血液科常見疾病匯總及治療

1、血液內(nèi)科基礎(chǔ)疾病匯總及治療,,白血病淋巴瘤過(guò)敏性紫癜,血液系統(tǒng)組成,１.血液：血漿、血細(xì)胞（紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板）,２.造血器官：出生前：卵黃囊，肝臟，骨髓造血期,出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴結(jié),,,血液病常見的四大臨床表現(xiàn),貧血出血感染浸潤(rùn) 掌握好這四大臨床表現(xiàn)，血液病就掌握了一半。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,5,白血病 leukemia,定義 克隆性起源

2、 多能干細(xì)胞或很早期的祖細(xì)胞（髓系或淋系）突變 造血系統(tǒng)惡性腫瘤 某一系列血細(xì)胞特別是白細(xì)胞異常腫瘤性增生， 在體內(nèi)各組織、器官（骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)） 中廣泛浸潤(rùn)， 外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞和血小板減少， 導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,6,,,Clone-指來(lái)自于單個(gè)祖細(xì)胞或分子所形成的許多相同的細(xì)胞群或分子群

3、（箭頭所指為K562細(xì)胞克隆形成的Colony）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病干細(xì)胞,,,正常血細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,白血病細(xì)胞,白血病的病理生理 Pathophysiology,,,,,,,,,,,,造血干細(xì)胞,造血祖細(xì)胞,原始細(xì)胞,成熟細(xì)胞,成熟細(xì)胞,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,8,白血病的病因發(fā)病機(jī)制（危險(xiǎn)因素）,病毒感染 白血病

4、動(dòng)物細(xì)胞注射給正常同種動(dòng)物而發(fā)生 白血病、動(dòng)物白血病病毒(C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒) 人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV-I）的成功分離 電離輻射 放射線醫(yī)師（~42年10倍、49~58年4.8倍）、 居里夫人及女兒白血病死亡

5、 接受大劑量X線者(強(qiáng)直性脊柱炎)9~10倍、 1945年廣島長(zhǎng)崎原子彈爆炸2Km以內(nèi)地區(qū) 3年后發(fā)病率分別增加 30~17 倍 化學(xué)物質(zhì) 苯可誘發(fā)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物白血病3~20倍。 苯

6、作業(yè)（橡膠、制革、裝修） 染發(fā)劑 藥物：氯霉素、乙雙嗎啉、 抗腫瘤藥（拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑 烷化劑） 遺傳因素 家族性白血病、嬰兒白血病、同卵雙胞胎

7、 遺傳性疾病(Down、 Fanconi、）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,9,白血病分類(classification of leukemia),,,,,,,,,,,,,白血病的分類,特殊類型 低增生性、毛細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞性、嗜堿、漿細(xì)胞 淋巴瘤,外周血白細(xì)胞總數(shù)多少,白血性（白細(xì)胞增多性）： ＞15×109/L 常能找到白血病細(xì)胞

8、＞100×109/L 高白細(xì)胞性非白細(xì)胞性（白細(xì)胞不增多性）： 外周血沒或難找到白血病細(xì)胞,急性白血病：臨床表現(xiàn),貧血：早期即可出現(xiàn)，病情發(fā)展而加劇出血：廣泛，顱內(nèi)出血致死原因。DIC發(fā)熱、感染：病原菌、細(xì)菌、、真菌、病毒 部位口腔、咽、肺、皮膚、肛周、敗血癥浸潤(rùn)：肝、脾、淋巴結(jié)。 骨、關(guān)節(jié) 皮膚、粘膜 眼 睪丸

9、 中樞神經(jīng)系統(tǒng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)染色體免疫組化基因檢測(cè),早幼粒細(xì)胞白血病,急性粒細(xì)胞白血病,過(guò)氧化物酶染色,急性單核細(xì)胞白血病,紅白血病,急性淋巴細(xì)胞白血病,染色體和基因血生化：尿酸 、凝血機(jī)制異常（DIC）腦脊液：壓力 蛋白 糖 白血病細(xì)胞,診斷,癥狀體征血象髓象染色體免疫組化基因檢測(cè),鑒別診斷,低白細(xì)胞性：AA MDS ITP高白細(xì)胞性：類白 傳單 淋巴瘤 風(fēng)濕熱,醫(yī)學(xué)

