常見疾病與治療——泄瀉

1、一、定義：,泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。 大便溏薄而勢緩者稱為泄 大便清稀如水而勢急者稱為瀉 現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。,二、歷史沿革,(一)病名 本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、 “飧泄”、“注下’’等病名。 宋代以后統(tǒng)稱為泄瀉。 （二）治法 李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉

2、九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)泄木安土之法。,三、病因病機,（一）、病因,1．感受外邪2．飲食所傷3、情志失調(diào) 4．病后體虛5．稟賦不足,,感受外邪,寒濕困脾腸中濕熱,,飲食所傷,,脾胃失調(diào)食濕相和,,瀉由脾濕,情志失調(diào),,脾胃失和肝郁乘脾,病后體虛,,腎陽不足中焦虛

3、寒,,濕由脾虛,,脾虛濕盛,,,闌門無能 分清泌濁,,水反為濕 谷反為滯,,清濁相混,,泄瀉,二、病機,二、病機小結(jié),基本病機變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。 病位在腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。 病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。,生理情況下： 1、脾主運化，喜燥惡濕 2、大小腸司泌濁、傳導(dǎo)

4、 3、肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運 4、腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷,病理情況： 若脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳 化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生 泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦， 不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。,

5、四、診查要點,（一）、診斷依據(jù),1．以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)。 2．常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。 3．起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的 病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志 等因素誘發(fā)。,（二）、病證鑒別 1、泄瀉與痢疾,,2．泄瀉與霍亂,（三）、相關(guān)檢查,1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及 病原體；糞便培養(yǎng)

6、可找出病原菌等。 2、慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查； 3、慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查， 以明確病變部位 4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病 的診斷。 5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也 可引起腹瀉，可進行相關(guān)檢查有助于明確診斷。,五、辨證論治,（一）、辨證要點,1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不 利者，多屬實證；2

7、、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即 復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；9、瀉而不能食，形體消

8、瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄 滑脫不禁，均屬重證。,（二）、治療原則,泄瀉的治療大法為運脾化濕。,1、急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒 濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾 有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食 者，佐以消導(dǎo)。,2、久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。 因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄 不止者，宜固澀。

9、暴瀉不可驟用補澀，以免關(guān)門留寇；久 瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛寒熱兼夾 或互相轉(zhuǎn)化時，當(dāng)隨證而施治。,（三）、證治分類,1、暴瀉,（1）、寒濕內(nèi)盛證 主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴 兼證：兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。 證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。 治法：散寒

10、化濕。 代表方：藿香正氣散加減,（2）．濕熱傷中證,主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐， 氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。 證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。,（3）．食滯腸胃證,主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減 兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食 舌脈：舌苔垢濁或

11、厚膩，脈滑。證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導(dǎo)滯。 代表方：保和丸加減。,2、久瀉（1）．脾胃虛弱證,主證：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒， 稍進油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加兼證：面色萎黃，神疲倦怠舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機概要：脾虛失運，清濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。,（2）．腎陽虛衰證 主證：黎明之前臍腹作痛

12、，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜 暖，瀉后痛安， 兼證：形寒肢冷，腰膝酸軟 舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。 證機概要：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方：四神丸加減。,（3）．肝氣乘脾證 主證：每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉， 腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作， 兼證：素有胸脅脹悶，噯氣食少， 舌脈：舌淡紅，脈弦。 證機概要：肝氣

13、不舒，橫逆犯脾，脾失健運。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。,六、預(yù)防調(diào)護,1、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。 2、飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。 3、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙博、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣

14、。,例： 男，41歲，10月以來，每日腹瀉，有時失禁遺褲，初為水瀉，一天20多次，近變?yōu)辁F溏，一天四至七次不等。便前腸鳴漉漉，無腹痛感，納食尚佳。脈細(xì)帶弦，舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩。診斷為脾陽不運而濕不化，直趨大腸為瀉，瀉久傷陰，陰虛生熱，且現(xiàn)水不涵木現(xiàn)象。治法仍宜溫養(yǎng)中焦為主，稍佐開·清，如果因舌紅而用苦寒，勢必脾陽更傷而下陷。方藥，黨參，黃芪，山藥，訶子，炮姜，炙草，紅棗、葛根，升麻。服4劑后，苔膩化薄，舌質(zhì)不紅，腸鳴減少，原方

15、去升，葛，加破故紙。又服八劑，自覺周身有力，糞便轉(zhuǎn)厚，但一天仍四、五次，接用附子理中合赤石脂余糧湯復(fù)方。,腹瀉的證候分析，大多表達(dá)在病名方面．如前所說，有從病因分的，如寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、水瀉、痰瀉、食瀉、虛瀉，有從發(fā)病的內(nèi)臟分的，如脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄，又有從瀉下物和瀉下時的不同情況分的，如飧泄、溏泄、鶩泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛瀉、五更瀉等。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對腹瀉的認(rèn)識是比較全

16、面的，而且想從不同的臨床表現(xiàn)來表達(dá)不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。應(yīng)注意幾個問題：一是發(fā)病的原因和內(nèi)臟有密切關(guān)系，不能把它分割，二是發(fā)病的原因可能一個也可能兩個，并在病程中又會引起另一種因素，三是發(fā)病有主臟，也能影響它臟。這樣，從腹瀉的全部和本質(zhì)來考慮分析證候，既要簡明，又要細(xì)致，不宜籠統(tǒng)，也不宜瑣碎，以期臨床上易于掌握和運用。,一、實 證 腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化，挾糟粕并趨大腸，則為大便不實而瀉下，故

