中藥配伍及中西藥聯(lián)合用藥

1、中藥的配伍變化,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,掌握內(nèi)容： 1、十八反、十九畏 2、妊娠禁忌 3、中藥注射液的配伍原則了解內(nèi)容： 1、服藥禁忌 2、中藥注射液的配伍禁忌,第一節(jié) 中藥配伍的原則——七情,單行：單獨使用即可發(fā)生療效。如獨參湯相須：協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。麻黃配桂枝相使：輔藥配合主藥，增強(qiáng)療效。枸杞配菊花相畏：毒性作用，被另一藥物減輕或消除。如半夏 配生姜相殺：一種藥

2、物消除另一種藥物毒性。生姜殺半夏相惡：互相抑制，降低或喪失藥效。人參惡萊菔子相反：產(chǎn)生毒性或副作用。如“十八反”,第二節(jié) 中藥的配伍禁忌(1),“十八反”歌訣 本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。 藻戟芫遂俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。,芫花,為瑞香科植物芫花的干燥花蕾。,甘遂,本品為大戟科植物甘遂的干燥塊根。春季開花前或秋末莖葉枯萎后采挖，撞去外皮，曬干。本品呈橢圓形、長圓柱形或連珠形，長1～5cm，直徑0。5～2。5cm

3、。表面類白色或黃白色，凹陷處有棕色外皮殘留。質(zhì)脆，易折斷，斷面粉性，白色，木部微顯放射狀紋理；長圓柱狀者纖維性較強(qiáng)。氣微，味微甘而辣。,關(guān)于“十八反”的爭議,古代醫(yī)學(xué)名家應(yīng)用“十八反”藥對的不在少數(shù)。1、張仲景所著《傷寒論》、《金匱要略》中有這種反藥的處方；2、孫思邈所著《備急千金要方》有反藥的方10首，由反藥或畏藥組成的方劑有146個；3、據(jù)統(tǒng)計，《金匱要略》、《千金翼方》、《圣惠方》等八部醫(yī)著，含相反藥者215方；《圣濟(jì)總錄》

4、有58方；《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》反藥方13首，《普濟(jì)方》有366首。4、現(xiàn)代臨床中應(yīng)用也頗多。當(dāng)代方書《全國中藥成藥處方集》中含“十八反”藥對的有45首。《中醫(yī)方劑大辭典》之天南星丸和星附散方中都含有烏頭配伍半夏，治療中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥者。,現(xiàn)代研究,1、藥效方面2、化學(xué)成分方面3、藥理作用4、分子水平,一、半蔞貝蘞及攻烏,川烏、草烏、附子不宜與貝母、半夏、白及、白蘞、瓜蔞同用。貝母:川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝

5、母半夏:生半夏、清半夏、姜半夏和法半夏；瓜蔞:瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉,相反：半蔞貝蘞及攻烏,1、藥效減弱（1）烏頭、附子與半夏強(qiáng)心作用減弱。（2）附子配貝母后增加心肌收縮力的程度降低；（3）川烏與半夏配伍，對于甲狀腺粉所致陽盛實驗動物耐 高溫能力有明顯的抑制作用。（4）附子與貝母伍用后體內(nèi)外抗腫瘤作用減弱。,相反：半蔞貝蘞及攻烏,1、2為川貝母單煎;3、4為合煎液;5、6為附子單煎液,2、對化學(xué)成分的影響,

6、相反：半蔞貝蘞及攻烏,3、對細(xì)胞代謝酶的影響 烏頭分別與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及配伍可降低P450酶含量。 減弱脂溶性有毒物質(zhì)代謝為水溶性物質(zhì)，降低有毒物質(zhì)排出體外的作用。 毒性增強(qiáng),不相反：半蔞貝蘞及攻烏,1、生川烏、制川烏與半夏伍用，對川烏鎮(zhèn)痛作用沒抑制；2、法半夏伍生川烏后，并不影響半夏鎮(zhèn)吐作用；3、法半夏與制川烏的混煎液對其鎮(zhèn)吐作用沒有影響；4、附子與半夏配伍對蟾蜍的離體心臟、小白鼠的心電圖及急性毒

7、性進(jìn)行實驗，結(jié)果毒性作用低于附子單煎劑；5、姜半夏與制附子的單煎混合劑及混合煎劑與附子單煎劑相似，兩藥配后沒有增毒作用。6、烏頭和白蘞煎劑合用于健康家兔上，未見毒性增強(qiáng)，但在高血鈣病理模型上，兩藥合用，可引起多數(shù)動物發(fā)生心房纖顫，單給烏頭和白蘞在同樣的高血鈣模型上，均未見心房纖顫。,二、藻戟芫遂俱戰(zhàn)草,,藻戟芫遂俱戰(zhàn)草,大戟、芫花、甘遂、海藻，均為逐水消腫藥；甘草所含的甘草次酸有類似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，能促進(jìn)鈉離子和水在體內(nèi)的潴

