收、分布、代謝或排泄，影響其療效

23、或增加毒性。此外，肝、腎功能障礙的病人不宜用對(duì)肝、腎功能有損害的藥物，以免加重病情。,4. 病史 有無(wú)藥物過(guò)敏史是十分重要的，應(yīng)避免應(yīng)用有過(guò)敏反應(yīng)的藥物。藥物治療史也很重要。藥物可能是咳嗽發(fā)作的誘因，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可能引起咳嗽，干咳劇烈者應(yīng)當(dāng)停用。職業(yè)接觸某些物質(zhì)可能是某些人咳嗽的誘發(fā)因素，應(yīng)仔細(xì)判斷并加以預(yù)防。,止咳祛痰藥治療的臨床思維要點(diǎn),（一） 藥物的選擇1.治療引起咳嗽的基本病因病因性治療 首先明確導(dǎo)致咳嗽的病因

24、和發(fā)病機(jī)制，控制咳嗽原發(fā)疾病。咳嗽往往由不同疾病或因素引起，只有去除病因，咳嗽才能真正治愈，所以首先應(yīng)針對(duì)病因治療。如,因?yàn)檫^(guò)敏引起的咳嗽病人，應(yīng)選用抗過(guò)敏藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等治療。因使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑而引起的咳嗽，應(yīng)及時(shí)停用此類(lèi)藥物。因支氣管哮喘所致者，應(yīng)采用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療；因呼吸系統(tǒng)感染引起者應(yīng)使用抗生素治療；,肺結(jié)核病人應(yīng)用抗結(jié)核藥治療；胃食管反流癥所致的咳嗽，應(yīng)使用H2受體阻

25、斷劑或質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥治療，并選用高蛋白、低脂肪的防反流飲食，每日三餐，不吃零食，睡前2～3 h除服藥外不吃任何食物和飲料，抬高床頭等；心功能衰竭引起咳嗽者應(yīng)使用強(qiáng)心利尿劑治療。,對(duì)癥治療 以減輕癥狀為目的。對(duì)無(wú)痰咳嗽患者弄清病因的前提下治療主要目的是鎮(zhèn)咳。對(duì)咳嗽伴有咳痰的患者則首先應(yīng)使用祛痰劑。幫助分泌物的排出，既而達(dá)到緩解咳嗽的作用。,2.止咳祛痰藥物的選擇首先要明確用藥目的，選擇有針對(duì)性的藥物。然后選擇聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)

26、病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。,根據(jù)病因選擇不同的止咳祛痰藥 普通感冒、咽喉炎引起的咳嗽應(yīng)使用止咳藥治療。對(duì)因慢性咽炎引起的咳嗽，則以選用保護(hù)呼吸道黏膜的清咽喉，滋肺陰的中草藥止咳祛痰藥如蛇膽川I貝枇杷膏、祛痰靈等；,對(duì)感冒引起的咳嗽，應(yīng)選擇復(fù)方甘草合劑、半夏露、聯(lián)邦止咳露等；慢性支氣管炎引起的咳嗽，患者咳痰者較多，長(zhǎng)期伴咳痰不暢，故宜選擇黏痰溶解藥，如必嗽平、氨溴索等藥物治療。支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾病并感染應(yīng)用祛痰

27、藥治療。,劇烈干咳，尤其是胸膜炎患者，在咳嗽同時(shí)伴有胸痛的病人，則可選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可卡因、咳快好、二氫可待因或羥甲嗎啡等藥物，但對(duì)痰黏稠的病人不宜應(yīng)用。肺癌引起的刺激性咳嗽一般應(yīng)用止咳藥，但肺癌合并感染時(shí)應(yīng)使用抗生素和祛痰藥。,根據(jù)咳嗽咳痰特點(diǎn)選用止咳祛痰藥 應(yīng)根據(jù)咳嗽性質(zhì)和咳嗽的不同程度，正確選用止咳祛痰藥。(1)輕度干咳、痰量很少的病人，可選用復(fù)方甘草合劑等止咳藥物。這類(lèi)藥經(jīng)口服后，覆蓋在咽喉黏膜上，可減輕炎癥對(duì)黏膜的刺

28、激。緩解咳嗽。,(2)劇烈干咳，咳嗽頻繁，夜間加重，甚至影響睡眠的病人，可用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因、美沙芬。(3)咳嗽伴黏稠性痰，且痰量特別多，可選用祛痰藥。,根據(jù)年齡及生理特性選擇藥物 老年人由于心、肝、腎臟功能較年輕人差，故應(yīng)選擇對(duì)肝腎功能無(wú)損害的止咳祛痰藥。孕婦及哺乳期婦女則宜選擇不透過(guò)胎盤(pán)屏障的止咳祛痰藥，含碘制劑、可待因等止咳祛痰藥應(yīng)禁用或慎用。對(duì)于兒童最好選擇小兒專(zhuān)用制劑或適宜服用作用溫和的中草藥類(lèi)止咳祛痰藥。,根據(jù)病人特

