ccb在高血壓治療中

1、CCB在高血壓治療中的地位,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科河 北 省 腎 臟 病 研 究 中 心,王保興,,高血壓患病率持續(xù)增長,我國高血壓的流行趨勢和防治現(xiàn)狀,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,我國高血壓的流行趨勢和防治現(xiàn)狀,,高血壓“三率”水平,10,40,50,我國高血壓的流行趨勢和防治

2、現(xiàn)狀,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,我國高血壓的流行趨勢和防治現(xiàn)狀,高血壓的危害,血壓水平升高,高血壓的定義,?在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓， SBP≥ 140mmHg和（或）DBP ≥90mmHg;?單純性收縮期高血壓：SBP≥140mmHg和DBP <90mmHg;?既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。,高血壓的分類和分級,高血壓患者心血

3、管風(fēng)險水平分層,影響高血壓患者心血管預(yù)后的因素,高血壓治療,?堅持預(yù)防為主?非藥物治療有輕度降壓作用?具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,高血壓非藥物治療,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中量運動；控制體重BMI<2

4、4/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg,低 危,中 危,,低 危,中

5、 危,,,高 危,極高危,,不需治療,密切監(jiān)測,,BP?140/90 BP<140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,,,,,,SBP?140-159DBP ? 90-99考慮藥物治療,,,,,,,高正常血壓,III級高血壓,I、II級高血壓,,何時開始藥物治療？2003 ESC/ESH,立即藥物治療,BP<140/90繼續(xù)監(jiān)測,,,,,,,,,,2010高血壓指南高血壓治療策略,高血壓人群的降壓目

6、標(biāo)值,?一般高血壓患者降壓目標(biāo)值為140/90mmHg；?大于65歲老年高血壓降壓目標(biāo)是150/90mmHg；?老年收縮期高血壓，若DBP＜60mmHg，SBP＞150mmHg，建議小心低劑量用藥以免DBP進(jìn)一步降低；?伴有冠心病心絞痛、糖尿病和慢性腎病者降壓目標(biāo)為130/80mmHg；?腦血管病后血壓目標(biāo)值為140/90mmHg；?妊娠高血壓在非藥物治療基礎(chǔ)上開始藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)為＞150/100mmHg，降壓目標(biāo)是控制在13

7、0～140/80～90mmHg。,降壓藥物選擇的基本原則,?小劑量：初始治療時采用較小的有效劑量，并根據(jù)需要， 逐步增加劑量；?優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h 降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓 ，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；,降壓藥物選擇的基本原則,?聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑 量單藥治療療效不滿意時，可以采用2種或多種降壓藥 聯(lián)合治療；2級以上高血壓

8、常需聯(lián)合治療；對于血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危及以上患 起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療；?個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承 受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,降壓藥物的種類及選擇,?藥物種類：常用鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血 管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β-受體阻滯劑五類；另外還有上述藥物組成的復(fù)方制劑以及a-受體阻滯劑。?

9、五大類降壓藥物（CCB，ACEI，ARB，利尿劑，β受體阻滯劑）均可以作為高血壓初始和維持治療。?根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理選擇藥物。,抗高血壓藥作用部位及機(jī)制,降壓藥物的種類及選擇,降壓藥物的種類及選擇,,選擇降壓藥物的依據(jù),CCB,鈣拮抗劑的分類,非選擇性鈣拮抗劑T型鈣通道阻滯劑（米倍地爾）選擇性鈣拮抗劑苯烷胺類（維拉帕米）苯甲酸噻唑衍生物類（地爾硫卓）雙氫吡啶類－－最為常用的降壓藥

10、,雙氫吡啶類鈣拮抗劑的比較,短效制劑代表藥物：硝苯地平特點：作用出現(xiàn)快降壓效力強(qiáng)半衰期約5小時反射性興奮交感神經(jīng)激活腎素血管緊張素系統(tǒng),長效制劑代表藥物：非洛地平（波依定）特點：特異阻斷L 通道親脂緩慢進(jìn)入細(xì)胞膜，起效慢作用持久而穩(wěn)定半衰期可達(dá)24小時,長效CCB的優(yōu)勢,?降壓作用強(qiáng)，個體差異小，且與劑量呈正相關(guān)； ?與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用有顯著增效作用； ?禁忌證少，對血脂血糖等代謝無明顯影響； ?對老

