出血性腦血管疾病的診斷與治療講義

1、出血性腦血管疾病的診斷與治療,一、腦出血二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血管病概述,血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長而增多，65歲后明顯增高患病率 719-745.6/10萬發(fā)病率 109.7-217/10萬（年新發(fā)120-150萬）

2、死亡率 116-141.8/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,卒中的平均年發(fā)病率的數(shù)據(jù)情況 Northern Manhattan Stroke Study - NOMAS,Adapted from Sacco R, et al. Am J Epidemiol 1998;147:259-268,疾病類型分布,我國 缺血性卒中 55.3--68.1%

3、 出血性卒中 34.1--40.7% 未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80% 腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間,卒中的亞型,NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.,Hemorrhagic Cerebrov

4、ascular Disease,Hemorrhagic Stroke猝死（24小時內(nèi)）的第二位原因1月死亡率約在25%-52%50%死亡主要發(fā)生在48-72小時10%病人未能到達(dá)醫(yī)院20%病人能獲得獨立生活能力>60歲、腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損,,Hemorrhagic Stroke國外占卒中的15-20%，國內(nèi)達(dá)39%九十年代，卒中的發(fā)病率明顯下降（包括高血壓性腦出血），但是SAH未下降上海市18醫(yī)院的規(guī)范

5、化資料也如此出血性卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升人口老化、血管淀粉樣變性增加藥物濫用、醫(yī)源性藥物增加出血危險,出血性卒中的原因,隱源性顱腦外傷囊性動脈瘤非囊性動脈瘤血管畸形Moyamoya（煙霧）藥物濫用腫瘤,高血壓腦動脈淀粉樣變性血管炎出血性疾病靜脈血栓出血性梗塞,第三節(jié) 腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）,腦出血(ICH)是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神

6、經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動脈分支-豆紋動脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支,發(fā)病率為60～80/10萬人口/年占急性腦血管病的30%左右ICH死亡率高，急性期病死率約為30%～40%，ICH 30天內(nèi)，病死率可達(dá)50%大腦半球出血約占80%腦干和小腦出血約占20%治療效果差有效

7、的藥物或措施少新治療手段立足于ICH的病理生理變化,腦出血,,ICH的危險因素,高血壓（RR 2-6倍），尤其是收縮壓年齡男性低膽固醇血癥酒精濫用藥物使用毒品（安非他明、可卡因）口服抗凝藥物（華法令，10% ICH）,ICH的臨床病因分類,原發(fā)性ICH（85%）高血壓血管淀粉樣變性繼發(fā)性ICH（15%）AVM、動脈瘤凝血病變（包括醫(yī)源性）外傷腫瘤,透明樣變性血管,一、診 斷,,1、臨床特點（1）發(fā)病

8、年齡：50-70歲，男>女性（2）多在動態(tài)下急性起?。唬?）既往史：多有高血壓病史（4）進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時達(dá)高峰（4）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。,（一）一般性診斷,（1）血液檢查：可有WBC增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查： ?頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 ?頭顱MR

9、I檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些ICH患者的病因探討有所幫助，能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。 ?腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。,2、輔助檢查,（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，

10、腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算： 出血量 = 0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù),1. 殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%~60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。 （1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常致失語。 （2）對側(cè)肢體感覺障礙，痛、溫覺減退為主。 （3）對側(cè)偏盲。 （4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 （5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶

11、力和計算力障礙、意識障礙等。,（二）各部位腦出血的臨床診斷要點,殼核出血,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,天幕裂孔疝血腫對局部腦組織的破壞血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用,2、 丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（

12、4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。,丘腦出血,3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血,偶見中腦出血,延髓出血極為罕見。（1）中腦出血： ?突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂； ?一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征； ?嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直。,男性、35歲

13、，無高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：?突然意識障礙，血壓下降

14、，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；?輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。,4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項強(qiáng)直。（3）進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙（4）可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡（5）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。,5、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：

