壓瘡的分級與評定

1、第一節(jié) 壓瘡評定,一、壓瘡發(fā)生的原因和好發(fā)部位,（一）壓瘡發(fā)生的原因1.壓力因素 垂直壓力 、摩擦力 、剪切力 2.皮膚受潮濕或排泄物的刺激3.營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)障礙是形成壓瘡的重 要因素4.年齡,（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位 壓瘡好發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛、 肘部、脊椎體隆突處、骶尾、外踝、足跟 等。2．側(cè)臥位 好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖 部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)踝、外踝。3．俯臥位 好發(fā)于前額、面

2、頰、耳廓、肩 部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝 部、足背腳趾等。4．坐位 好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。,二、壓瘡的分級與評定,1．美國壓瘡協(xié)會壓瘡分級,2．Shea分級（1）損害涉及表皮包括表皮紅斑或脫落；（2）損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界的 組織；（3）損害涉及皮下脂肪和深筋膜；（4）損害涉及肌肉或深達骨骼；（5）損害涉及關(guān)節(jié)或體腔（直腸、小腸、陰 道或膀胱）形成竇道。3．Yarkony－K

3、Irk分級,（二）預(yù)后評定法 1．危險度評估 危險度評估量表包括制 動、失禁、進食、營養(yǎng)狀況、意識障礙 等。 2．評估對象 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、年老體 弱、營養(yǎng)不良者、肥胖患者、水腫患者、 疼痛患者、石膏固定患者、大、小便失禁 患者、發(fā)熱患者。,3．預(yù)后評定法 （1）Braden評分法：包括活動性、運動能力、摩擦和剪切力、濕度、感覺、營養(yǎng)6個因素?！?6分被認為具有一定危險性評分，≤12分屬于高?；?/p>

4、者應(yīng)采取相應(yīng)措施實施重點預(yù)防。,（2）Norton評分法：包括身體狀況、精 神狀況、活動性、運動能力及二便 失禁情況5個因素，評分越低危險度 越高。,第二節(jié)    疼痛評定,疼痛的測定是康復(fù)醫(yī)學的一個重要課題，確定性質(zhì)與程度是制定康復(fù)措施與方案的依據(jù)。判明康復(fù)治療效果的指標。但疼痛是人體對致痛因素（傷害性刺激）的反應(yīng)。是一種復(fù)雜的人體觀象。涉及到生理心理問題。,一、

5、0;直接評痛法,是由受試者在一些描述描述疼痛程度 的詞匯，數(shù)字或線條上選定表示其疼 痛現(xiàn)狀，留作治療前后或不同時日對 比。（一）、  詞匯定級法 采用五級詞匯，即：無痛，輕痛，中 等疼痛，嚴重疼痛，十分嚴重疼痛。,（二）、 數(shù)字定級法 0－10數(shù)字，0表示無痛，10表示劇痛， 1－9表示輕→重程度 也可以用0－100分級，由受試者選定， 靈敏度較0－10為高。（三）、

6、60;目測類比定級法 10cm――――――＞ 無痛 劇痛,二、綜合評痛法,如McGill疼痛評分（調(diào)查），中有20頁，78個詞分，四大類1－10項為感覺，11－15為情感類，16項為評價類，17－20項為雜類。,第三節(jié) 吞咽障礙的評定,一、吞咽過程,（一）吞咽過程 1．制備期 將食物磨碎形成食團。2．口腔期 觸發(fā)咽反射。3．咽期 口咽處到食

7、管入口段的快速短暫的 反射運動通常不到1秒。4．食管期 推動食團或液體由食管入口移動 到胃。,（二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng) 1．三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)運動纖維支配顳肌、 咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運動 和張口運動。2．面神經(jīng) 面神經(jīng)運動纖維支配面部表情運 動同時管理味覺和唾液分泌。3．舌咽、迷走神經(jīng) 共同支配軟腭、咽、喉 和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動作。4．舌下神經(jīng) 支配舌肌運

8、動。,二、常用的評定方法,（一）評定目的1.明確吞咽困難是否存在。2.找出引起吞咽困難的原因。3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償 能力。4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標。,（二）一般狀況評定 1．病史 現(xiàn)病史、既往史、個人史、家 族史。2．臨床檢查 一般情況、精神狀況、頭 面部。3．吞咽困難的綜合評定 由各有關(guān)專業(yè) 人員一起組成評定小組進行評定。,4．控制吞咽的顱神經(jīng)評定（1）三叉神

