aecopd患者管理新視角

1、AECOPD患者管理新視角,我國COPD發(fā)病率居高不下,2002-2004年一項(xiàng)對(duì)COPD流行病學(xué)研究顯示：我國人群＞40周歲，罹患COPD患者為8.2%，即我國有4,300萬COPD患者各地區(qū)研究顯示：多數(shù)地區(qū)發(fā)病率高于WHO預(yù)估中國COPD發(fā)病率6.7%男性發(fā)病率為8.3%-18.9%，女性為6.7%-8.3%男性COPD發(fā)病率最高地區(qū)為重慶23%，總體發(fā)病率最低為長(zhǎng)沙5.1%,Fang X et al. Chest 201

2、1;139;920-929,WHO：世界衛(wèi)生組織,我國各地區(qū)間COPD發(fā)病率(%),,COPD急性發(fā)作(AECOPD)危害嚴(yán)重,Butorac-Petanjek B et al. Antibiotic therapy for exacerbations of COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,,,,,,,,,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致

3、肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素,COPD患者平均每年1-3次急性加重,住院率高，約1/3患者需住院治療,死亡率高，院內(nèi)死亡率約為3-4%，ICU死亡率為24%,預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率約為23-36%,,COPD急性發(fā)作臨床關(guān)注度高,2011版GOLD首次將AECOPD納入COPD評(píng)估系統(tǒng)中,Global strategy for the diagnosis,manageme

4、nt, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ( Revised 2011 ),內(nèi)容提要,慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)病因解析抗菌治療在AECOPD中的作用各國指南對(duì)AECOPD抗菌治療推薦變遷喹諾酮類藥物在AECOPD抗菌治療中的地位,勘萍 等.武警醫(yī)學(xué)院院報(bào).2006;15(4):366-367,CO

5、PD急性發(fā)作患者就診需求明顯,,一份對(duì)于患者需求調(diào)查與分析結(jié)果顯示：,了解患者的真實(shí)需求，關(guān)乎醫(yī)護(hù)人員首次接待患者的側(cè)重方面及工作流程，以便為患者提供更滿意的護(hù)理服務(wù)調(diào)研結(jié)果顯示大部分患者首選盡快得到診治，控制癥狀，說明滿足人的生理需求是首要的，解決病痛是患者就診的第一目的,由此可見，對(duì)于AECOPD患者就診最急切的需求是：快速控制癥狀減少急性發(fā)作頻率,AECOPD治療目標(biāo)——減少急性發(fā)作,Vestbo J, et al. Am

6、J Respir Crit Care Med. 2012 Aug 9.,AECOPD的治療目標(biāo)是最大限度地緩解急性加重癥狀，有效減少急性發(fā)作次數(shù)，延長(zhǎng)急性發(fā)作間期目的在于有效減少肺功能損壞，從而避免患者COPD進(jìn)一步加重,2011GOLD全球倡議,AECOPD臨床關(guān)注度高，指南及臨床研究均重視急性加重對(duì)患者的影響：· GOLD將減少急性發(fā)作作為急性期治療目標(biāo)之一· 臨床研究證實(shí)，急性發(fā)作次數(shù)與肺功能

7、下降有關(guān)，頻繁急性發(fā)作加速患者肺 功能下降因此 ，盡量減少COPD患者急性發(fā)作次數(shù)，從而達(dá)到減少肺功能損壞而避免患者COPD嚴(yán)重程度進(jìn)一步加重，是臨床醫(yī)生對(duì)COPD患者管理的重中之重,內(nèi)容提要,慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)病因解析抗菌治療在AECOPD中的作用各國指南對(duì)AECOPD抗菌治療推薦變遷喹諾酮類藥物在AECOPD抗菌治療中的地位,導(dǎo)致COPD急性發(fā)作相關(guān)因素很

8、多,空氣污染、過敏反應(yīng)及感染等因素均可導(dǎo)致AECOPD,Wilson R , Macklin-Doherty A. Expert Rev. Respir. Med. 2012;6(5):481–92.,空氣污染,過敏反應(yīng),忘記服藥,感染因素,細(xì)菌感染是誘發(fā)AECOPD的主要原因之一,G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995,細(xì)菌定植及感染加重COPD患者癥狀

