g感染診治新思考碳青暴露后血液科使用版note

1、血液科G-菌診治新思考,目 錄,細(xì)菌種類(lèi)&耐藥變遷新時(shí)代新時(shí)代的思考感染領(lǐng)域新熱點(diǎn),細(xì)菌種類(lèi)&耐藥變遷新時(shí)代,耐藥高發(fā)，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)，進(jìn)入新時(shí)代 …,腸桿菌科、非發(fā)酵菌是近年臨床主要感染致病菌,2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)（14家）全院數(shù)據(jù),革蘭氏（-）71.6%,革蘭氏（+）28.4%,革蘭氏(-)菌感染以腸桿菌科、非發(fā)酵菌為主,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù),,,非發(fā)酵菌35.78%,

2、腸桿菌科48.76%,,全院數(shù)據(jù),全院分離菌株以革蘭氏(-)菌為主,細(xì)菌耐藥率不斷上升,汪復(fù). 2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2008；8（1）：1-9中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年）,2010年CHINET耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)腸桿菌科細(xì)菌耐藥率,腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺克等）：碳青霉烯類(lèi)是首選，但是耐藥趨勢(shì)快速上升。其次是酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦

3、，耐藥率較低且穩(wěn)定。非發(fā)酵菌（如不動(dòng)桿菌、銅綠、嗜麥芽等）：除頭孢哌酮/舒巴坦外，其他藥物耐藥率均在30%以上。,超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn),超級(jí)細(xì)菌：對(duì)大多數(shù)臨床應(yīng)用的抗生素具有耐藥性的細(xì)菌。目前臨床遭遇的超級(jí)細(xì)菌一般指的是“ESKAPE”,Enterococcus faecium VRE (耐萬(wàn)古霉素腸球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRK

4、P(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，泛耐藥銅綠假單胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌),ESKAPE,陳代杰.細(xì)菌耐藥性——21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點(diǎn)。2010；31（11）,血液科病原菌

5、分布與全院數(shù)據(jù)相似,2010 CHINET血液科831株臨床分離細(xì)菌分布與全院數(shù)據(jù)相似：感染以革蘭氏(-)菌為主，在革蘭氏(-)菌中，以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主。,革蘭氏（-）69%,革蘭氏（+）31%,,,非發(fā)酵菌35.7%,腸桿菌科52.8%,,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年 待審核）,血液科數(shù)據(jù),血液科病原菌耐藥變遷與時(shí)代同步,汪復(fù). 2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 20

6、08；8（1）：1-9中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年 待審核）,血液科病原菌與全院數(shù)據(jù)相似，耐藥率逐步上升腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺克等）：碳青是首選，但是耐藥趨勢(shì)快速上升。其次是酶復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率較低且穩(wěn)定。非發(fā)酵菌（如不動(dòng)桿菌、銅綠、嗜麥芽等）：僅頭孢哌酮/舒巴坦低于10%。,新時(shí)代的思考,,,感染領(lǐng)域新熱點(diǎn),“碳青霉烯暴露”的定義“碳青霉烯暴露”的影響

7、新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的策略性使用、保護(hù)性使用,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure）——感染領(lǐng)域新定義,既往90天內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個(gè)體生態(tài)改變,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露對(duì)醫(yī)院生態(tài)影響,對(duì)單個(gè)病房碳青霉烯類(lèi)抗生素使用后微生物分離率、耐

8、藥率影響的文獻(xiàn)較少。有研究顯示通過(guò)優(yōu)先運(yùn)用厄他培南來(lái)減少二代碳青霉素類(lèi)藥物的使用能夠提高銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性。另外有燒傷病房研究指出：系統(tǒng)化經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南治療能夠減少對(duì)燒傷病房細(xì)菌生態(tài)的影響。從耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果看，近年無(wú)論非發(fā)酵菌、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯耐藥率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重點(diǎn)區(qū)域、其碳青霉烯耐藥菌分離率也頗高。,Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5Ronan L

9、 Floch et al Burns 31 (2005) ;866-869,碳青霉烯暴露對(duì)患者個(gè)體生態(tài)影響,影響患者與菌群的平衡的破壞:腸道菌群減少：腸桿菌細(xì)菌、鏈球菌、金葡菌增加：腸球菌、白念珠菌厭氧菌減少：梭狀芽孢桿菌、革蘭陰性球菌、擬桿菌屬口咽部菌群皮膚菌群陰道菌群,,Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101–114Alpe Adria Microbiol J 1993;

10、3: 137–64.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:524–27.JAC. 1990,26:399-409.,多項(xiàng)研究顯示碳青霉烯暴露是誘發(fā)高度耐藥細(xì)菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）SM（嗜麥芽窄食單胞菌）,碳青霉烯誘發(fā)CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）,碳青霉烯的使用：增加銅綠假單胞菌腸道定植——導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)