10、課件園 www.yxkjy.com,22,急性白血病治療,,一般治療——支持治療 抗白血病治療——化學(xué)治療 特殊類型白血病的治療 髓外白血病的防治 其他治療方法——造血干細(xì)胞移植,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,23,一般治療,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,24,1.  防治感染 衛(wèi)生防護(hù)：采取嚴(yán)密的消毒隔離措施。注重口腔、皮膚、肛門、外陰的

11、清潔衛(wèi)生，以防交叉感染。 積極查找病原菌：如有感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找感染部位，血尿大便等的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。盡早應(yīng)用廣譜抗生素，待明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素。 增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力：如重組人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）以縮短粒細(xì)胞缺乏期,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,25,2.  糾正貧血——輸血維持Hb在60g/L以上 嚴(yán)重貧血可輸

12、全血或濃縮紅細(xì)胞，然而積極爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法。 3.控制出血 加強(qiáng)鼻腔、牙齦的護(hù)理，避免干燥和損傷，一旦出血可填塞或明膠海綿局部止血。盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。 血小板20×109/L。 化療期間還須注意防治DIC 。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,26,4. 防治高尿酸血癥腎病 白血病細(xì)胞大量破壞，特別是高細(xì)胞性白血病在化療期間，易發(fā)生高尿酸血癥腎病，

13、甚至急性腎衰竭。 防治: 在化療期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌呤醇100mg tid。對(duì)少尿和無(wú)尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。 5.維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂，故應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，給患者高熱量、高蛋白、易消化食物?；熐昂突熎陂g還應(yīng)定期作電解質(zhì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,27,6

14、緊急處理高白細(xì)胞血癥： 單主要指WBC增高，達(dá)>200×109/L，產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯(leukostasis)。癥狀包括：①?gòu)浬⑿苑谓?rùn)，呼吸窘迫；②CNS血栓栓塞性出血；③低血K+，酸中毒，高尿酸血癥，腎功能不全。處理：(as soon as possible)①白細(xì)胞單采術(shù)(血細(xì)胞分離機(jī))②羥基脲1.0g，Q6h，約36h，然后進(jìn)行聯(lián)合化療；③水化(每小時(shí)尿量>100ml)，并鹼化尿液。④別嘌

15、呤應(yīng)用。*高WBC白血病輸入濃縮RBC相對(duì)禁忌。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,28,抗白血病治療——化學(xué)治療目的：達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,29,步驟：,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,30,化學(xué)治療,完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：癥狀體征消失 血象 Hb>100g/L(男)90g/L(女\兒童)

16、 中性粒細(xì)胞>1.5 Plt>100 DC無(wú)白血病細(xì)胞 骨髓象白血病細(xì)胞<5%化療策略：聯(lián)合用藥、間歇化療、早期鞏固強(qiáng)化、防止復(fù)發(fā)療效：CR率：AML 60~85% ， ALL 72~77% 5年DFS：AML

17、30~40% ， ALL 50%,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,31,造血干細(xì)胞移植Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT),HSCT －是目前治愈白血病的唯一方法原理1. 大劑量化療或放療可以最大限度的殺滅白血病細(xì)胞2. 供者淋巴細(xì)胞可以有抗白血病作用.3. 強(qiáng)化免疫抑制劑提供免疫治療作用4. 種植正常的造血干細(xì)胞恢復(fù)正常造血功能,[治療]：特異性治療,造血干

18、細(xì)胞移植： 骨髓 造血干細(xì)胞 外周血 胎盤臍血 同基因異基因,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,33,AML的預(yù)后因素預(yù)后良好 細(xì)胞遺傳學(xué)：t (8;21), t (15;17), inv (16), t (16;16),

19、無(wú)病態(tài)造血 殘存正常核型 高水平端粒酶、caspase 3預(yù)后差 年齡? 60歲； 細(xì)胞遺傳學(xué)：-5，-7，5q-, 7q-, +8, +11, t (6;9), t (3;3)/ inv (3) ,t (6;11)超2倍體，復(fù)合異常 多藥耐藥表型 繼發(fā)于放化療的AL或MDS 復(fù)發(fā)和合并髓外白血病 化療達(dá)CR時(shí)間長(zhǎng) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)?30,000/?l, 原始細(xì)胞?15,000