11、年患者降壓療效好； ?長期服用無耐受性，依從性較好； ?高鈉攝入不影響其療效； ? NSAIDs不干擾其療效； ?對嗜酒患者也有顯著作用； ?適用于合并糖尿病冠心病或外周血管病患者； ?長期服用還具有抗動脈粥樣硬化作用。,2007 ESH/ESC：CCB優(yōu)先適應(yīng)證,,J Hyperten.2007;25:1105–87.,2007 ESH/ESC：以CCB為基礎(chǔ)用藥有廣泛的聯(lián)合空間,,,,,,,,,,,,,,,,β-阻滯劑

12、,鈣拮抗劑,噻嗪類利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,α-阻滯劑,血管緊張素受體拮抗劑,J Hyperten.2007;25:1105–87.,2007 ESH/ESC：CCB治療地位提升,J Hyperten.2007;25:1105–87.,?5種主要的抗高血壓制劑——噻嗪類利尿劑、CCB、ACE-I、ARB和β阻滯劑，單藥或聯(lián)合治療均適于抗高血壓的初始和維持治療。?特殊患者高血壓治療中對CCB的推薦?老年高血壓患者藥物治療應(yīng)以

13、噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療，特別針對單純收縮期高血壓的試驗顯示可從利尿劑和CCB治療中獲益?降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療(包括CCB)，并且與血壓下降程度相關(guān)。,新一代CCB的改進(jìn),劑型改良型CCB： 原有CCB在劑型上的改良，如硝苯地平控釋片創(chuàng)新型CCB： 新的分子結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新，如:非洛地平緩釋片、氨氯地平

14、,作用時間短　　血管選擇性低,第一代CCB的缺點,新一代CCB的改進(jìn),,,,,循證醫(yī)學(xué),波依定的 EBM?1998，HOT?2004，HOT- China?2005，F(xiàn)EVER?2007，F(xiàn)ACTS,,1998年，HOT-Plendil研究證實，以CCB(非洛地平)為主的聯(lián)合治療方案可有效降低血壓。從此，確立了高血壓控制達(dá)標(biāo)的理論依據(jù)，推動了以CCB為基礎(chǔ)的合理聯(lián)合降壓治療的理念。,Hansson L,et al.

15、 Lancet 1998;351:1755-62.,?18790 例高血壓病人來自26個國家( 包括中國),年齡50~80 歲(平均61.5 歲) , 舒張壓100~115( 平均105) mmHg;?隨機(jī)分為預(yù)設(shè)的三個不同舒張壓(90mmHg、85mmHg和80mm Hg)組，同時病人隨機(jī)服用75mg/d 阿斯匹林( 巴米爾)或安慰劑;?隨訪時間3.8年。,第一步,,*,*治療2周目標(biāo)血壓SDP仍大于140 mmHg 和/或 DB

16、P仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,,*,,*,,*,HOT：治療方案,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,波依定® 5mg,波依定® 5mg+25mg 倍他樂克® BID /低劑量ACEI,波依定® 10mg+ 25mg 倍他樂克® BID/低劑量ACEI,波依定® 10mg+50mg 倍他樂克®

17、BID/高劑量ACEI,波依定® 10mg+ 50mg 倍他樂克® BID /高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑,HOT-Plendil: 以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療在亞洲患者中療效更顯著,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,HOT:目標(biāo)血壓越低 聯(lián)合治療比例越高,Hansson et al., Lancet 1998, 351

18、(9118) : 1755-62,目標(biāo)：SBP/DBP (mmHg),單 藥 治 療,聯(lián) 合 治 療,63%,68%,75%,144/85,142/83,140/81,,,≤90 mmHg,≤85 mmHg,≤80 mmHg,HOT-Plendil研究：舒張壓降到83mmHg，主要心血管事件的危險性減少30％,,達(dá)到的舒張壓83mmHg,0,5,10,15,20,25,30,危險減少%,105,100,95,90,85,80,,,,

