亞洲高血壓卒中臨沂

1、亞洲高血壓患者卒中的防治,JIKEI Heart 研究的啟示,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 張薇,腦卒中是危害我國人民健康的重大疾病占我國死亡人口的第二位全國每年約有150萬人發(fā)生腦卒中，其中3/4致死或致殘全國有腦卒中患者600萬例腦卒中5年再發(fā)率20％－30%,卒中威脅,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5)

2、J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,腦卒中是亞洲高血壓患者的高發(fā)并發(fā)癥,作為高血壓的并發(fā)癥, 腦卒中在亞洲高血壓患者中的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于歐洲國家患者。因此,預(yù)防和治療腦卒中對包括中國在內(nèi)的亞洲國家尤為重要。,USA,England,Europe,China,China,Japan,,,,,,,,,,,,,卒中心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,S

3、yst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,,,,,,,,,STONE4,Syst-China5,,,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,,,,,,,,在世界范圍內(nèi)都是第二大致死原因每年超過5百萬人因此死亡40%的卒中病人需要積極的康復(fù)治療 每個病人在剩余的存活時間內(nèi)需花費(fèi)US$10萬卒中的后遺問題包括身體殘障；抑郁和認(rèn)知功能障礙卒中對病人和家庭來說無疑是一個災(zāi)難！,卒中威脅,Wor

4、ld Health Report 2004 . Taylor et al. Stroke 1996;27:1459–1466European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311–337International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21

5、:651–653,收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系,,具有腦血管病史的1520名患者隨訪4年，平均收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系JNC-7指出，血壓從115/75mmHg開始，血壓每升高20/10mmHg，心血管事件倍增,降壓治療對中國腦血管病患者腦卒中再發(fā)預(yù)防的多中心隨機(jī)雙盲對照臨床研究 .中華心血管病雜志，2005;33(7):613-617.,,降壓治療對中國腦血管病患者腦卒中再發(fā)預(yù)防的多中心隨機(jī)雙盲對照臨床研究,血壓降低2mmHg心血管事件風(fēng)險

6、即可降低10%以上,,61項前瞻性臨床觀察的薈萃分析 100萬成年人 1270萬人-年,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,,,,收縮壓平均降低2mmHg,卒中死亡率風(fēng)險降低10%,缺血性心臟病死亡風(fēng)險降低7%,,,全球高血壓患者血壓良好控制的患者不足1/3,除此之外，還有很多未治療和未診斷的高血壓患者(2/3),目前高血壓治療并不成功,WHO最新報告,“......在導(dǎo)

7、致過早死亡的原因中，高血壓是最重要的可預(yù)防因素......。因此，國際各國的高血壓指南始終提倡嚴(yán)格的篩查和治療策略?！?2000 年全球高血壓患者總數(shù) N=9.72億 (95% CI 957-987) ), 26.4%2025年全球高血壓患者總數(shù) N=15.6億 (95% CI 1.54-1.58), 29.2% Lancet 2005; 365:217-223,現(xiàn)代高血壓治療的重要支柱,,,血壓降低效果,耐受性/堅持服

8、藥,靶器官保護(hù),心血管病死率發(fā)病率預(yù)防,,,,,,,,,,,,,,,,無事件生存和維持生活質(zhì)量,利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）鈣拮抗劑α受體阻滯劑,抗高血壓藥物,腎小球濾過率蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,血管緊張素II對器官損害的關(guān)鍵作用,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997

9、?1008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37?S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605?1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19?S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998

10、; 3: 125?130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682?1704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34?40, Fogo AB A

11、m J Kidney Dis 2000; 35(2):179?188,AII AT1 受體,動脈粥樣硬化血管收縮血管增厚內(nèi)皮功能障礙,左心室肥厚纖維化重塑凋亡,卒中,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,LV = 左心室; MI = 心肌梗塞; GFR =腎小球濾過率,高血壓,心力衰竭心肌梗塞,腎衰竭,,,,,Ang II,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),非ACE途徑(如糜酶),血管緊張素原,血管收縮

12、細(xì)胞生長鈉水潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,咳嗽,血管水腫優(yōu)點?,緩激肽?,非活性成分,血管擴(kuò)張抗增殖作用(激肽 ),,,,,,,,,,,,,,醛固酮,AT2,AT1,,,特異性選擇阻斷 AT1受體也阻斷非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素II刺激AT2受體體內(nèi)沒有緩激肽的增加 副作用少見,血管緊張素受體拮抗劑和ACEI的作用比較,Siragy H. Am J Cardiol. 1