8、留；因此從體內(nèi)水鹽的排泄來看，甘草和這四味藥物的功能是相反的。 對治療水腫來說是配伍禁忌,甘草提取液色譜圖,1、化學(xué)成分變化——相反,芫花提取液色譜圖,甘草芫花合煎液色譜圖,2、芫花甘草配伍對P450酶的影響,肖成榮。中國實驗方劑學(xué)雜志，2006，12（12）：48-50,3、增加毒性,甘草與大戟、甘遂、芫花同用對大鼠心、肝、腎功能及形態(tài)的影響，結(jié)果為同用后均有一定的副反應(yīng)，對大鼠循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度損害，可

9、導(dǎo)致實驗動物ALT升高，心肌酶譜各指標(biāo)(CPK、LDH等)異常變化。,不相反,觀察甘遂和甘草配伍在病理生理條件下出現(xiàn)不同的結(jié)果，健康小鼠和家兔上應(yīng)用表現(xiàn)毒性增加，且劑量越大毒性越強(qiáng)，但畸形肝損傷家兔，則不出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。單給芫花或甘草對大鼠實驗胃潰瘍可降低發(fā)生率，而芫花與甘草合用時抗胃潰瘍作用更顯著。甘草與海藻合用治療瘰疬有化痰軟堅，消腫散結(jié)之功，療效顯著。采用家兔試驗，甘遂、芫花、大戟配甘草，服后呼吸、心跳、體溫、瞳孔反應(yīng)、胃

10、腸功能并沒有產(chǎn)生特別變化研究表明，海藻甘草在1∶1配伍條件下對小鼠急性肝損傷具有一定的保護(hù)作用。,藜蘆與諸參,藜蘆人參（包括各類人參）、人參葉、西洋參、黨參、苦參、丹參、玄參、北沙參、南沙參及細(xì)辛、赤芍和白芍同用,藜蘆反諸參,藜蘆反人參、丹參、沙參、元參、細(xì)辛、芍藥。藜蘆有劇烈的催吐作用，一般很少內(nèi)服，而上述諸參、芍藥有補(bǔ)益作用。,藜蘆與丹參單煎共煎藜蘆定變化,第二節(jié) 中藥的配伍禁忌(2),“十九畏”歌訣： 硫黃原是火中精，

11、樸硝一見便相爭。 水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。 巴豆烈性最為上，偏與牽牛不順情。 丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。 川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。 官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。 大凡修合看順逆，炮爁炙煿莫相依。,水銀,汞蒸氣較易透過肺泡壁含脂質(zhì)的細(xì)胞膜，與血液中的脂質(zhì)結(jié)合，很快分布到全身各組織。汞在紅細(xì)胞和其它組織中被氧化成Hg2+，并與蛋白質(zhì)結(jié)合而蓄積，很難再被釋放。金屬汞在胃腸道幾乎不吸

12、收，僅約攝食量的萬分之一，汞鹽在消化道的吸收量約10％。汞主要由尿和糞中排出，唾液、乳汁、汗液亦有少量排泄，肺部呼出甚微。體內(nèi)汞元素半衰期為60天，汞鹽約40天，在初4天內(nèi)排泄量較多。 口服汞化合物引起的急性中毒，應(yīng)立即洗胃。也可先口服生蛋清、牛奶或活性炭；導(dǎo)瀉用50％硫酸鎂。在洗胃過程中要警惕腐蝕消化道的穿孔可能性。,砒石,砒石為天然產(chǎn)含砷礦物砷華、毒砂或雄黃等礦石的加工制成品。又名信石。主產(chǎn)于江西、湖南、廣東、貴州等地。商品有紅

13、信石及白信石之分，藥用以紅信石為主。凡砒石，須裝入砂罐內(nèi)，用泥將口封嚴(yán)，置爐火中煅紅，取出放涼，或以綠豆同煮以減其毒。研細(xì)粉用。砒石升華之精制品為白色粉末，即砒霜，毒性更劇。,狼毒（斷腸草？）,狼毒為瑞香科多年草本植物。在高原上，牧民們因它含毒的汁液而給它取了這樣一個名字。狼毒花根系大，吸水能力強(qiáng)，能夠適應(yīng)干旱寒冷的氣候，生命力強(qiáng)，周圍草本植物很難與之抗?fàn)帲谝恍┑胤揭驯灰暈椴菰哪摹熬緹簟?。而在高原上狼毒的泛濫，最重要的原因則

14、是人們放牧過度，其他物種少了，狼毒乘虛而入。植物狼毒的根入藥具有瀉水逐飲、破積殺蟲之功效；現(xiàn)代研究表明，中藥狼毒亦具有抗癌的作用。植物狼毒的根及莖皮可作為工業(yè)原料用作造紙等。,密陀僧,天然的礦產(chǎn)密陀僧很稀少，呈橘黃色小片或土狀粉末，其成分為PbO，系由方鉛礦氧化而成。藥用品多用鉛為原料加工制成的氧化鉛,密陀僧,呈不規(guī)則的塊狀，大小不一。橙紅色，鑲嵌具金屬光澤的小塊，對光照之閃閃發(fā)光。表面粗糙，有時一面呈橙黃色而略平滑。 質(zhì)硬體重