9、經(jīng)評定：檢測顳肌和咬肌收 縮力量；張口時下頜偏斜；面部有 無感覺障礙。（2）面神經(jīng)評定 1）運動功能：觀察患者兩側(cè)額紋、 眼裂和鼻唇溝是否對稱有無一側(cè)口角 下垂或歪斜。 2）味覺評定。,（3）舌咽、迷走神經(jīng)評定 1）運動功能：觀察有無吞咽困難和 飲水嗆咳、懸雍垂是否對稱 2）感覺功能 3）咽反射評定 （4）舌下神經(jīng)評定,（三）吞咽功能評定1．視頻熒光造影：調(diào)制不同黏

10、度的造影劑讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個吞咽過程，然后進行反復(fù)和全面的觀察分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動狀況，評價吞咽功能。 2．反復(fù)唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法。,3．飲水試驗 患者取坐位讓患者飲水 30 ml，觀察飲水經(jīng)過并紀錄時間結(jié) 果評分。 4．X線造影錄像 。 5．其他評定方法 肌電圖檢查 、咽下 內(nèi)壓測定 、聲門電圖檢查 、內(nèi)鏡檢 查。,,第四節(jié) 排尿障礙評定

11、,一、神經(jīng)元性排尿障礙的特點,（一）膀胱尿道的神經(jīng)支配1．大腦支配中樞 大腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等對排尿均有控制調(diào)節(jié)作 用。 2．脊髓支配中樞 脊髓支配中樞包括交感神 經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體運動神經(jīng)。3．周圍神經(jīng)支配 盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部 神經(jīng)。,（二）神經(jīng)元性排尿障礙的特點1．上運動神經(jīng)元損傷的主要癥狀（1）膀胱感覺缺失；（2）可能出現(xiàn)逼尿肌過度活躍；（3）可能有膀胱順應(yīng)性下降；

12、（4）括約肌在充水時功能正常在排尿時可能 過度活躍；（5）排尿表現(xiàn)為反射性的。,2．下運動神經(jīng)元損傷主要癥狀（1）膀胱感覺缺失；（2）逼尿肌不能收縮；（3）膀胱順應(yīng)性下降；（4）括約肌功能低下；（5）排尿需輔助用力。,3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要排尿功能異常（1）逼尿肌反射亢進（DHR）：常用來 指神經(jīng)性疾病引起的逼尿肌不穩(wěn) 定；（2）功能性膀胱出口梗阻,二、神經(jīng)元性排尿障礙評定,（一）分類1

13、．尿潴留 2．尿失禁（1）真性尿失禁：主要見于脊髓初級排尿中樞與大腦皮質(zhì)之間聯(lián)系中斷，也見于陰部神經(jīng)損傷患者。（2）假性尿失禁：多見于脊髓病變控制排尿的感覺或運動經(jīng)路損傷脊髓初級排尿中樞活動受抑制。（3）壓力性尿失禁：多見于排尿機能低下的中老年女性骨盆底部肌肉和韌帶松弛尿道外括約肌張力低下。,（二） 神經(jīng)元性排尿障礙評定1．尿動力學提問 主要圍繞尿失禁和排尿癥 狀進行提問。2．實驗室檢查 尿分析、放射學檢查、靜脈

14、 尿路造影、排尿期膀胱尿道造影、內(nèi)窺鏡 檢查、超聲波檢查。3．尿流動力學檢查 尿流率測定 、膀胱測 壓 、尿道功能測試 、復(fù)合尿動力學檢 查、尿道外括約肌肌電圖檢查、壓力－ EMG同步檢查。,（三）常見的神經(jīng)元性排尿障礙分析及評定1．大腦損害 （1）癡呆：多為緊迫性尿失禁，尿動力學顯示逼尿肌無抑制性收縮膀胱容量縮小。（2）腦血管?。撼跗诙喑霈F(xiàn)尿潴留?；謴?fù)期可出現(xiàn)尿頻、尿急及緊迫性尿失禁。（3）帕

15、金森?。褐饕憩F(xiàn)是尿頻、尿急和運動緊迫性尿失禁。,2．骶髓以上脊髓損害（1）休克期：尿儲留。（2）休克期后：臨床以尿儲留多見。3．骶髓損害 產(chǎn)生大量殘余尿，排尿困難。4．周圍神經(jīng)損害（1）糖尿?。褐饕憩F(xiàn)排尿無力時間延長甚至間斷性排尿或滴尿。（2）外傷或術(shù)后：常見癥狀有排尿困難、尿意喪失、大量殘余尿、尿潴留、充盈性尿失禁。,第五節(jié) 排便障礙評定,一、常見的排便功能障礙,（一）排便功能的解剖基礎(chǔ)1．肛管、直腸的解剖