13、999;84:3S–8S.,血管緊張素II對AT1和AT2受體的作用,ARBS阻斷,AT2,AT1,血管收縮醛固酮釋放氧化應(yīng)激血管加壓素釋放交感神經(jīng)系統(tǒng)激活抑制腎素釋放 腎臟鈉水重吸收細(xì)胞生長和增殖,血管擴(kuò)張抗增殖凋亡抗利尿/抑制鈉排泄緩激肽產(chǎn)生一氧化氮釋放,,,ARB對AT1和AT2受體的作用,心血管事件鏈：腎素-血管緊張素系統(tǒng)的意義,LIFE2, SCOPERENAALIDNT, IRMAMARVAL

14、ELITE,OPTIMAAL,,,,VALUE3.5VALIANTVal-HeFT2.8JIKEI HEART,冠心病缺血,血栓TIA心絞痛,心肌梗塞卒中,心率失常功能障礙嚴(yán)重缺血,慢性心力衰竭新出現(xiàn)的其它事件終末期腎病,死亡,健康,動脈粥樣硬化左心室肥厚腎臟損害內(nèi)皮功能障礙,高血壓高血脂糖尿病吸煙應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,,,ARB對心血管事件鏈干預(yù)的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù),JIKEI Heart 研究Japa

15、nese Investigation of Kinetic Evaluation in Hypertensive Event and Study(JIKEI Heart Study): A morbidity-mortality study with valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease manifest

16、ations.,前瞻性隨機(jī)開放盲法終點研究（PROBE）共入選3081例高血壓、冠心病和/或心衰患者纈沙坦與非ARB藥物的治療對比，目標(biāo)血壓為130/80mmHg亞洲最大規(guī)模的心血管臨床研究之一2002年啟動，最終由于纈沙坦組的明顯優(yōu)勢，考慮到倫理因素而提前終止,Bjorn Dahlöf 教授(Sahlgrenska University Hospital/Östra),Seibu Mochizuki 教授

17、(The Jikei University School of Medicine),JIKEI HEART研究,由研究者啟動和指導(dǎo)前瞻性隨機(jī)開放盲法終點研究（PROBE）總計入選日本3081例高血壓、冠心病和/或心衰患者應(yīng)用纈沙坦或非ARB藥物治療高血壓，所要達(dá)到的目標(biāo)血壓為130/80mmHg,Lancet 2007. 369：1431－1439,研究設(shè)計,研究假設(shè)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦治療，可以改善高血壓和心血管疾病患者

18、的發(fā)病率和死亡率主要終點心血管發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點*,*卒中或TIA、MI、CHF或心絞痛的入院、主動脈夾層動脈瘤、下肢動脈閉塞、血肌酐成倍升高或行透析治療,治 療 流 程,非ARB 治療組,,,,,,,,入選,常規(guī)治療（非ARB）,+非ARB,+纈沙坦80mg,+纈沙坦40-160mg,+非ARB,+非ARB,+非ARB,纈沙坦治療組,,,,,,,,,,,目標(biāo)血壓：130/80mmHg,基線血壓: 139.2/ 81.4

19、mmHg,基線血壓: 138.8/81.4mmHg,隨機(jī)分組0,劑量調(diào)整 8-12周,劑量調(diào)整12-16周,研究結(jié)束,-4周,Lancet ，2007. 369：1431－1439.,以上數(shù)值為平均值,患 者 基 線 特 征,Lancet ，2007. 369：1431－1439,基 線 時 用 藥 情 況,顯 著 優(yōu) 勢,數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會建議，鑒于纈沙坦組的顯著優(yōu)勢，研究啟動3年后，考慮倫理因素而提前終止,Lancet ，

20、2007. 369：1431－1439,試 驗 資 料,3085例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn),,4例退出,3081例隨機(jī)分組,,,,,纈沙坦組1541例,非ARB組1540例,1541例進(jìn)行ITT分析,1540例進(jìn)行ITT分析,,,8例退出8例失訪,6例退出7例失訪,,,,JIKEI HEART研究：積極的血壓控制,摘自 B .Daholf WCC Hotline Press Conference, September 2006, Spai