29、點(diǎn)選用止咳祛痰藥 對(duì)某種止咳祛痰藥或其中某一種成分過(guò)敏者，應(yīng)禁用該藥物。還應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)用藥：(1)根據(jù)生理特征用藥 妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女忌用右美沙芬?？纱蚩赏高^(guò)胎盤(pán)，使胎兒成癮，引起新生兒的戒斷癥狀，因此妊娠期應(yīng)慎用。磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用。,(2)根據(jù)伴發(fā)癥用藥 鹽酸溴己新對(duì)胃黏膜可有刺激反應(yīng)，因此胃炎或胃潰瘍病人慎用。肝功能不全時(shí)，因肝臟不能將銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而發(fā)生氨中毒，因此應(yīng)禁用氯化銨。腎功能不全者也

30、應(yīng)禁用氯化銨。噴托維林有微弱的阿托品樣作用，因此青光眼病人應(yīng)慎用。磷酸可待因易引起尿潴留，前列腺肥大病人應(yīng)慎用。,(3)根據(jù)職業(yè)用藥 機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員及機(jī)械操作者應(yīng)避免使用含有氯苯那敏的復(fù)方止咳祛痰藥。(4)根據(jù)伴隨用藥選用止咳祛痰藥氯化銨可使氯磺丙脲的降糖作用明顯增強(qiáng)，而引起低血糖，應(yīng)避免聯(lián)合用藥或?qū)⒙然潜鍦p量。,根據(jù)藥物的相互作用選擇藥物 咳嗽患者常需要聯(lián)合用藥，在選擇藥物時(shí)，應(yīng)選擇有利于疾病治療的藥物。溴己新，沐舒坦等藥物可

31、增加四環(huán)素，紅霉素，阿莫西林等抗菌藥物在肺部的分布濃度，故在與這些藥物聯(lián)合使用治療肺部感染時(shí)可提高其抗菌活性。愈創(chuàng)木酚甘油醚與鎮(zhèn)咳平喘藥合用時(shí)可增加療效有利于疾病的治療。,（二）選擇藥物時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)注意聯(lián)合用藥的副作用 用羧甲司坦時(shí)避免與強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥一起使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。對(duì)呼吸困難和多痰患者禁用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳作用的鎮(zhèn)咳藥物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。,有胃腸道潰瘍或炎癥的患者，應(yīng)慎用抗組胺類(lèi)

32、鎮(zhèn)咳藥、惡心祛痰藥及溴己新，以免藥物刺激胃腸道黏膜，引起疾病復(fù)發(fā)。從事駕駛，高空作業(yè)及機(jī)器操作者避免使用含抗組胺類(lèi)鎮(zhèn)咳藥，如鹽酸苯海拉明等藥物。,注意年齡與用藥的劑量變化 用藥劑量應(yīng)按患者的年齡，有關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)變化確定。很多不良反應(yīng)與老年人組織器官功能降低有關(guān)，所以除急救治療外，應(yīng)使用最小的有效劑量或必要時(shí)延長(zhǎng)給藥間隔及減少藥物的聯(lián)合應(yīng)用。小兒的劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重或體表面積調(diào)整。,新生兒及嬰幼兒的肝臟對(duì)藥物的轉(zhuǎn)化能力較

33、差，且腎組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，腎小球?yàn)V過(guò)率低，以及腎小管分泌功能低下等因素，使藥物的半衰期延長(zhǎng)，因此用藥時(shí)宜減量。小兒劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重或體表面積調(diào)整。,老年人胃腸道主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力減退，肝藥物代謝酶的數(shù)量和活性降低，腎單位數(shù)減少等，因此多數(shù)藥物在老年人體內(nèi)代謝和消除均減慢，半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高，須減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。,肝腎功能衰退者用藥劑量的調(diào)整肝臟疾病可損害藥物的代謝能力，改變藥物的體內(nèi)過(guò)程。對(duì)某些藥物的滅活能力降低，半衰期延長(zhǎng)，

34、故用藥時(shí)要觀察不良反應(yīng)和血藥濃度防止藥物在體內(nèi)蓄積，用藥時(shí)應(yīng)慎重，故應(yīng)延長(zhǎng)用藥的間隔并減少用藥劑量。,腎功能減退者腎臟濾過(guò)功能降低，應(yīng)測(cè)定肌酐清除率。根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥，藥物的半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔相應(yīng)減少用藥劑量。如使用可待因時(shí)中等腎功能衰竭者(GFR 10～15mL／min)的病人劑量減至正常劑量的75％ 。嚴(yán)重腎功能衰竭者(GFR<10mL／min)的病人劑量減至正常劑量的50％ 。,選擇合理的給藥途徑止咳祛痰藥有口服

