內(nèi)科血液科止血與凝血障礙檢查

1、止血與凝血障礙檢查,Disorders of hemostasis and coagulation,四川大學(xué)華西醫(yī)院 血液科 廖小梅,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,作為一個臨床醫(yī)生,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制,,,,正常止血機(jī)能,兩個方面,四個因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)

2、制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的止血與抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原

3、 與Vit c有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機(jī)制,當(dāng)Vit c 缺乏或plt 減少時，管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,,,,,良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動凝血過程,2. 血管內(nèi)皮下層,3. 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,Von Willebrand Factor vWF (vW

4、因子)Fibronectin Fn (纖維結(jié)合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endouthelin ET (內(nèi)皮素),,Ⅰ.神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血?/停止 Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 Ⅲ.釋放FIII 啟動外源性凝血途徑 Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,當(dāng)血管壁受損后,

5、,,,,,,,促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑,當(dāng)血管壁受損后的一系列變化,Ⅰ.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn,促進(jìn)plt粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑,,,,,,,,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除

6、小凝塊 血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,,,創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧,,管壁抗凝作用病理性血栓形成,,血小板來自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP

7、 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ ① 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 ② 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血機(jī)能中的作用,,,,① 包膜,,（一）靜態(tài)下血小板形態(tài),②膜下：微管與微絲框架 變形 活化③胞漿：血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： ?-顆粒、致密

8、顆粒、溶酶體,,,,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性? 參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation f

9、unction）,,,,,,,IIb,IIb,粘附與聚集的結(jié)果,血小板大量聚集、粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) ?-顆粒 · 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān),,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,

10、纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,PF3提供凝血因子催化表面,5．血小板促凝活性,血小板止血功能（小結(jié)）,① 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮④ 促進(jìn)凝血過程⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程,分為三個階段

11、，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),IIa Ca2+

12、 VIII--------------- VIIIa III Plt------------------ PF3 Ca2+

13、 IIa Xa V——————————————Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷脂  凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)

14、 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XII——————XIIa HMWK,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,所需時間：,X Xa,（凝血旁路）,,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,3~8min,四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng),（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制,單核-巨噬細(xì)胞,吞 噬清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,,（二）體液抗凝機(jī)制,血液中存在多種

16、抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 1．抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、 XIIa 、激肽釋放酶,,肝素,,2. 組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,Ⅶa,Ⅹa,TFPI,

17、,,滅活Ⅶa、TF、Ⅹa,,TF,Ⅶa,,3. 蛋白C系統(tǒng),蛋白C（Protein C, PC）蛋白S（Protein S, PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TM）活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,蛋白C,蛋白Ca,,凝血酶,血栓調(diào)節(jié)素,,,,,APCI,,,滅活Va、Ⅷa,激活纖溶系統(tǒng),,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,蛋白S,,,蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)

18、制,4．其它,① 肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍② 肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng),（三）纖維蛋白溶解系（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）,主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),,XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-P

19、A t-PA,,,,＋,＋,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X’、Y’、D’、E’ X’、Y’、D’、E’  被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP,,,,,,凝血因子

20、 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,,,,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素,止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查,一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capillary resistance Test, CRT),又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或

21、束臂試驗(yàn),,毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量,異常,脆 性通透性,壓力,易出血,,,,,[原 理],[方 法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn),(收縮壓+舒張壓)÷2,,,[參考值] 男性0-5個 女性0-10個 >10個為異常 [意 義] 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

22、 1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性? 2. 常見于：① 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 ② 血小板質(zhì)與量異常,二、出血時間（bleeding time,BT）,[原 理] 測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用,[方 法],用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間[參考值] ? Duke法 1-3 min

23、 >4min為延長 ? Ivy 法 2-6min >7min為延長 ? BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,[意 義],1. BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響,[意 義],2. BT延長 ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘

24、生?。?? 血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 ? 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC,[意 義],3．BT縮短① 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② 心梗、腦梗、DIC高凝期,三、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count）,[參考值] 100-300?109/L 400?109/L為增加,[意 義],1．血小板減少① 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射?、?破壞過多：ITP、SL

25、E、脾亢③ 消耗過多：DIC、TTP,2．血小板增多① 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 ② 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾?。郝！⒄婕t、原發(fā)性血小板增多癥,[意 義],,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,[原理],四、血塊退縮試驗(yàn)（clot retraction test, CRT）,,[方法],全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量

26、的 百分比,,表示血塊退縮的程度,,[參考值],30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 ? 退縮完全： 析出的血清 全血量,,? 40-50%,[意義],1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄?（尤其<50?109/L） b) 纖維蛋白原嚴(yán)重減少 c) 嚴(yán)重 FⅧ、FⅡ缺乏,,,五、凝血時間（clotting time, CT

27、）,[原理] 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間,血液,從血管中抽出,與帶負(fù)電荷表面接觸,內(nèi)源性凝血途徑啟動,纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,[參考值] 6-12min（試管法）,[意 義],內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗(yàn)延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短

28、: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,[原 理] XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 [參考值] 30-45秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)） >正常對照10s以上者 延長 <正常對照5s以上者 縮短,

29、六、活化部分凝血活酶時間,,,,（activated partial thromboplastin time,APTT）,,,與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo),[意 義],縮短：,高凝狀態(tài)(

30、hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,,,,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿[參考值] QUIK法：11-13s,[意 義],為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長： 1．因子II、V、VI

31、I、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時） 3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR 2-3,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）,八、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT）,[原 理] 標(biāo)

32、準(zhǔn)凝血酶 血漿 [參考值] 16-18s 超過正常對照3s為延長,,,[意 義],主要檢測凝血過程第三階段 1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質(zhì) 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,九、血漿纖維蛋白原定量,[參考值]

33、 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常[意 義] 減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴(yán)重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),[原 理] 纖溶過程中FDP↑ 魚精蛋白

34、 十 游離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）,[意 義],陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性

35、腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD,+ N/↑ N N 血管因素 + 延長 ?

36、 不良 血小板量減少,束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判斷,,,,,,,,,,,,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測,進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,1.僅有APTT延長 ? 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 Ⅷ、IX、XI ? 不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ 、 抗IX抗體存在,2.僅有PT延長

37、? 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） ? Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） ? 嚴(yán)重肝病 ? 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,3.全部異常 ? 纖維蛋白原缺乏癥 ? FDP增多 ? 血中抗凝物質(zhì)增多 ? 肝功能衰竭 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測定(確診試驗(yàn)),APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,思 考 題,試簡述凝血

38、過程？簡述出血的臨床診斷步驟？,參 考 書 目,歐陽欽主編.臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）人民衛(wèi)生出版社葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第5版.人民衛(wèi)生出版社陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.人民衛(wèi)生出版社孫榮武等主編.臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,參 考 書 目,Charles C J. Carpenter, M.D.,M.A.C.P. Cecil Essentials of Medicine (fifith editio