21、n,血壓研究結(jié)果,時間 (月),纈沙坦組 (N=1,541),非ARB組 (N=1,540),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,80,100,120,140,160,0,6,12,18,24,30,36,42,收縮壓,(mmHg),舒張壓,//,平均動脈壓 131 vs 132

22、 mmHg 無顯著差異,平均舒張壓 77 vs 78 mmHg 無顯著差異.,Lancet ，2007. 369：1431－1439,主要研究終點心血管發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點,卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗塞、慢性心力衰竭或心絞痛的入院、主動脈夾層動脈瘤、下肢動脈閉塞、血肌酐成倍升高或行透析治療,0,纈沙坦組 92 次,非ARB組 149次,,,,,HR=0.61, p=0.0002195% CI 0.47-

23、0.79,,危險人數(shù)纈沙坦組　 1541 1504 1441 1257 1092 855 689 368 368 非纈沙坦組 1540 1502 1447 1262 1075 835 657 344

24、 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,,,,,,,,,,,,,5,10,事件發(fā)生率 %,15,39%,研究結(jié)束時平均血壓達(dá) 131/77mmHg,Lancet ，2007. 369：1431－1439.,卒中新發(fā)或再發(fā),,纈沙坦組 29次,非ARB組

25、 48次,,,,,HR=0.60, p=0.02895% CI 0.38-0.95,危險人數(shù)纈沙坦 1541 1504 1442 1258 1093 855 689 368 368 非ARB組 1540 1502 1450 1266 1079 836 656 343 343,

26、0 6 12 18 24 30 36 42 48,0.0,,,1.0,2.0,3.0,,事件發(fā)生率 %,2.5,1.5,0.5,3.5,,40%,Lancet ，2007. 369：1431－1439.,心力衰竭住院,,纈沙坦組 19次,非ARB組 36次,,,,,HR=0.54, p=0.02995%

27、 CI 0.31-0.94,0,危險人數(shù)纈沙坦 1541 1504 1441 1257 1093 856 690 369 368 非ARB 組 1540 1502 1448 1264 1077 837 657 343 343,0 6 12 18 24

28、 30 36 42 48,事件發(fā)生率 %,,,1.0,1.5,2.5,2.0,,0.5,,46%,Lancet ，2007. 369：1431－1439,心絞痛住院,,,纈沙坦組 19 次,非ARB組 53 次,,,,,危險人數(shù)纈沙坦 1541 1504 1441 1257 1092 855 689 368

29、 368 非ARB組 1540 1504 1450 1265 1078 837 658 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,HR=0.35, p=0.00007 95% CI 0.20-0.58,0,,,,1,3,4,事件發(fā)生率

30、%,2,,65%,Lancet ，2007. 369：1431－1439,終點治療結(jié)果,,p0.00020.02800.75450.00010.02930.03400.89660.75370.9545,主要終點聯(lián)合終點二級終點卒中/短暫性腦缺血發(fā)作心肌梗死心絞痛住院心衰住院主動脈夾層動脈瘤透析，血肌酐雙倍增高 全因死亡率 心血管死亡率,Lancet ，2007. 369：1431－1439,結(jié)論,

31、在獲得相同血壓控制的同時，纈沙坦顯著降低心血管事件，降低腦卒中(40%), 心絞痛住院(65%), 心衰住院(46%)JIKEI研究入選人群（包括高血壓, 冠心病, 心衰患者）更接近臨床實際情況, 結(jié)果對臨床實踐有重要指導(dǎo)意義我們不僅要考慮積極的控制血壓，還要考慮哪些抗高血壓藥物可以改善臨床預(yù)后, 降低心腦血管事件, 實現(xiàn)抗高血壓治療的目的.,相關(guān)性討論,關(guān)于腦卒中,可干預(yù)的首次缺血性腦卒中危險因素,高血壓(BP>160/9

32、0mmHg),心血管疾病(房顫, 冠心病),糖尿病,吸煙,無癥狀性頸動脈狹窄 ≥50%,,,,,,Manchev IC. Cerebrovasc Dis 2001;12:303-7,一過性腦缺血(TIA),,高尿酸血癥 (？),,高胱氨酸血癥,,LVH,,,,強(qiáng)效高品質(zhì)降壓,,,卒中的一級與二級預(yù)防,,,預(yù)防房顫,,,改善糖代謝,,,,,,,纈沙坦通過降低血壓、預(yù)防糖尿病和房顫從而全面預(yù)防卒中,纈沙坦降壓療效與氨氯地平相同,