35、、吸入和靜脈給藥等多種途徑。霧化吸入有超聲吸入和射流霧化等不同方法給藥。口服有片劑、膠囊和糖漿等不同制劑?？诜苿┪蛰^慢，起效也較慢，但使用和攜帶方便，常用于病情相對(duì)較輕的門(mén)診病人。,靜脈給藥能迅速達(dá)到血藥峰濃度，起效快，為危重病人或不能口服給藥者首選。霧化吸入藥物到氣道和肺泡，有局部血藥濃度高、總劑量小、起效快和不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。,選擇合適的劑型 如嬰幼兒和老年患者吞咽困難，不能服用大片劑和膠囊劑，最好采用口感好，易吞咽的糖

36、漿劑便于患者服藥。而糖尿病患者則不宜選用糖漿劑。,選擇合理的給藥時(shí)間 例如采用糜蛋白酶超聲霧化治療時(shí)，由于蛋白酶在超聲霧化效價(jià)下降明顯：5min下降29.0l％ ；10min下降69.1％ ；15min下降75.24％ ；20min下降89.31％ 故采用糜蛋白酶超聲霧化吸入液化痰液的治療時(shí)間宜控制在霧化后5min為佳。,選擇合理的給藥療程療程長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)疾病來(lái)決定。如上呼吸道感染一般在7 d內(nèi)治愈，而肺部感染在癥狀和體征消失后即可停

37、藥。,選擇合理的服法以減少不良反應(yīng) 如服用咳快好給藥時(shí)宜吞服，切勿在口中嚼碎，以免引起口腔麻木：服用復(fù)方甘草合劑等糖漿劑時(shí)，由于藥物可覆蓋在發(fā)炎的咽喉部黏膜表面，保護(hù)局部黏膜受刺激，緩解局部炎癥不適感(起安撫作用)。,（三） 觀察療效和不良反應(yīng) 服用止咳祛痰藥后應(yīng)注意咳嗽、痰液的性狀、黏稠度以及痰量的變化等。各種止咳祛痰藥都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)并作出相應(yīng)處理。一旦出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥。不良反應(yīng)視反應(yīng)輕重和治療效

38、果權(quán)衡利弊，停藥或減量處理，并給予對(duì)癥治療。,（四） 治療無(wú)效的原因 止咳祛痰治療是對(duì)癥治療，而不是病因治療，療效不佳的原因很多，應(yīng)仔細(xì)尋找，并及時(shí)糾正，主要有以下4個(gè)原因：(1)病因未控制 在使用止咳祛痰藥治療時(shí)未控制病因，如肺部感染未控制，有害粉塵和煙霧刺激引起的咳嗽，如不改變環(huán)境或脫離接觸。止咳祛痰效果不理想。,(2)病人因素 如病人年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良造成無(wú)力咳痰，由于病情不能翻身、體位引流不暢或脫水引起痰液干結(jié)等均能造成止咳

39、祛痰的效果不理想。,(3)治療因素 如支氣管哮喘僅使用止咳祛痰藥治療而不使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素；慢性阻塞性肺部疾病合并感染時(shí)，不使用抗感染治療；或由于嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)使治療方案不能繼續(xù)。此外，劑量不足、療程不夠等都可能影響療效。,(4)誤診 慢性咳嗽容易誤診為慢性支氣管炎，給予抗生素和止咳祛痰藥，療效不佳。心功能不全、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流癥引起的干咳。如按慢性支氣管炎治療，療效肯定欠佳。,咳嗽變異性哮

40、喘—定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn),多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞

41、、流涕、打噴嚏有時(shí)主訴聲音嘶啞，講話誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦?鼻后滴流綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解,鼻后滴流綜合征,鼻后滴流綜合征涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來(lái)有的學(xué)者直接采用

42、鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用鼻后滴流綜合征的術(shù)語(yǔ),鼻后滴流綜合征--治療：,依據(jù)導(dǎo)致鼻后滴流綜合征的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎, 普通感冒等病因引起鼻后滴流綜合征首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?鼻后滴流綜合征--治療：,各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果：首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑；鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎：改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激,鼻后滴流綜合征--治療,抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要

43、藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：,鼻后滴流綜合征--治療,應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù),嗜酸細(xì)胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn),一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,嗜酸細(xì)胞性支氣

44、管炎--定義和表現(xiàn),無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無(wú)異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù),嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷,診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷,肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性(AHR)陰性，峰流速(PEF)變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有