20、/?l，血小板? 30,000/?l 血液異常病史，合并肥胖、糖尿病、慢性腎病 乳酸脫氫酶高,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,34,慢性粒細(xì)胞白血病Chronic Granulocytic leukemia CGL,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,35,,定義： 慢粒是起源于多能造血干細(xì)胞的惡性增殖性 疾病。 常以外周血白細(xì)胞異常增高及骨髓中性、中晚幼粒

21、 及桿狀核粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞增多為 特征 95%患者有Ph染色體t（9；22）（q34；q11） 幾乎所有患者存在 BCR/ABL 融合基因。 大多因急性變而死亡,慢性粒細(xì)胞白血病.,慢粒特征： 白細(xì)胞↑ 脾 大↑ 骨髓粒系統(tǒng)↑

22、 Ph＋染色體陽(yáng)性 臨床表現(xiàn)： 典型者：脾大、消瘦，白細(xì)胞數(shù)高↑ 發(fā)病 不典型：全身癥狀，肝脾大，骨骼痛。、,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 早 15×109∕L

23、 白細(xì)胞↑ 常在 50-200×109∕L 少 ﹥1000× 109∕L 分類，粒各階段：嗜酸↑嗜堿↑ 血小板↑ 血紅蛋白和紅細(xì)胞 早期↓

24、 晚期↓↓骨髓 增生度↑↑ 粒系統(tǒng)↑↑ 中、晚為主 原粒﹤10% NAP↓,,實(shí)驗(yàn)室檢查,染色體 Ph+（90%↑）,診斷,癥狀 體征—脾大 典型的血象、髓象 染色體,臨床分期,慢性期

25、 加速期 急變期,鑒別診斷,類白反應(yīng) 肝硬化 淋巴瘤 骨纖,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,42,慢粒的鑒別診斷,類白血病反應(yīng)： 1 有原發(fā)病表現(xiàn)——感染、腫瘤、中毒、炎癥 溶血等，去除病因類白消失。 2、 白細(xì)胞在50?109/L以下，多無(wú)貧血和血小板減少 3、 NAP反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，無(wú)Ph1染色體。

26、 4、 類白發(fā)生在各個(gè)年齡段，慢粒在兒童極少見 5、 無(wú)胸骨壓痛骨髓纖維化： 2、 紅細(xì)胞異形明顯，貧血多見，外周血出現(xiàn)有核紅 3、白細(xì)胞增高多<50?109/L,與脾大不平行 4、 多無(wú)胸骨壓痛 1、 骨髓“干抽”，骨髓活檢纖維組織增生或膠原形成。 5 無(wú)Ph染色體其他原因引起的肝硬化、脾大。淋巴瘤,治療,1、

27、化療：羥基脲 馬利蘭 聯(lián)合化療 Ava-c 2、干擾素3、血細(xì)胞清除4、干細(xì)胞移植5、急變期治療,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,44,慢粒的預(yù)后,化療患者生存期：39~47月5年生存率：25~50%?-干擾素治療者可平均延長(zhǎng)生存1年異基因移植患者：3~5年生存率60%以上，部分治愈。預(yù)后危險(xiǎn)

28、因素： 脾臟大小、原始細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、有核紅。,慢性淋巴細(xì)胞性白血病,慢淋特征：大量單克隆性淋巴細(xì)胞 肝、脾、淋巴結(jié) 中老年人 歐美臨床表現(xiàn)：緩慢、早期無(wú)癥狀 典型常見體征—淋巴結(jié)腫大 肝、脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：血

29、象—白細(xì)胞 淋巴細(xì)胞,,,慢性淋巴細(xì)胞性白血病診斷,骨髓象：增生、淋巴細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞）＞40% 免疫學(xué)：CD5+ CD19+ CD20+ CD2+ CD3+ CD8+,鑒別診斷,淋巴結(jié)結(jié)核淋巴瘤慢性淋巴結(jié)炎,治療,目的在改善癥狀，減少并發(fā)癥。對(duì)癥治療—感染 、 出血、 貧血、白細(xì)胞清除。藥物治療—苯丁酸氮芥、環(huán)磷

