icu常用評(píng)估工具

1、,ICU常用評(píng)估量表,ICU ZY,一、Glasgow昏迷評(píng)分二、疼痛級(jí)別評(píng)估法三、鎮(zhèn)靜評(píng)估四、譫妄評(píng)估五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,ICU常用評(píng)估量表,GCS評(píng)分注意點(diǎn)：,1.應(yīng)記錄最好的評(píng)分2.總分3-15分，如前后評(píng)分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語(yǔ)言反應(yīng)定向力的評(píng)估分3方面 人物：能說(shuō)出自己的名字，并能認(rèn)出家人 地點(diǎn)：能說(shuō)出自己家的住址，能說(shuō)出當(dāng)前所在的地點(diǎn) 時(shí)間：能說(shuō)出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞： 擠

2、捏斜方肌 壓迫上眼眶 以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨 外周： 壓迫甲床（適用于評(píng)估偏癱） 注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒 如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法 如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法,疼痛級(jí)別評(píng)估法,數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，

3、NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),,1.數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）,數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)

4、最能代表疼痛程度的數(shù)字。,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛,2．描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）,0級(jí)：無(wú)疼痛 I 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,3.面部表情疼

5、痛量表,4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,,BPS評(píng)分,總分：3—12分3分代表沒(méi)有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng),5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT評(píng)分,,CPOT評(píng)分,CPOT總分為0—8分，評(píng)分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU

6、內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過(guò)82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。,三、鎮(zhèn)靜評(píng)估,1. Ramsay 評(píng)分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)4

7、. 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),,1. Ramsay 評(píng)分,,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo),Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用,對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 > 5分超過(guò) 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分 水平 缺點(diǎn)：2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分,2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）,,R

8、ASS評(píng)估步驟,3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS),,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo),患者安靜合作 評(píng)分達(dá)目標(biāo)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療,評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,個(gè)體化選擇評(píng)分方法 主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作

9、行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng),,無(wú)評(píng)估，勿鎮(zhèn)靜,四、譫妄評(píng)估,譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺(jué)異常(存在幻覺(jué)與錯(cuò)覺(jué))及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過(guò)度或活動(dòng)減少)、睡眠覺(jué)醒周期紊亂和情緒波動(dòng) 。,,譫妄分為三種類型: 活動(dòng)過(guò)多型、活動(dòng)過(guò)少型、混合型活動(dòng)過(guò)多型以多語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷為

10、主活動(dòng)過(guò)少型表現(xiàn)為面無(wú)表情、說(shuō)話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡,最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98%,1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2．注意力散漫3．思維

11、無(wú)序4．意識(shí)變化程度（過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 ?,CAM-ICU譫妄評(píng)估,第一步：RASS評(píng)分如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評(píng)估，過(guò)一會(huì)再評(píng)估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）第二步：評(píng)估譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU評(píng)估