45、效。,胃食管反流性咳嗽 -- 定義,胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因典型反流癥狀表現(xiàn)：,胃食管反流性咳嗽 -- 定義,胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無(wú)反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位,胃食管反流性咳嗽 - 診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴胃食管反流癥狀，反

46、酸、噯氣、胸骨后燒灼感等,胃食管反流性咳嗽 - 診斷標(biāo)準(zhǔn),排除咳嗽變異型哮喘 、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽 。,胃食管反流性咳嗽 -治療：,調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或H2受體拮抗劑促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等,胃食管反流性咳嗽 -治療：,如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感

47、染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。,變應(yīng)性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽,變應(yīng)性咳嗽,其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高

48、,變應(yīng)性咳嗽,慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽(yáng)性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高,變應(yīng)性咳嗽,排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對(duì)抗組胺藥物，必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素,感冒后咳嗽,當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱(chēng)之為感冒后咳嗽。可以持

49、續(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間,但常為自限性，通常能自行緩解,感冒后咳嗽,X線胸片檢查無(wú)異?？咕幬镏委煙o(wú)效對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,主要癥狀為慢性咳嗽，有時(shí)是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無(wú)明顯異常，容易誤診及漏診,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡: 確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主

50、要手段,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽,咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽,停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。,藥物引起咳嗽,胺碘酮（抗心律失常藥）：可直接損傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞并引起纖維化和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（胺碘酮肺炎）。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、劇烈干咳、體重減輕、低熱、纖

51、維性肺泡炎、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、死亡。處理措施是停藥。如確實(shí)不能停藥，可用腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)緩解。,藥物引起咳嗽,抗凝血藥（治療類(lèi)風(fēng)濕藥）：如肝素、華法林。可出現(xiàn)胸腔或肺實(shí)質(zhì)出血而引起咳嗽。氫氯噻嗪（利尿藥）：可致間質(zhì)性肺炎急性發(fā)作、非心源性肺水腫。表現(xiàn)為用藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)哮喘、咳嗽、哮鳴音和低熱。處理采用氨茶堿和皮質(zhì)激素，必要時(shí)機(jī)械通氣。避免再次使用。,藥物引起咳嗽,金制劑：可致彌漫性間質(zhì)性肺炎和纖維化。表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)周的亞急性

52、漸進(jìn)性呼吸困難和干咳，可有發(fā)熱、哮鳴音。處理措施為停藥，加用皮質(zhì)激素。色甘酸鈉（抗過(guò)敏藥）：可致一過(guò)性超敏性。表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、哮鳴音、支氣管痙攣、加重已有的哮喘、肺水腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞滲出、過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。,藥物引起咳嗽,呋喃妥因：可致呋喃妥因性肺炎（急性、慢性、間質(zhì)性）。表現(xiàn)為呼吸困難、干咳、皮疹、乏力、關(guān)節(jié)痛、胸痛、發(fā)熱、肺部濕羅音、胸腔積液、紫紺、高血壓、哮鳴音。處理措施為停藥，加用皮質(zhì)激素和抗組胺藥緩解癥狀。,藥物引

53、起咳嗽,對(duì)氨基水楊酸（抗結(jié)核藥）：可致超敏樣反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頭痛、干咳、哮鳴音、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞升高、肺泡浸潤(rùn)、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肝腫大?？捎闷べ|(zhì)激素改善癥狀。,藥物引起咳嗽,柳氮磺吡啶：可引起咳嗽、呼吸困難、肺浸潤(rùn)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高、發(fā)熱、閉塞性細(xì)支氣管炎、纖維化肺泡炎?？捎闷べ|(zhì)激素改善癥狀。博來(lái)霉素（抗腫瘤藥）：可引起干咳、呼吸困難、發(fā)熱。常發(fā)生于老年（超過(guò)70歲）患者。,藥物引起咳嗽,環(huán)磷酰胺（免疫

54、抑制劑）：可致環(huán)磷酰胺性肺炎。甲氨蝶呤：表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、低熱、濕羅音。停藥，加用皮質(zhì)激素多有效。溴隱停：主要引起咳嗽、呼吸困難、胸膜增厚、胸腔積液?？R西平（抗癲癇藥）：可導(dǎo)致急性肺超敏反應(yīng)。,心理性咳嗽,是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%～10%,心理性咳嗽,典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性

55、診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽,其它少見(jiàn)病因,慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等,兒童咳嗽,兒童與成人咳嗽有類(lèi)似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡(jiǎn)單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥,目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平,小結(jié),通過(guò)臨床縝密思維可以促進(jìn)止咳祛痰藥的合理應(yīng)用。根據(jù)所了解的患者基