33、,4周時血壓平均下降值 (mmHg),Palatini et al. J Hypertens 2001; 19: 1-6 690名輕至中度高血壓患者分成2組，4周,,,,舒張壓,收縮壓,,,-9.1,-10.3,代文® 80mg,氨氯地平5mg,,代文® 80mg,氨氯地平5mg,-19.5,-20.2,P=NS,P=NS,,,,纈沙坦的降壓的谷/峰比值,美國FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于 0.5 才能一天一次

34、使用代文®和氨氯地平是真正的長效降壓藥，有助于減少凌晨心血管事件發(fā)病率。,1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165,,,,,,,,0.3,0.5,0.6,0.7,,,,0

35、.49,0.68,依那普利,代文®,氨氯地平,動脈血壓T/P比值,阿替洛爾,,,0.4,0.40,雷米普利,,氯沙坦,0.52,,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,,長效平穩(wěn),,ARB藥物降壓平滑指數(shù)的比較,P<0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； **P<0.01 vs. 氯沙坦和替米沙坦,纈沙坦、氯沙坦和替米沙坦治療2周和4周后，收縮壓（收縮壓）和舒張壓(舒張壓)的平滑指數(shù),纈

36、沙坦組收縮壓和舒張壓的平滑指數(shù)，在2周和4周時均顯著高于氯沙坦和替米沙坦,Fogari R, et al. Current Therapeutic Research 2002; 63(1): 1.,,,,,,,,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,,,,,,,,,,,,,2周,4周,2周,4周,收縮壓,舒張壓,1.19*,0.70,0.61,1.29**,0.98,1.04,0.83,0.72,1.18,1.

37、29,1.40*,1.45**,平滑指數(shù),纈沙坦與安慰劑的耐受性相似,*Drug related. DIOVAN® Full Prescribing Information. Novartis Pharmaceuticals Corporation. 2002.,%,（N > 4000）,,,,,,,,,,2.3,2,代文,安慰劑,因副作用而中斷治療率,,39,,,,JIKIE Heart - 兩組血壓無差異代文組卒

38、中進(jìn)一步降低40%,,,,,,,強(qiáng)效高品質(zhì)降壓,,,卒中的一級與二級預(yù)防,,,預(yù)防房顫,,,改善糖代謝,,,,,,,纈沙坦通過降低血壓、預(yù)防糖尿病和房顫從而全面預(yù)防卒中,經(jīng)食管超聲顯示左心耳血栓,A 左心耳血栓 B 淤泥樣回聲 C 煙霧樣回聲,左心耳與血栓,?90%的非瓣膜病房顫患者的心源性血栓來自左心耳,Odell JA, et al. Ann Thorac S

39、urg, 1996, 61: 565-9,Val-HeFT 亞組分析 – 基線時無房顫的病人代文®顯著降低新發(fā)房顫37%,代文®組 n=2205; 安慰劑組 n=2190; Maggioni A. Am Heart J 2005;149:548-57,房顫發(fā)生幾率,隨機(jī)分組后時間（月）,0.150.100.050.00,0369121518212427,HR:0.63 (0.50 -0

40、.80)P=0.0001,,37%,Value研究:代文®顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%,,,,,,,,,,,,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案n=6888,,以代文®為基礎(chǔ)的治療方案N=6872,Schmieder R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756),p

41、= 0.044,p= 0.005,發(fā)生率,,,,,,,,基線期,治療期新發(fā)房顫,持續(xù)性房顫,,,減少房顫患者腦卒中發(fā)生,,,J Am Coll Cardiol 2005;45:705–11,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9,氯沙坦減少新發(fā)房顫,,P< 0.001,33%,,Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695),目的：在有

42、房顫病史的高血壓糖尿病患者中對比纈沙坦＋氨氯地平和阿替洛爾＋氨氯地平在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)中的作用,高血壓糖尿病病人中纈沙坦聯(lián)合氨氯地平預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的研究,Valsartan-Amlodipine vs Atenolol-Amlodipine Prevention of A Fib Recurrence in Hypertensive Diabetic Patients研究設(shè)計,高血壓病人 (SBP > 130 80 < 10