17、《內(nèi)經(jīng)》上說：“濕勝則濡瀉”。濕為陰邪，性偏于寒，主證為腹內(nèi)隱痛，或作水聲，瀉下稀薄，或如鴨溏，小便短少不黃，舌苔白膩，脈象濡緩。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。濕重者腸鳴如雷，瀉下多水，稱為“水瀉”，可加干姜。又有所謂“痰瀉”，瀉下稀溏挾有痰沫，系濕聚成飲，仍屬濕瀉范圍，可結(jié)合二陳湯以治之。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，《內(nèi)經(jīng)》所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚

18、，故后泄腹痛矣?！卑l(fā)病多急，主證為瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄自，脈象沉遲或沉緊。此證不同于傷寒的由表傳里，故少外感證狀。治宜溫散分利，用藿香正氣散加減，處方如藿香、紫蘇、厚樸、木香、半夏曲、陳皮、烏藥、茯苓、大腹皮、煨姜。嚴(yán)重的泄瀉不止，四肢不溫，宜暫用四逆湯逐寒回陽。也有伴見寒熱、頭痛的，可于前方加入荊、防。,濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢呈黃褐色，小便短黃，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方

19、如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術(shù)、枳殼．有從外感傳變挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連?！盎馂a”亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數(shù)，治法相同。夏季感受時邪，腸胃不和，瀉下稀薄，肛門覺熱，煩渴尿赤，稱為“暑瀉”，其實亦屬濕熱交阻，可酌加藿香、連翹、六一散之類。 傷食后腸胃消化薄弱，不能泌別水谷，稱為“食瀉”。腹痛瀉后輕減，穢氣極重，伴有脘痞，噯噫食臭，納呆厭惡。脈滑，舌苔厚膩。治

20、宜消導(dǎo)和中，用保和丸加減，處方如神曲、山查、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮．此證多與受寒有關(guān)，所謂寒食交阻，如見舌膩厚膩白滑，腹痛較劇，瀉后隱痛不休，可加烏藥、煨姜。同時亦易引起寒熱，可加紫蘇、連翹。,二、虛 證 虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱，不能運化，不同于實證的先受濕邪?！秲?nèi)經(jīng)》所謂：“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化?！敝髯C為腹痛綿綿隱隱，，喜溫喜按，瀉下稀薄，脈象濡弱，舌苔薄膩。治宜溫運健中，用理中湯合

21、參苓白術(shù)散加減，處方如黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、炮姜、茯苓，砂仁、炙草。瀉不止或伴見手足不溫，可加附予以益火生土。、 脾虛中氣不振，亦能致瀉。主證為瀉下溏薄，或僅軟而不成形，腹微痛或不痛，或食后有脹滯感即欲大便，常伴神疲倦怠，肛門不收等證。治宜補中益氣，用調(diào)中益氣湯加減，處方如黃芪、黨參、白術(shù)，陳皮、炙草、藿香、升麻、姜、棗。,命門火衰不能溫脾化濕，因而引起腹瀉，稱為“腎泄”，主證為黎明時腸鳴作痛，瀉下稀水，瀉后即安，故亦稱“五更

22、瀉”、“雞鳴瀉”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脈象沉細(xì)無力．治宜溫腎厚腸，用四神丸加味，處方如肉果、補骨脂、五味于、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。凡虛證腹瀉，久瀉不止，均可結(jié)合固澀法，如石榴皮、赤石脂、禹余糧等。 肝旺脾弱，亦能形成腹瀉。主證為腹痛作脹，瀉下溏薄，挾有矢氣，常因情志不和反復(fù)發(fā)作，脈象多弦．治宜抑木扶土，用痛瀉要方加味，處方如白芍、防風(fēng)、陳皮、白術(shù)、枳殼、茯苓、香附、沉香曲、佛手。經(jīng)久不愈，能使肝火偏旺傷陰，瀉下如

23、醬，粘滯不暢，口干口苦，胸膈煩悶，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦數(shù)，可加石斛、黃芩、竹茹、烏梅。木土不和而久利，寒熱錯雜，亦可用烏梅丸止之。,[病例] 男，四十二歲．一九五八年曾患腹瀉半年，每天四次至七次，多粕液便．去年又便溏，一天六、七次，經(jīng)西醫(yī)治療有好轉(zhuǎn)(診斷為腸痙攣，用考地松)．目前每至天明必瀉，食后亦瀉，瀉前腸鳴腹脹，繞臍作痛，矢氣甚多，瀉下溏糞，無里急后重感．伴見納食呆鈍，口唇干燥，手足心熱，小便有氣味．脈象濡滑，右手獨大，舌苔浮黃厚膩．曾

24、服四神丸、參苓白術(shù)散和單方海參等，似有小效，并不明顯．經(jīng)考慮后，認(rèn)為脾虛中氣不振，濕濁極重，張景岳所謂“水反為濕，谷反為滯”。不宜單純補脾，亦不宜溫腎固腸．處方用藿香、蒼白術(shù)，厚樸、砂仁、木香、烏藥、枳殼、神曲、煨姜調(diào)氣逐濕，稍佐葛根、黃連升清和胃．三劑后，大便次數(shù)不減，但俱能成形，為近年來所少有。因脈舌無變化，仍守原意．三診時每天僅在早晚前后便薄兩次，食欲稍增，肝脾部位偶有脹痛，舌苔化而未凈，接于升陽益胃湯調(diào)理．方內(nèi)黃芪本為主藥，因畢