9、,Wilson R , Macklin-Doherty A. Expert Rev. Respir. Med. 2012;6(5):481–92.http://news.haoyisheng.com/11/1129/310080394.html,呼吸道存在定植菌機(jī)體免疫能力下降情況下，定植菌會(huì)引起感染細(xì)菌感染導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致痰液膿性化，引起臨床癥狀應(yīng)用抗菌藥物清除致病菌，能夠從根本上消除氣道及全身炎癥，緩解急性發(fā)作

10、癥狀,AECOPD患者病原學(xué)-2006 GOLD,GOLD.2006,AECOPD患者病原學(xué)-2009年 GOLD,GOLD.2009,我國老年Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者中 肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌居前三位,一項(xiàng)對(duì)2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進(jìn)行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir C

11、are 2011;56(11):1818 –1824.,其中肺炎鏈球菌約為38%、肺炎克雷伯菌28%、流感嗜血桿菌約為24%,檢出率(%),n=29,不同嚴(yán)重程度AECOPD病原菌構(gòu)成不同,,我國老年Ⅲ級(jí)患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌居前三位,一項(xiàng)對(duì)2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進(jìn)行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離

12、出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,其中肺炎克雷伯菌約為38%、流感嗜血桿菌約為26%、銅綠假單胞菌約為10%,檢出率(%),n=143,不同嚴(yán)重程度AECOPD病原菌構(gòu)成不同,,我國老年Ⅳ級(jí)患者中 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌居前三位,一項(xiàng)對(duì)2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進(jìn)

13、行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,銅綠假單胞菌約為22%、肺炎克雷伯菌約為20%、流感嗜血桿菌約為18%,檢出率(%),n=153,不同嚴(yán)重程度AECOPD病原菌構(gòu)成不同,,一項(xiàng)對(duì)2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進(jìn)行的回顧性分析，共入選

14、586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,我國不同嚴(yán)重程度AECOPD病原菌構(gòu)成不同,檢出率(%),,值得我們注意的是，在AECOPD主要致病菌中，銅綠假單胞菌在極重度患者中檢出率為22%，輕中度患者中AECOPD患者無檢出,正確認(rèn)識(shí)AECOPD患者中的銅綠假單胞菌,Sethi S, Murphy TF.N Engl J

15、 Med. 2008 ;359(22):2355-65.,87%COPD急性加重的插管患者，支氣管粘膜活檢標(biāo)本檢出流感嗜血桿菌，在COPD感染中占有重要地位銅綠假單胞菌感染在門診患者中較少，多見于重癥患者,COPD加重與細(xì)菌感染的關(guān)系,非典型病原體在AECOPD的致病作用不能忽視,非典型病原體占5%-10%1主要為肺炎支原體和肺炎衣原體 ，其次為軍團(tuán)菌 國外文獻(xiàn)報(bào)道COPD急性加重患者中多達(dá)14%與支原體感染有關(guān)25.0%-8

16、.9%與肺炎衣原體感染有關(guān)3國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道COPD急性加重期患者的肺炎衣原體IgM抗體陽性率為36.5%,顯著高于對(duì)照健康對(duì)照組1.7%，肺炎衣原體與COPD急性加重密切相關(guān)4慢性肺炎衣原體(cpn)感染可能是COPD發(fā)展的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素5,,1. Housset B, et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.2.Lieberman D, Lie

17、berman D, Yaakov BM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40:95-102.3.Meloni F, Paschetto E, Mangiarotti P,et al.J Chemother. 2004;16:70-6.4.張梅春 等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 .2004;14(14):31-405.儲(chǔ)德節(jié) 等.中國感染與化療雜志.2008;8(4):260-264,,,多種

18、因素影響致病菌檢出結(jié)果,1、劉又寧等。社區(qū)呼吸道感染與合理應(yīng)用抗生素。 2、汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。3、周建黨等。微生物學(xué)雜志。2010;30(1):84-88。,百分比,某些致病菌檢測(cè)困能可能與生長(zhǎng)條件苛刻、體外培養(yǎng)困難以及標(biāo)本留取前抗生素應(yīng)用史有關(guān)痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法；但其總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)89%的患

19、者來院就診前使用過抗生素；其中使用1-2種抗生素、3-4種抗生素的比率分別為43%和38%,內(nèi)容提要,慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)病因解析抗菌治療在AECOPD中的作用各國指南對(duì)AECOPD抗菌治療推薦變遷喹諾酮類藥物在AECOPD抗菌治療中的地位,AECOPD 抗菌實(shí)踐歷程展現(xiàn)抗菌治療重要地位,AECOPD抗菌治療相關(guān)研究起源于1957年，不斷發(fā)展完善，并在實(shí)踐中不斷