43、0 mm Hg) 2型糖尿病控制良好 (HbA1c < 7%)在過去的6個月中心電圖顯示至少2次以上的房顫發(fā)作，入選時為竇性心率,代文® – 氨氯地平160 mg/2.5 -10 mg (n=112),首要終點: 評估兩個治療組在房顫高危病人中對房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，12周的劑量調(diào)整期，1年的隨訪觀察期,,阿替洛爾 – 氨氯地平100 mg/2.5 - 10 mg (n=109),,,,,1周安慰劑洗脫 1:

44、1 隨機(jī)(n=250),Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695),Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695),代文® – 氨氯地平vs 阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預(yù)防房顫的復(fù)發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,154,96,155,95,126

45、,76,128,78,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,SBP,DBP,SBP,SBP,mm Hg,,治療前的血壓,,治療后的血壓,代文® -氨氯地平 (n=112),阿替洛爾-氨氯地平(n=109),,,,,,,14%,41%,代文® -,氨氯地平,阿替洛爾-,氨氯地平,房顫發(fā)作*,* 研究時間1年 P < 0.01,代文®顯著降低房顫的復(fù)發(fā),上面的數(shù)據(jù)顯示在高血壓

46、糖尿病病人中血管緊張素II AT1受體拮抗劑代文®對于心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)有有益的影響,Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695),結(jié) 論,現(xiàn)有的資料表明ARB對房顫的一級預(yù)防有益，即長期應(yīng)用有可能減低高血壓、心室肥厚和心衰患者房顫的發(fā)生率一項正在進(jìn)行的房顫二級預(yù)防的大型臨床研究納入1402例既往發(fā)生過房顫患者患者，探討纈沙坦是否可預(yù)防房顫的復(fù)

47、發(fā)，隨訪1年，該研究結(jié)果將為ARB再房顫的二級預(yù)防中的作用提供重要的臨床證據(jù),J Cardiovasc Med, 2006, 1,結(jié) 論,各種臨床情況下降血壓藥物的選擇復(fù)發(fā)性房顫：首選ARB/ACEI,,,,,,,,,,,2007年ESC高血壓指南,血流動力學(xué)效應(yīng) 減少心房牽拉 降低左室舒張末期壓力預(yù)防電重構(gòu) 直接作用于心房肌離子通道

48、 減輕交感神經(jīng)的緊張性預(yù)防心房結(jié)構(gòu)重構(gòu) 減少心房肌間質(zhì)纖維化 減低心房擴(kuò)大 減低心肌細(xì)胞凋亡,ARB預(yù)防房顫的可能機(jī)制,,,,強(qiáng)效高品質(zhì)降壓,,,卒中的一級與二級預(yù)防,,,預(yù)防房顫,,,改善糖代謝,,,,,,,纈沙坦通過降低血壓、預(yù)防糖尿病和房顫從而全面預(yù)防卒中,,,,,,,,,25201510 5 0,,,,,,,,,2520

49、1510 5 0,,,,,,,,,,纈沙坦增加高血壓患者的胰島素敏感性,空腹胰島素水平（?IU/mL）,HDMA-IR,血壓正常者（n＝20）,高血壓患者纈沙坦治療前（ n ＝20）,高血壓患者纈沙坦治療后（ n ＝20）,*研究組中所有患者接受纈沙坦80 mg每日治療,?與高血壓治療前相比，P<0.001,HDMA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗水平,8.7,19.6,9.8?,1.9,4.4,2.2?,J Irt M

50、ed Res. 2002,VALUE: 纈沙坦顯著降低高血壓患者新發(fā)糖尿病,新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例),,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,,,,纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=5254),氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=5168),13.1%,16.4%,用纈沙坦后風(fēng)險降低23％,,,16,,18,P < 0.0001,Lancet. 2004,,ACEI, ARB 與傳統(tǒng)用藥相比,LIFE

51、 ¤ *** CAPPP ¤ NS *** ALLHAT &#

52、164; ***,CCB與傳統(tǒng)用藥相比,NORDIL ¤ NS INSIGHT ¤ 0.023ALLHAT

53、 ¤ NS ***INVEST ¤ 0.004,CCB 與 ARB相比,VALUE ¤ ***,,,0.5 1

54、 2,,,,,,對新型降壓藥有利,對傳統(tǒng)降壓藥有利,,,,,(*** p=0.001),Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453,,新藥與傳統(tǒng)降壓藥對新發(fā)糖尿病影響的比較,ARB降低新發(fā)糖尿病新證據(jù),Network薈萃分析：降壓藥物中ARB致糖尿病危險最低，危險排序依次為： ARB<ACEI<CCB<安慰劑< ?-受