19、HOT研究中最佳的舒張壓下降,mmHg,,,,,,,,,,,,,,,Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.,目標(biāo)血壓組85mmHg和80mmHg組較目標(biāo)血90mmHg 組分別減少主要心血管事件25%和28%,入選HOT試驗的1501例糖尿病患者,在隨機(jī)至舒張壓80mmHg組者, 主要心血管事件的危險僅為舒張壓90 mmHg組的一半,HOT-Plendil研究：收縮壓降到138mmHg，主要

20、心血管事件的危險減少22％,,達(dá)到的收縮壓138mmHg,0,5,10,15,20,25,30,170,169,150,140,130,,,,HOT研究中最佳的收縮壓下降,mmHg,,,,,,,危險減少%,,,Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.,HOT-China的目的?評價HOT方案對中國原發(fā)性高血壓患者10周的療效?評價HOT方案的安全性、耐受性?獲得中國原發(fā)性高血壓的流行病

21、學(xué)資料,HOT-China的對象?18~90歲?原發(fā)性高血壓，SP＞140mmHg 和/或 DP＞90mmHg?非哺乳期、妊娠期婦女?未使用波依定或停藥 4 周者,HOT-China的資料處理,資料總數(shù)58289,,合格資料56438,,意向治療53040,,重復(fù)資料321,,不合格資料1530,因存在明顯尾數(shù)現(xiàn)象，血壓以≤140/90mmHg 為達(dá)標(biāo),0,80,90,血壓(mmHg),收縮壓,,舒張壓,周,,164,151,1

22、44,139,135,133,98,90,86,84,82,80,100,110,120,130,140,150,160,,,,HOT-CHINA：中國患者血壓下降明顯,劉力生等.中華心血管病雜志.2004;32:291-4.,劉力生等.中華心血管病雜志.2004;32:291-4.,HOT-CHINA：血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)87%,HOT-China的用藥比例,第一步占44.26%,第二步占39.12%,第三步占12.2%,第四步占3.92%

23、,第五步占0.5%,HOT-China的啟示,HOT-China引發(fā)的問題,大多數(shù)高血壓需終身治療，觀察10周是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,FEVER的研究方法,+ 非洛地平 5 mg/d（n＝4870）,+ 安慰劑（n＝4841）,HCTZ12.5 mg/d,隨訪周,1-6,2-4,3-2,40,51,62,73,84,95,106,119,1212,1624,2036,2448,2860,月,篩選,,隨機(jī)化,,,

24、加用利尿劑或其它藥物（非CCB） 如研究者發(fā)現(xiàn)BP > 160/90 mmHg,FEVER的血壓改變（達(dá)標(biāo)前提下）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,70,90,110,130,150,SBP,DBP,mmHg,HCTZ＋安慰劑，n=4841,HCTZ＋波依定，n=4870,,4mmHg,,2mmHg,,,J Hypertens 2005;23:2157–72.,FEVER：非洛地平有效降血壓的同時顯著降低主要終點事件,,,,,,,0,2,4,6,8,10,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,,,,,,安慰劑非洛地平,,,腦卒中（致死

26、性和非致死性）,P=0.0019,FEVER：非洛地平顯著降低心血管事件發(fā)生率,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,FACTS,Felodipine Associated Combination Therapy Study對中國輕中度高血壓患者的降壓療效、脈搏波速度影響the FACTS Study Group，Beijing，China,FACTS的入選對象?波依定單用 / 聯(lián)用

27、美托洛爾、賴諾普利、氫氯噻嗪療效?輕中度高血壓，35-79歲，高危 / 極高危（≥3 RF）?新診斷 / 1月內(nèi)未用藥?SP140~160mmHg，DP90~100mmHg,FACTS的入選情況,,,,,FACTS的降壓情況（12W）,波依定與ACEI、BBC、利尿劑聯(lián)用，降壓療效相近,Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58Cardiology 1998;89(suppl 1):38-46C

28、ardiovasc Drugs Ther 1997;10:869-872,不同的血管選擇性產(chǎn)生的負(fù)性肌力作用不同,血管選擇性是指藥物血管作用與心臟作用的比值血管選擇性高的藥物對患者心臟影響小,CCB負(fù)性肌力作用可能會加重CHF,Packer M. Circulation,1989,80(6):59,非高度血管選擇性CCB,心肌選擇性較 強(qiáng),負(fù)性肌力作 用,不利于充血性心力衰竭患者,長期使用,,,,非洛地平對心臟收縮力幾乎無影