30、酰胺、 氟達(dá)拉賓聯(lián)合化療—COP、CHOP,,白血病淋巴瘤過(guò)敏性紫癜,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,50,概 述,定義：淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織惡性腫瘤。 其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,51,,特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)具有多樣性（給臨床診斷帶來(lái)困 難）

31、 部位：可以遍布全身。 性質(zhì)：無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。可以伴隨有局部的壓迫癥狀。 播散：可以播散到各處，淋巴瘤浸潤(rùn)血液于骨髓 時(shí)，可形成淋巴細(xì)胞白血病。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,52,,我國(guó)淋巴瘤的總發(fā)病率：男性1.39/10萬(wàn)，女性0.84/10萬(wàn)，低于歐美各國(guó)及日本。發(fā)病年齡最小3個(gè)月，最大82歲，以20-40歲為多見。約占50%左右。死亡率1.5/10萬(wàn)。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yx

32、kjy.com,53,病因與發(fā)病機(jī)制,不完全清楚，考慮與一下有關(guān)：1、病毒： 1964 EB病毒 Burkitt 淋巴瘤, HL　 70年代 HTLV-I 成人T細(xì)胞淋巴瘤　 HTLV-Ⅱ T細(xì)胞皮膚淋巴瘤　

33、 kaposi肉瘤病毒 原發(fā)體腔淋巴瘤2、HP： 粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤3、免疫功能低下： 獲得性免疫缺陷病　 長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑　 干燥綜合征。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,54,病理與分型,病理改變是診斷淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。 淋巴瘤的基本病理改變：正常淋巴濾泡遭受破壞，并有大量淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴結(jié)被膜及被膜下竇也有

34、浸潤(rùn)和破壞。 從病理學(xué)上將淋巴瘤分為霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)與非霍奇金氏淋巴瘤(non- Hodgkin lymphoma, NHL) 。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,55,,霍奇金氏淋巴瘤1、 病理組織學(xué)檢查腫瘤成分復(fù)雜，包括腫瘤性細(xì)胞與反應(yīng)性細(xì)胞兩種，腫瘤性細(xì)胞即R-S細(xì)胞，病理組織學(xué)檢查R-S細(xì)胞是HL的特點(diǎn)。R-S細(xì)胞大小不一，約20-60um,多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)

35、則，胞漿嗜雙色性，核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀。也可多葉或多核，。反應(yīng)性細(xì)胞包括嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,56,2、分型：霍奇金氏淋巴瘤的分型（Rye會(huì)議,1965年） 淋巴細(xì)胞為主型 主要為中小淋巴細(xì)胞 病變局限預(yù)后較好 結(jié)節(jié)硬化型 有纖維組織增生 預(yù)后相對(duì)較好 混合細(xì)胞性

36、 細(xì)胞種類復(fù)雜 預(yù)后相對(duì)較差 大量R-S細(xì)胞 淋巴細(xì)胞減少型 主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn) 預(yù)后差,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,57,非霍奇金氏淋巴瘤1、病理組織學(xué)檢查正常淋巴濾泡遭受破壞，并有大量淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴結(jié)被膜及被膜下竇也有浸潤(rùn)和破壞。非霍奇金氏淋巴瘤腫瘤細(xì)胞成分單一，大部分為B細(xì)胞性

37、。外觀呈魚肉樣。NHL常原發(fā)及累及節(jié)外器官，常呈跳躍性播散，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,58,2、分型：非霍奇金氏淋巴瘤的國(guó)際工作組分型（IWF,1982年） 惡性程度 病理組織學(xué)特點(diǎn)低度 A小淋巴細(xì)胞型 B濾泡性小裂細(xì)胞型

38、 C濾泡性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞 中度 D濾泡性大細(xì)胞型 E彌漫性小裂細(xì)胞型 F彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合高度 H免疫母細(xì)胞型