11、境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA（耐碳青霉烯銅綠菌）感染風(fēng)險(xiǎn),碳青霉烯誘發(fā)CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）,碳青霉烯使用增加CRAB感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌)感染風(fēng)險(xiǎn),碳青霉烯篩選或誘導(dǎo)SM（嗜麥芽窄食單胞菌）,嗜麥芽是血液科不可忽視的細(xì)菌，碳青霉烯類(lèi)的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險(xiǎn)因子,碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響小結(jié),菌群失衡導(dǎo)致疾病篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如C

12、RPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌） 、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來(lái)嚴(yán)重的危害這10年來(lái)耐藥變遷正說(shuō)明了這一點(diǎn)耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類(lèi)。,新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的策略性使用、保護(hù)性使用,,碳青霉烯是重癥感染患者、粒缺患者經(jīng)驗(yàn)性治療的最常選擇,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù),腸桿菌科細(xì)菌：極

13、少耐藥、最高活性非發(fā)酵菌：銅綠耐藥25%－30％；不動(dòng)耐藥超過(guò)50%;嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥敏感的革蘭陽(yáng)性菌,經(jīng)驗(yàn)性初始治療的最佳選擇流程圖,成為最佳選擇的考慮因素,,病原菌評(píng)估,革蘭氏(+)或(-)？,耐藥性評(píng)估,腸桿菌或非發(fā)酵菌？,腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?,非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯耐藥可能性？,ESBLs(超廣譜β -內(nèi)酰胺酶)、AmpC(AmpCβ內(nèi)酰胺酶),碳青霉烯是否是最佳選擇？,病原菌判斷為革蘭氏(-)

14、,,腸桿菌科,非發(fā)酵菌,ESBLs(-)、AmpC(-),ESBLs(+),AmpC(+),碳青霉烯耐藥,三代頭孢,碳青霉烯、酶抑制劑合劑,碳青霉烯、四代頭孢,藥敏選擇或聯(lián)合,銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽,碳青霉烯耐藥率,,,ESBLs(超廣譜β -內(nèi)酰胺酶)、AmpC(AmpCβ內(nèi)酰胺酶),碳青霉烯是腸桿菌科細(xì)菌感染的最佳選擇之一選擇碳青霉烯做為非發(fā)酵菌感染經(jīng)驗(yàn)初始治療之前還需再行思考？,經(jīng)驗(yàn)性初始治療前的思考一：存在耐碳

15、青霉烯時(shí)的更佳選擇？,CRPA、CRAB、CRKP 感染風(fēng)險(xiǎn)既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類(lèi)植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行是否有較碳青霉烯更佳的選擇？,CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,2010年CHINET14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（

16、%）,,,,對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為25.8%和30.8%。對(duì)阿米卡星、酶抑制劑復(fù)方制劑、第三代和第四代頭孢菌素和環(huán)丙沙星的耐藥率15.3%～23.9%。對(duì)其他的抗菌藥的耐藥率為25%～30%。,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù),2010年CHINET14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù),除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗

17、菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,,,,,2010年CHINET14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）,卓超，蘇丹虹，倪語(yǔ)星等。2009年中國(guó)CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國(guó)感染與化療雜志. 2010；10（6）：430-435.中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年）,碳青霉烯仍是首選，但與2009年數(shù)據(jù)比較，克雷伯菌對(duì)碳青霉烯耐藥率上升達(dá)3倍其次是酶復(fù)合制劑如頭孢

18、哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。,思考一： 小結(jié),CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類(lèi)植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行,根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)結(jié)果，可以選擇酶抑制劑合劑±氨基糖苷/氟喹諾酮,CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯

19、菌,經(jīng)驗(yàn)性初始治療前的思考二：產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？,選擇碳青霉烯or酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過(guò)PK/PD原理合理使用酶抑制劑合劑提高療效評(píng)估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險(xiǎn)因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),2010年CHINET14家醫(yī)院19289株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù),頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)ESBLs改變用藥策略，提高用藥頻

20、率，獲得良好臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選壓力小,,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶CRE:耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌,碳青霉烯血液科經(jīng)驗(yàn)性治療的地位小結(jié),腸桿菌科產(chǎn)ESBLs 、 AmpC 菌株重癥感染的首選，但對(duì)于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，頭孢哌酮/舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果謹(jǐn)慎選擇不

21、動(dòng)桿菌不能夠作為經(jīng)驗(yàn)性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌科或非發(fā)酵菌感染時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶AmpC: AmpCβ內(nèi)酰胺酶,碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)換,加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌的可能性,,根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果、結(jié)合藥敏選擇藥物：對(duì)主要（被干預(yù)）細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、CRAB、CRPA等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染：最常見(jiàn)非發(fā)酵菌,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶CRAB:耐碳

22、青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,碳青霉烯治療失敗后的目標(biāo)治療,頭孢哌酮/舒巴坦血液科經(jīng)驗(yàn)性治療的地位小結(jié),不動(dòng)桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的重要選擇之一重癥患者混合感染的重要選擇之一,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶,總 結(jié),細(xì)菌種類(lèi)&耐藥變遷新時(shí)代血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主，耐藥率不斷上升，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)