15、?前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見； ?對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙； ?優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。 （2）頂葉出血： ?偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著； ?對側(cè)下象限盲； ?優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。,（3）顳葉出血：?表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓； ?對側(cè)上象限盲； ?優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語； ?可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血

16、： ?對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形； ?多無肢體癱瘓。,多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性,6、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、

17、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來確定診斷。,,,腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。 1、高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋腦。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。,（三）腦出血的病

18、因,2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。 3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉,多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。,4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近

19、。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。,6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。,圖1 胸腺類癌腦轉(zhuǎn)移瘤出血。CT平掃示雙側(cè)額葉及左顳葉多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型出血,二、治 療,,包括:院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。 院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似

20、腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)。,,顱高壓推薦意見：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長期使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)) ；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓

21、，僅限于臨床試驗或甘露醇無效的顱高壓危象(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,,血壓控制推薦意見：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,血糖推薦意見：監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍(Ⅲ級推薦

22、，C級證據(jù))。止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無選擇性使用(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗證實(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。,,抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血

23、應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；,,盡管重組人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦

24、出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險小，出血風(fēng)險高（如淀粉樣腦血管?。?，建議抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；,,外科治療推薦意見：對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑≥3c

25、m者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；,,用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極

26、早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險加大(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；對于72小時內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,癲癇推薦意見：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時腦電監(jiān)測的指征(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B

27、級證據(jù))；卒中后2~3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。,,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實驗，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；,,鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))；可使用彈

28、力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；小腦出血直徑≥3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者

29、，可用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；72小時內(nèi)的中至大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可微創(chuàng)血腫清除(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),,顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)) ；過度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危象(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；腦出血患者的收縮壓快速降至140mmHg(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；抗凝溶栓相關(guān)腦出血的治療包括輸注凝血因子和血小板，凝血酶原復(fù)合物

30、較新鮮冰凍血漿并發(fā)癥少(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險、腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險及患者的總體狀態(tài)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；,,謝謝,（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，

31、隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。,（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對

32、昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。,2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。,（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/10

33、5mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg,不需降血壓治療.（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,3、降低顱內(nèi)壓 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的

34、4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達(dá)高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二

35、者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6~12小時）?？捎?50~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。,◆皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。

36、◆在使用脫水藥物時，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。,4、止血藥物：病情穩(wěn)定時一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。5、亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項

37、有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。6、康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。,（二）手術(shù)治療 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。,?去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大

38、，已經(jīng)較少單獨采用； ?內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段； ?鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用； ?小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；,微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù) 適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時間較長，感染機(jī)會較少，現(xiàn)已

39、在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對照研究，不久將能取得較客觀的評價。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。,（1） 既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。 （2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ?基

40、底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。,建 議,?小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3 cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ?腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危

41、及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。?腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治建議,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。 年發(fā)病率為

42、 5～20/10 萬 常見病因為顱內(nèi)動脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。,一、診 斷,臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點：起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明

43、顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等,,臨床分級 一般采用Hunt和Hess分級法動脈瘤性SAH進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后 GSC和有無運(yùn)動障礙制定的WFNS分級也廣泛應(yīng)用于臨床 發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等,臨床分級,（1）一般采用 Hunt 和 Hess 分級法（表 1）對動脈瘤性 SAH 的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手

44、術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后。,表1 動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級,,（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有無運(yùn)動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級（表 2）也廣泛應(yīng)用于臨床。,主要并發(fā)癥,（1）再出血：以 5～11天為高峰，81%發(fā)生在 1月內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的 24 小時內(nèi)再出血率最高，約為 4.1%，至第14 天時累計為 19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，

45、突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。 （2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第 1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱 CT檢查無再出血表現(xiàn)。,,（3）急性非交通性腦積水：指 SAH 后 1 周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱 CT可以診斷。

46、（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。,二、輔助檢查,頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等,腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行