39、 I淋巴母細(xì)胞型 J小無(wú)裂細(xì)胞型（Burkitt淋其他 毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì),醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,59,淋巴組織腫瘤WHO(2000)分型,霍奇金氏淋巴瘤 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞

40、為主HL 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞為主型（LP） 結(jié)節(jié)硬化型（NS） 混合細(xì)胞型（MC） 淋巴細(xì)胞消減型（LD）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,60,,非霍奇金氏淋巴瘤B細(xì)胞 原始B細(xì)胞腫瘤 B-原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋

41、巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL) B-幼淋巴細(xì)胞白血病(B-PLL) B-淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/- 絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤，+/- 單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞（MZL） 毛細(xì)胞白血病（HCL） 漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）

42、 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 濾泡淋巴瘤（FL） 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL 彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤（BL）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,61,,T細(xì)胞和NK細(xì)胞 原始T細(xì)胞腫瘤 原始T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL） 成熟（外周）

43、B細(xì)胞腫瘤 T-幼淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL) T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血病（T-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL） 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 菌樣霉菌病/賽塞里(Se

44、zary)綜合征(MF/SS) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞, 原發(fā)性皮膚型 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(PTL) 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B細(xì)胞, 原發(fā)性全身型,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,62,,4、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）：DLBCL為彌漫性增

45、 生的腫瘤性大B淋巴樣細(xì)胞，核的大小 相當(dāng)于正常吞噬 細(xì)胞核或正常淋巴細(xì)胞的兩倍。 同義詞：　 Rappaport：彌漫性組織細(xì)胞性、彌漫性淋巴/組織細(xì)胞 混合性?！?Kiel：中心母細(xì)胞、B-免疫母細(xì)胞、B-大細(xì)胞間變型?！?Lukes-Collins：大裂濾泡中心（FCC）、大無(wú)裂FCC、

46、 B-免疫母細(xì)胞?！?WF：彌漫大細(xì)胞、大細(xì)胞免疫母細(xì)胞、彌漫大小細(xì)胞 混合型?！?REAL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。流行病學(xué)：DLBCL在西方國(guó)家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在發(fā)展中國(guó)家還要高些。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,63,臨床表現(xiàn),（一）霍奇金氏淋巴瘤：青年人多見；無(wú)痛性淋巴結(jié)腫

47、大，首發(fā)癥狀常是無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性重大；淋巴結(jié)腫大造成壓迫癥狀（神經(jīng)痛、上腔靜脈壓迫綜合征、輸尿管受壓、脊髓壓迫癥等），肝脾腫大，黃疸，因酒后淋巴結(jié)疼痛為HL特有。30%~40%患者一原因不明持續(xù)性高熱為首發(fā)癥狀，周期性發(fā)熱見于1/6患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀較為多見。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,64,,（二）非霍奇金氏淋巴瘤： 1、隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增

48、多，男性較女為多； 2、NHL有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向； 3、常以高熱或個(gè)系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋 巴結(jié)進(jìn)行性重大為首發(fā)癥狀較HL少見。 4、除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。 5、受累部位：咽淋巴換10%~15%；鼻腔及鼻竇；肺及 縱隔；心包及心臟；胃腸道；肝脾；腎損壞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；骨骼受累；骨髓累及；皮膚受累； 6、盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢很少見。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,6

49、5,臨床表現(xiàn),由于淋巴瘤細(xì)胞侵犯部位及范圍不同，臨床表現(xiàn)很不一致。原發(fā)部位既可在淋巴結(jié)內(nèi)，也可在淋巴結(jié)外的淋巴組織。但總的來(lái)說(shuō)，可從局部表現(xiàn)、全身癥狀和結(jié)外病變?nèi)矫鎭?lái)發(fā)現(xiàn)病癥。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,66,1、局部表現(xiàn),(1)淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部，為本病主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無(wú)痛、質(zhì)硬。淺表淋巴結(jié)以頸部為多見，其次為腋下，再次為腹股溝。深部以縱隔、腹主動(dòng)脈旁為多見。(2)不同部位淋巴結(jié)腫大