16、2．排便的神經(jīng)支配 （1）副交感神經(jīng)：副交感神經(jīng)中樞位于S2～4的側(cè)角其沖動經(jīng)盆神經(jīng)傳出。興奮時產(chǎn)生排便。（2）交感神經(jīng)：交感神經(jīng)起源于T11～L2的側(cè)角，其纖維經(jīng)腹下神經(jīng)叢支配腸道。交感神經(jīng)的功能在于保持對糞便的控制。（3）軀體神經(jīng)：神經(jīng)核位于S2～4的前角，其纖維支配肛門外括約肌和恥骨直腸肌。非排便期這些肌肉持續(xù)性收縮保持對糞便的控制功能 。,（二）大腸和肛門的功能 ：吸收功能、傳輸功能 、排便功能 （三）常見的排便功能障

17、礙：便秘、糞便嵌塞、腹瀉、排便失禁、腸脹氣,二、排便障礙評定,（一） 分類1．根據(jù)腸道發(fā)生病變的部位分類 腸道傳輸 功能障礙、肛管、直腸功能異常、結(jié)腸慢 傳輸和出口梗阻。 2．根據(jù)神經(jīng)損傷部位分類 反射性大腸、 弛緩性大腸。 （二）評定內(nèi)容 排便次數(shù) 、排便量 、糞 便性狀、每次大便消耗時間 、括約肌功 能。,（三）常用的評估方法1．肛門直腸指診 肛門張力、肛門反射、自

18、主收縮。2．結(jié)腸傳輸試驗 客觀反映結(jié)腸內(nèi)容物推進 的速度從而判斷是否存在腸道傳輸減慢而 引起的便秘。3．肛腸測壓 通過測定肛腸壓力的異常變化 可以了解某些肌肉的功能狀況有利于疾病 的診斷。,4．盆底肌電圖檢查 主要用來了解肛門內(nèi)外 括約肌、恥骨直腸肌功能，區(qū)分肌肉功能 的異常是神經(jīng)原性損害、肌原性損害還是 混合性損害。5．纖維結(jié)腸鏡 排除大腸器質(zhì)性疾病。 6．肛門自制功能試驗

19、 評估糞失禁嚴重程 度。7．自我觀察日記8．核磁共振成像技術(shù) 清晰地顯示盆腔器官 及盆底組織解剖結(jié)構(gòu)。,（四）排糞造影在評定中的作用 1．排糞造影作用 在符合生理狀態(tài)下對 肛、直腸和盆底肌作靜態(tài)和動態(tài)觀察主 要用于診斷肛、直腸的功能性疾病。 2．排糞造影的檢查方法 3．排糞造影的測量指標 肛管直腸角、會 陰下降、恥骨直腸肌壓跡、直腸陰道隔、直腸 內(nèi)脫垂和套疊的深度、直腸前突的

20、深度、恥骨 直腸肌壓跡的長度與深度、直腸陰道距離、肛 管寬度、直腸排空的估計。,3．排糞造影的正常表現(xiàn) ARA增大、恥骨直腸肌壓跡變淺或消失、肛管敞開和增寬、盆底抵抗力良好、直腸內(nèi)鋇劑接近全部排空。4．排糞造影的異常表現(xiàn) 直腸黏膜脫垂、直腸全層內(nèi)脫垂、會陰下降綜合征、直腸突出、盆底痙攣綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征、大便失禁。,,第六節(jié) 性功能評定,一、正常性功能與殘疾人的性滿足,正常性功能是由：①與異性接觸；②

21、性欲；③勃起；④性交；⑤射精；⑥快感（性欲高潮）；⑦授精，等一系列條件反射和非條件反射構(gòu)成的復(fù)雜生理活動。性滿足包括心理和軀體上的滿足，即使是無性欲的殘疾人為了解決配偶的性滿足問題，甚至為了維持配偶關(guān)系，也需要進行性生活。,二、性功能障礙的類型,①性欲降低 ②陰道潤滑性下降 ③性高潮延遲 ④性高潮缺失⑤勃起功能障礙（ED）⑥早瀉,⑦逆行射精 ⑧陰莖異常勃起 ⑨不能射精 ⑩陰道痙攣,三、性功能障礙的原因,1．先天發(fā)育畸形

22、2．損傷3．疾病 4．藥物 血管病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、抑 郁藥、抗膽堿能藥、組胺H2受體拮抗 劑、激素 5．心理－社會因素 6．其它 吸煙、飲酒等,四、性功能障礙的評定,1．一般狀況 包括性別、年齡、文化程度、家庭情況、 職業(yè)、戀愛及婚姻狀況等社會背景情況。2．病史 功能障礙史、疾病或傷殘史。3．身體檢查與檢驗（1）性功能障礙檢查（2）其它檢查 運動功能、感覺功能、二便功能、心