47、腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH,CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,,輔助檢查,頭顱CT腦脊液檢查DSACTA和MRATCD動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度

48、的最靈敏的方法局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測,AVM的 DSA表現(xiàn),后交通動脈動脈瘤,腦血管影像學(xué)檢查,DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后檢查時機(jī)但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害因此造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜,CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于

49、有動脈瘤或破裂先兆者的篩查動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者,一般處理及對癥治療,監(jiān)護(hù)治療 降低顱內(nèi)壓 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 對癥治療 加強(qiáng)護(hù)理,對癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,防治再出血,安靜休息絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)

50、控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均動脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使降壓，穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。常選用鈣離子阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。,,抗纖維蛋白溶解劑常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g 溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30 分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用 2～3 周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）

51、或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸） ?？估w治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞發(fā)生率。建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。外科手術(shù) 動脈瘤性SAH（Hunt和Hess Ⅲ級以下）早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。,防治腦動脈痙攣及腦缺血,維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用 血管痙攣（3H療法；尼莫地平,60mg,q4h,21d）CSF置換術(shù)

52、 在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險,血流動力學(xué)治療 - 3H治療,升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋是腦血管痙攣后改善血流動力學(xué)參數(shù)的三項有效的治療措施，合稱為3H治療。其療效得到大多數(shù)臨床醫(yī)生的公認(rèn)，但具體實施的操作方法和觀察指標(biāo)不盡一致，如果標(biāo)準(zhǔn)掌握不好，可能適得其反。目前一

53、般采用的具體措施為：1）如果采用3H治療，必須有加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，即相應(yīng)的動脈壓、中心靜脈壓、血常規(guī)、生化等動態(tài)監(jiān)測手段。2）升高動脈壓應(yīng)該在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)或栓塞治療成功之后開始，根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓水平，收縮壓可維持在140-200mmHg水平，根據(jù)臨床癥狀改善程度加以調(diào)整。升血壓的常用藥物為多巴胺，也可考慮采用多巴酚丁胺或腎上腺素。3）擴(kuò)容治療必須監(jiān)測中心靜脈壓，維持在8-10mmHg，即10-13cmH2O。,,4）血液稀釋治療可選

54、用膠體溶液，降低紅細(xì)胞壓積至30％～35％，同樣必須有相應(yīng)的監(jiān)測手段。5）在沒有足夠監(jiān)測條件的情況下，可以采用3N治療，即至少維持正常血壓、正常血容量和正常的血液粘滯度。6）3H治療的禁忌征：破裂的動脈瘤尚未夾閉或栓塞；CT顯示已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞；顱內(nèi)壓明顯增高，合并嚴(yán)重腦水腫；病人合并嚴(yán)重的原發(fā)心腎疾病等。 在使用3H治療時，要注意相應(yīng)的并發(fā)癥，如升高血壓可增加心肌工作負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺血；循環(huán)容量增加可能導(dǎo)致肺水腫、血管源

55、性腦水腫、低鈉血癥，血液粘稠度下降，血小板聚集能力減低可能誘發(fā)出血等。,防治腦積水,藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙

56、攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF 外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù),病變血管的處理,血管內(nèi)治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈,外科手術(shù)動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess Ⅲ級以下多

57、主張早期手術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。,立體定向放射 ：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。,SAH診治建議,（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科診治，如為神經(jīng)內(nèi)科診治者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診。（2）診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床

58、表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)缺血等,可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。,SAH預(yù)后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體

59、大 小\出血量\血壓增高&波動\合并癥\及時手 術(shù)治療有關(guān),預(yù)后,預(yù)后差見于: 發(fā)病時意識模糊&昏迷\高齡 收縮壓高\(yùn)出血量大 大腦前A&椎-基底A大動脈瘤,半數(shù)存活者遺留永久腦損害, 常見認(rèn)知障礙 動脈瘤性SAH死亡率高 約20%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡 25%死于首次出血后&合并癥 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日 90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可恢復(fù),