50、可引起相應(yīng)壓迫癥狀：主要是深部淋巴結(jié)，如腫大的縱隔淋巴結(jié)，壓迫食道可引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺等。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,67,2、全身癥狀,(1)發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可呈持續(xù)高熱， 也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。(2)體重減輕：可在6個(gè)月內(nèi)減少10%以上。 (3)盜汗：夜間或入睡后出汗?！?4)其他：皮膚瘙癢等。,醫(yī)學(xué)課件園 www

51、.yxkjy.com,68,3、結(jié)外病變,淋巴瘤可侵犯全身各組織器官：肝脾浸潤(rùn)引起肝脾腫大；胃腸道浸潤(rùn)引起腹痛、腹塊、腸梗阻和出血；肺和胸膜浸潤(rùn)引起咳嗽、胸腔積液；骨骼浸潤(rùn)引起骨痛、病理性骨折；扁桃體和鼻咽部浸潤(rùn)引起吞咽困難、鼻塞；神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)引起脊髓壓迫等。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,69,2399例NHL首發(fā)部位,部位 例數(shù) % 部位

52、 例數(shù) %表淺淋巴結(jié) 1449 60.4 小腸 102 4.3 鼻咽 142 5.9 大腸 25 1.0扁桃體 170 7.1 肝

53、 12 0.5舌跟 6 0.3 脾 12 0.5 眼及眼瞼 19 0.8 骨 68 2.8上頜竇 20 0.8

54、 皮膚 62 2.6縱隔 127 5.3 神經(jīng)系統(tǒng) 3 0.1肺 13 0.5 腹膜后淋巴結(jié) 15 0.6胃 58 2.4 腸

55、系膜淋巴結(jié) 66 2.8,,,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,70,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,71,,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,72,十二指腸淋巴瘤,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,73,,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,74,其他部位淋巴瘤,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,75,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,(一）血常規(guī)骨髓象：血常規(guī) HL 輕至

56、中度貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，約1/5患者嗜酸細(xì)胞升高。 NHL白細(xì)胞多屬正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多。骨髓受侵犯時(shí)可呈白血病學(xué)象。骨髓象： HL 找到R-S細(xì)胞事骨髓受侵犯的依據(jù)，陽(yáng)性率 僅3%。 NHL 骨髓受侵犯時(shí)可呈白血病骨髓象。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,76,,(二）化驗(yàn)檢查： 血沉快； LDH增高； 骨骼受累時(shí)ALP升高及血鈣升高；

57、 B細(xì)胞性NHL可伴溶血，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。 腦脊液異常。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,77,,（三）影像學(xué)檢查：1、淺表淋巴結(jié)：B超及放射性核素顯像2、縱隔和肺：胸片和CT檢查3、腹腔和盆腔淋巴結(jié)檢查：B超、CT檢查、淋巴造影。4、肝脾的檢查：B超、CT檢查、放射性核素顯像、MRI。5、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯影（PET）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,78,病理診斷,HD的診斷必須發(fā)現(xiàn)R

58、-S細(xì)胞。其典型形態(tài)為巨大雙核或多核細(xì)胞，直徑25-30um，核仁巨大而明顯。值得注意的是R-S細(xì)胞并非HD所特有，在其他一些疾病情況下，例如傳單、EB病毒感染、使用苯妥因鈉后等,亦可能出現(xiàn)類似R-S細(xì)胞，故尚須結(jié)合臨床與全面組織學(xué)改變作出判斷。NHL的診斷依據(jù)是淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)為腫瘤組織所取代、惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)的異形性及淋巴包膜的侵犯。但有時(shí)不易與反應(yīng)性淋巴組織增生鑒別。新鮮腫瘤組織的免疫組織化學(xué)染色證明淋巴細(xì)胞系單克隆性增生，

59、可以作為本病診斷的可靠證明。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,79,,（四）病理學(xué)檢查： 細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查； 免疫分型：區(qū)分B、T細(xì)胞 染色體：t(14;18)是濾泡細(xì)胞淋巴瘤的志； t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的標(biāo)志; t(11;14)是套細(xì)胞淋巴瘤