55、體阻滯劑<利尿劑,Elliott,et al, Lancet, 2007, 369 (9557):201,研究者對2006年9月15日以前的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，共涉及了143153例高血壓患者的22項隨機(jī)對照臨床研究被納入最終分析,各種臨床情況下降血壓藥物的選擇代謝綜合征、糖尿病:首選ACEI/ ARB,,,,,,,,,,,2007年ESC高血壓指南,,,強(qiáng)效高品質(zhì)降壓,,,卒中的一級與二級預(yù)防,,,預(yù)防房顫,,,抗動脈粥樣硬

56、化作用,,,,,,,纈沙坦通過降低血壓、預(yù)防糖尿病和房顫從而全面預(yù)防卒中,頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病 20％－30%腦卒中是同側(cè)頸動脈病變進(jìn)行性發(fā)展所致，其機(jī)制是栓塞和血流動力學(xué)末梢低灌注。因此，頸動脈粥樣斑塊及狹窄程度是腦卒中的病理基礎(chǔ),頸動脈粥樣斑塊的意義,經(jīng)食管超聲顯示主動脈斑塊,高血壓、陳舊性心梗、AF、腦卒中2個月、左下肢急性栓塞,RAAS激活和動脈粥樣硬化,,血管緊張素 II,,,,,,,? LDL氧化,? 內(nèi)

57、皮細(xì)胞功能障礙,? 血小板聚集,? 平滑肌細(xì)胞增生和遷移,激活巨噬細(xì)胞,Adapted from: Weir M. Dzau VJ. Am J Hypertens. 1999;12:205S–213S and Dzau VJ, Gibbons GH. Hypertension. 1994;23:1132–1140,刺激產(chǎn)生PAI-1,代文® vs 氨氯地平:代文®改善內(nèi)皮功能,Adapted with permi

58、ssion from Tzemos N et al. Am J Hypertens. 2001;14:A66-A67.0,,,,,內(nèi)皮功能,脂質(zhì)條紋,成熟斑塊,不穩(wěn)定斑塊,Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-116.,,炎癥,炎癥與動脈粥樣硬化,Val-MARC研究：纈沙坦強(qiáng)化降壓和hsCRP降低評價試驗,研 究 背 景,2003年Ridker的研究組發(fā)表了2篇論文，發(fā)現(xiàn)hsCRP水平的升高不僅會增加心

59、肌梗死和腦卒中的風(fēng)險，同時也增加發(fā)展為高血壓的風(fēng)險。因此提出這樣的假設(shè)：血管緊張素受體的阻斷可能具有抗炎效應(yīng)，開始了Val-MARC研究,Hypertension published online May 19, 2006;,Val-MARC研究：纈沙坦強(qiáng)化降壓和hsCRP降低評價試驗,Hypertension published online May 19, 2006;,目的：研究單獨(dú)應(yīng)用代文或和代文加氫氯噻嗪 是否能減低CRP

60、，并確定減低CRP的療效是 否獨(dú)立于血壓降低方法：1668例2級高血壓患者隨機(jī)分為代文 160mg組和代文160加氫氯噻嗪12.5，2周后2 組均將代文增加至320治療4周主要終點：6周時收縮壓變化和CRP的變化,Val-MARC研究,Hypertension published online May 19, 2006;,代文®降低CRP的研究——Val- MARC代文®顯著降低hsCRP,

61、Hypertension published online May 19, 2006;,研究結(jié)論與提示,Hypertension published online May 19, 2006;,CRP水平的升高不僅會增加心肌梗塞和卒中的風(fēng)險，同時也增加發(fā)展為高血壓的風(fēng)險纈沙坦可以獨(dú)立降低炎性標(biāo)志物hsCRP的水平，而不依賴于血壓降低的水平一些抗高血壓藥物（ARB）可能具有降壓外的抗炎特性,2007年ESC高血壓指南關(guān)于ARB對心肌梗

62、死的影響,關(guān)于ARB對心肌梗死的保護(hù)作用弱于其他降壓藥物的說法，meta分析已經(jīng)證實ARB治療與其他降壓藥物治療相比，心肌梗死發(fā)生率相似,相關(guān)性討論,關(guān)于主動脈夾層,降壓藥物對血管壁結(jié)構(gòu)和功能的影響,加拿大多倫多大學(xué)的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)觀察15326例年齡超過65歲的患者，入院診斷為腹主動脈瘤，入院前接受ACEI治療的患者，其腹主動脈瘤破裂的可能顯著低于未用ACEI的患者,OR=0.82,Daniel Hackam, et al.