29、響,J Cardiovasc Pharm.1987;10 (Suppl 1):S112-S118Heart 1981;45;457-9,左室收縮性dp/dt mmHg/s,非洛地平,P<0.05,,,,,,,,,,,,600,800,1000,1200,1400,1600,基線,用藥后,左室收縮性dp/dt max mmHg/s,硝苯地平,,,,P<0.01,,,,,,,,,,,1400,1500,1600,基線,用藥

30、后,Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58,非洛地平：首個經(jīng)驗證的高度血管選擇性CCB,研究證實，非洛地平為高度血管選擇性藥物,J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10 Suppl 1:S165-8,非洛地平對心肌收縮力無影響,,,,,,,,,,0,與對照相比的變化%,10,-30,-10,20,30,-20,P<0.05,無顯著差異,非洛地平,硝苯地平,P<0.

31、05,P<0.05,總外周阻力,心肌收縮性 (dp/dt),非洛地平 5-10 mg (n=11),,,,,,,,,,,治療后,30,0,治療前,總外周阻力unit,10,,20,,,,,,,,,,,,,,,,,2,治療后,4,0,治療前,心臟指數(shù)L/min/m2,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療后,1500,1000,治療前,左室收縮性dp/dt max mmHg/s,,,,,,,,,,,Drugs. 1985;29

32、 Suppl 2:66-75.,P<0.001,P<0.001,NS,非洛地平短期治療對充血性心衰患者無不良影響,不同血管選擇性的CCB對主要心血管事件的影響不同,1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3. Lancet 2000;356:359-65; 4.Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lanc

33、et 2004;364:849-57; 6.JAMA 2004;292:2217-25; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72.,權(quán)威指南推薦：高度血管選擇性的CCB非洛地平安全性更佳,2002 美國 1慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南（ACC/AHA）,,,,Gibbons RJ, et al. Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92.Swedberg K, et a

34、l. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中華心血管病雜志.2007;35:195-206.老年高血壓的診斷與治療——2008專家共識,2005 歐洲 2慢性心衰診療指南,2007 中國 3慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南,,2008 中國 4老年高血壓的診斷與治療專家共識,所有二氫吡啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負(fù)性作用最強(qiáng)

35、，而新一代血選擇性CCB藥物非洛地平卻幾乎無負(fù)性肌力作用，左室射血功能減退患者可以良好耐受穩(wěn)定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推薦使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推薦之列）,高血壓或冠心病患者伴有左室收縮功能障礙患者中推薦使用非洛地平/氨氯地平。 （硝苯地平未在推薦之列）,高血壓或冠心病患者伴有左室收縮功能障礙患者中推薦使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推薦之列）,對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯

36、地平；合并心衰的老年高血壓患者選用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo)的情況下，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB，如非洛地平緩釋片或氨氯地平,眾多國內(nèi)外研究，波依定®T/P>70%占絕對優(yōu)勢,Bonaduce D, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1997;53(2):95-100. 周家豪等. 中華實用醫(yī)學(xué), 2000:2(9):11-12. 劉天虎等. Chines

37、e Journal of Cardiovascular Medicine. 2004 Dec; Vol 9.No.6:074-274.董風(fēng)其等.醫(yī)藥論壇雜志.2007年2月;第28卷第4期:64-5. 劉俊德. 非洛地平對老年高血壓患者平穩(wěn)降壓的效果觀察. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志. 2007年第5卷第15期：5-6. 諸駿仁等。非洛地平緩釋片每日一次治療高血壓病的療效觀察. Chin J Cardiol. August 1996; Vo l

38、 24, No. 4: 272-5.,10mg qd 5-10mg qd 2.5mg qd,,,,,,,,,,,80,75,0,20,40,60,80,100,SBP,DBP,T/P比值,Bonaduce D, et al.,75,80,周家豪等,72.3,81.5,劉天虎等,79.6,69.8,董風(fēng)其等,78.46,76.92,劉俊德等,67.