15、，易砸碎。 斷面紅褐色，亦鑲 嵌具金屬光澤的小塊。 氣無。咸、辛、平、有小毒 。治痰結(jié)胸中不散等。,第二節(jié) 中藥的配伍禁忌(3),中藥注射液使用原則：能口服不肌注能肌注不靜脈不與其它藥物配伍使用按照中醫(yī)理論辨證用藥,,中西藥的聯(lián)合使用,近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入開展，中西藥的并用概率也越來越高，若科學(xué)合理的配伍應(yīng)用，能提高藥物療效、降低藥物毒副反應(yīng)、減少藥物的使用劑量等。,31,1.能提高藥物療

16、效 如甘草與氫化可的松在抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面有協(xié)同作用，因甘草酸有糖皮質(zhì)激素樣作用，并可抑制氫化可的松在體內(nèi)的代謝滅活，使其在血液中濃度升高。 丙谷胺與甘草、白芍、冰片一起治療消化性潰瘍，有協(xié)同作用，并已制成復(fù)方丙谷胺（胃丙胺）制劑。,32,2.降低藥物毒副反應(yīng) 腫瘤患者接受化療后常出現(xiàn)燥熱傷津的陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛，可同時配伍滋陰潤燥清熱或益氣養(yǎng)陰中藥而能取得顯著療效。 比如十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯等與西藥抗腫瘤

17、藥聯(lián)用，可以提高療效，其中的中藥可以提高天然殺傷細(xì)胞活性的能力，還可能有造血及護(hù)肝作用。,33,3.減少藥物的使用劑量 珍菊降壓片有較好的降壓及改善癥狀的作用，若以常用量每次1片，每日3次計，鹽酸可樂定比單用劑量減少60%等優(yōu)勢。,34,但有些中西藥配伍應(yīng)用能使藥物療效降低，毒副反應(yīng)增加，加重病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。 因此，在臨床治療過程中應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，避免不合理的中西藥配伍聯(lián)用，保證用藥安全，從而發(fā)揮中

18、西藥聯(lián)合治療疾病的優(yōu)勢。,35,1.導(dǎo)致毒副作用增加（5個方面）（1）兩類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加 如：地榆、虎杖、五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥均具有肝毒性。,36,,（2）產(chǎn)生有毒的化合物 含雄黃、信石等含砷中藥及制劑（牛黃解毒丸、六神丸等）與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。,37,（3）增加西藥的毒副作用 如杏仁、桃仁、白果等含氰

19、苷的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用，使副作用增加，嚴(yán)重的可使患者死于呼吸衰竭； 如麻黃，含鈣離子的礦物藥（如石膏、海螵蛸等）能興奮心肌而加快心率，增強(qiáng)心臟對強(qiáng)心苷類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。,38,（4）加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng) 鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿司匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍(lán)根、穿心蓮及魚腥草注射液等與青霉素G合

20、用會增加過敏的危險。,39,（5）改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境，增加毒副作用 某些中藥能促進(jìn)單胺類神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時可致高血壓危象。,40,如含鉀離子高的中藥如金錢草、絲瓜絡(luò)等與保甲利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等合用可引起高鉀血癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與磺胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿；與阿司匹林、吲哚美辛等聯(lián)用可增加后者在腎臟的重吸收而加

21、重對腎臟的毒性。,41,2.導(dǎo)致藥效降低（4個方面）（1）中西藥聯(lián)用發(fā)生化學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)沉淀、形成絡(luò)合物、螯合物、締合物等而降低藥物的吸收 如含生物堿的中藥黃連、黃柏、麻黃等與金屬鹽類、酶制劑、碘化物合用會產(chǎn)生沉淀；含鞣質(zhì)的中藥與酶制劑的酰胺或肽鍵形成氫鍵締合物。,42,（2）中西藥聯(lián)用發(fā)生中和反應(yīng)、吸附作用而使藥物失效。 如含有機(jī)酸的中藥與堿性西藥以及含生物堿的中藥與酸性西藥合用時會出現(xiàn)中和反應(yīng)；而煅炭的中藥其很強(qiáng)的

22、吸附作用，可使酶類制劑和生物堿類西藥失效。,43,（3）中西藥合用可因藥理作用拮抗、作用受體競爭等因素引起藥效降低。 如麻黃及其制劑的中樞興奮作用能拮抗鎮(zhèn)靜催眠藥的中樞抑制作用；麻黃也能競爭性阻礙降壓藥進(jìn)入交感神經(jīng)末梢而使降壓效果降低。,44,（4）中西藥合用時因一方能加快另一方的代謝速度，縮短半衰期，降低血藥濃度而降低療效。 如中藥酒劑能較快苯妥英鈉、甲苯磺丁脲、苯巴比妥、華法林等的代謝速度。,45,中藥及中成藥與