63、 Lancet, 2006,代文改善血管彈性,,,,,,,,代文,安慰劑,?主動脈反射波增壓指數(shù),Klingbeil AU et al. J Hypertens. 2002;20:2423–2428.,,P < 0.01,,,,,,氫氯噻嚷,P < 0.01,,,,纈沙坦組主動脈反射波增壓指數(shù)顯著降低,纈沙坦對糖尿病大鼠主動脈病變的作用,張薇 鐘明 苗雅,MAN.I'M GETTING SO FAT I CAN

64、 HARDLY SCRATCH MY OWN BUTT!!,關(guān)于主動脈夾層,纈沙坦有可能通過改善高血壓血管壁重構(gòu)而減低高血壓的主要并發(fā)癥－主動脈夾層的發(fā)生,除控制卒中患者血壓外，選擇性AT1阻斷具有獨(dú)特的心血管保護(hù)作用?。Y(jié)論,血管重塑 內(nèi)皮功能障礙 動脈粥樣硬化左心室肥厚 心臟功能障礙 腎臟損害心血管事件發(fā)病率和病死率,,心血管事件鏈預(yù)后改善,無事件生存維持生活質(zhì)量”,,纈沙坦,,,,JIKEI HEART研究：加

65、用纈沙坦對心血管事件的影響,血管緊張素II受體阻斷劑的優(yōu)勢,安全性的優(yōu)勢和安慰劑相似非劑量相關(guān)沒有不良代謝作用無首劑效應(yīng)無高血壓反彈無咳嗽耐受性優(yōu)于其它抗高血壓藥物,BD 2006,血管緊張素II受體阻斷劑適應(yīng)癥比較,2007年版心力衰竭心肌梗死后糖尿病性腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥厚心房顫動ACEI誘發(fā)的咳嗽,BD 2006,2003年版2型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACEI誘發(fā)的咳嗽

66、,2007年指南中ARB類降壓藥的臨床研究證據(jù),LIFE 氯沙坦SCOPE 坎地沙坦MOSES 依普沙坦JIKEI HEART 纈沙坦VALUE 纈沙坦,BD 2006,與其他降壓藥相比較時，指南中主要提出五項臨床研究,LIFE研究,LIFE研究入組90

67、00余名高血壓和并左室肥厚患者，隨訪5年。結(jié)果顯示：兩治療組降壓療效相似的情況下，氯沙坦組較阿替洛爾組顯著減少心血管事件（主要終點）達(dá)13%，減少卒中達(dá)25%，但心肌梗死的發(fā)病率無顯著區(qū)別,,SCOPE研究,SCOPE臨床研究證實，在老年高血壓患者中，坎地沙坦組的降壓效果較安慰劑+常規(guī)治療組略強(qiáng)，且顯著降低非致命性卒中（雖然非主要終點）的發(fā)生率,,MOSES研究,在MOSES研究中，入組1500余名高血壓合并腦血管病史患者，分別進(jìn)行依普

68、沙坦或尼群地平治療，隨訪2.5年。兩治療組降壓療效相似，但依普沙坦組心血管事件的發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組,,JIKEI HEART TRIAL,在JIKEI HEART研究中，入組了3000余名高血壓和并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，隨訪3年。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦使血壓從139/81mmHg降低到132/78 mmHg，且卒中的發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著減低40%。,,降壓治療的主要獲益來自降低血

69、壓本身，五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需要應(yīng)用2種或更多的藥物然而有證據(jù)支持，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物,ESH/ESC高血壓指南－2007版,J Hypertension, 2007, 25:1105-1187,各種臨床情況下降血壓藥物的選擇,,,,,,,,,,,ESH/ESC指南降壓聯(lián)