60、的標(biāo)志； t(2;5)是Ki-1陽(yáng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (ALCL)的 標(biāo)志； 3q27異常是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 （DLBCL） 的標(biāo)志。（五）剖腹探查：明確診斷臨床分期,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com

61、,80,淋巴瘤免疫組化特點(diǎn),癌癥： EMA(上皮膜抗原) CK（細(xì)胞角蛋白） 淋巴瘤： LCA（淋巴細(xì)胞共同抗原） HD CD30(Ki-1)、CD15 NHL T細(xì)胞； CD3、CD4、CD8等 B細(xì)胞： CD20（L26）、CD19等

62、 其它： Ki-67（增殖活性） MDR-1（多藥耐藥基因）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,81,,R-S cell,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,82,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,83,淋巴結(jié)活檢的注意點(diǎn),應(yīng)選取較大的淋巴結(jié)完整取出，避免擠壓，迅速置固定液中送檢。盡量避免選取頜下和腹股溝淋巴結(jié)，因該處淋巴結(jié)常有慢性炎癥改變，容易混淆診斷。淋巴結(jié)

63、活檢時(shí)最好同時(shí)做淋巴結(jié)印片，使細(xì)胞形態(tài)和病理組織相互結(jié)合考慮，更有利于診斷。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,84,Ann Arbor分期(1970年),分期 病 變 范 圍 代號(hào) Ⅰ期 病變涉及單個(gè)淋巴 Ⅰ 或涉及單個(gè)淋巴結(jié)局部器官或組織 ⅠE Ⅱ期 病變涉及橫膈一側(cè)2個(gè)或2

64、個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū) Ⅱ 或伴有淋巴結(jié)外局部器官或組織涉及 ⅡE Ⅲ期 病變涉及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū) Ⅲ 或伴有脾涉及 ⅢS 或伴有淋巴結(jié)外局部器官或組織涉及 ⅢE Ⅳ期 彌漫性或播散性涉及1個(gè)或更多淋巴結(jié)外 Ⅳ

65、 器官或組織,伴有或不伴有淋巴結(jié)涉及 A型 無(wú)全身癥狀 A B型 有全身癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重減輕) B,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,85,診斷,本病診斷的目的主要包括兩個(gè)方面：第一：肯定淋巴瘤的病理類型，即病理診斷（主要根據(jù)病理結(jié)果）。 診斷應(yīng)盡量采用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)

66、，按WHO(2000) 淋巴組織腫瘤分型。如只能開展HE染色形態(tài)學(xué)檢查，HE可按Rye標(biāo)準(zhǔn)粉性，NHL以IWF為基礎(chǔ)，再加免疫分性。第二：決定病變所累及的部位、范圍及是否伴有全身癥狀，即臨床分期分型診斷（主要結(jié)合影象學(xué)結(jié)果）。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,86,臨床分期分型,通常采用1970年Ann Arbor 會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)。1989年Costswald會(huì)議將Ann Arbor 會(huì)議提出分期予以補(bǔ)充和修改。 臨床分

67、期目的是為了指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案及判斷預(yù)后。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,87,高腫瘤負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn),符合下列任何一條表現(xiàn)者：腫瘤體積＞7CM；累及至少3個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，每個(gè)直徑大于3CM；具有全身癥狀；明顯脾腫大；漿膜腔積液；器官壓迫；淋巴瘤白血??；LDH（＞500u）和β2-M（＞3.0mg/L）水平升高。 病情危重的信號(hào)?。?！,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,88,,鑒別診斷：一、與淋巴結(jié)

68、腫大疾病鑒別淋巴結(jié)炎；壞死性淋巴結(jié)炎；惡性組織細(xì)胞?。欢?、與發(fā)熱性疾病鑒別：結(jié)核?。粩⊙?；結(jié)締組織病；壞死性淋巴結(jié)炎；惡性組織細(xì)胞病,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,89,治 療,化療放療手術(shù)生物及單抗治療造血干細(xì)胞移植綜合治療,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,90,,生物治療 1干擾素a 菌樣霉菌病、濾泡型淋巴瘤干擾素a聯(lián)合化療或誘導(dǎo)療后支持治療可延緩疾病進(jìn)展和增加生存時(shí)間 2 抗-CD20