20、展現(xiàn)抗菌治療的重要作用,AECOPD抗菌史上的里程碑事件,1987年臨床上首次進(jìn)行RCT研究驗(yàn)證抗菌治療作用,通過隨機(jī)對(duì)照臨床研究，總結(jié)出以下結(jié)論：Anthonisen Ⅰ型：抗菌治療有明確指征Anthonisen Ⅱ型：安慰組短期復(fù)發(fā)率高，既往應(yīng)用有效且無不良反應(yīng)者可用Anthonisen Ⅲ型：絕無指征,不需抗菌治療,Anthonisen at al .Ann Intern Med .1987;106:196.,有效率(

21、%),P<0.01,1995年薈萃分析證實(shí)抗菌治療有助于改善AECOPD癥狀,90年代已有大量研究證實(shí)抗菌治療在AECOPD治療中的堅(jiān)實(shí)地位,Saint et al. JAMA 1995; 273:957.,,抗菌治療降低患者死亡等相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)于需要機(jī)械通氣的患者，給予抗菌治療方案，觀察不同組別治療后的臨床結(jié)果，其中死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間等均有明顯降低,Noura S, et al. Lancet. 2001;358: 2020

22、-5.,,AECOPD患者需接受抗菌治療，理由如下：,細(xì)菌感染及定植加重呼吸道及全身癥狀A(yù)ECOPD抗菌治療相關(guān)研究起源于1957年，不斷發(fā)展完善，并在實(shí)踐中不斷展現(xiàn)抗菌治療的重要作用臨床研究證實(shí)，不論在RCT研究或薈萃分析中，抗菌治療均能夠緩解患者臨床癥狀，同時(shí)降低死亡等相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)生率,AECOPD患者如何在指南指導(dǎo)下進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目咕委煟?內(nèi)容提要,慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)概述探究慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AEC

23、OPD)病因解析抗菌治療在AECOPD中的作用各國指南對(duì)AECOPD抗菌治療推薦變遷喹諾酮類藥物在AECOPD抗菌治療中的地位,眾多指南提出AECOPD抗菌藥物應(yīng)用觀點(diǎn),歷年COPD指南均提出有關(guān)AECOPD進(jìn)行抗菌治療的相關(guān)推薦方案：,ATS/ERS COPD指南抗菌藥物建議(2004年),2004年ATS及ERS按照治療場(chǎng)所對(duì)患者提出各種有針對(duì)性的治療方案：,2005年劃定AECOPD患者抗生素治療指征,AnthonisenⅠ

24、 型；包括膿性痰癥狀的Anthonisen Ⅱ型；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者,2005年ERS按照病情嚴(yán)重程度劃定需接受抗菌治療的患者類型：,依據(jù)患者潛在的病原體實(shí)際情況選擇抗菌藥物：,2007年我國AECOPD指南抗菌藥物推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007;30(1):8-17.,Can Respir J Vol 15 Suppl AJanuary/February 200

25、8,2008年ATS將患者直接分為簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型，并按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)選擇恰當(dāng)抗菌藥物：,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,2011年ERS/ESCMID指南建議,,,侵襲性操作,(Anthonisen Ⅱ型),,,,(Anthonisen Ⅰ型),COPD患者同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰三個(gè)癥狀,COPD患者出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰

26、中的二項(xiàng)，以膿痰增加為主要表現(xiàn),COPD患者急性加重，需侵入性或非侵入性機(jī)械性通氣,2011年ERS等再次強(qiáng)調(diào)以下患者需接受抗菌治療：,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,2011年ERS/ESCMID指南建議,有效的抗菌治療是控制AECOPD的關(guān)鍵,AECOPD,有效的抗菌治療,快速殺菌,細(xì)菌減少或清除,減輕炎癥,Marc Miravi

27、tlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,,徹底清除細(xì)菌,免疫調(diào)節(jié),,減輕器官損傷,減少急性發(fā)作次數(shù)保護(hù)肺功能減少對(duì)癥治療縮短住院時(shí)間降低治療費(fèi)用,COPD急性加重抗菌治療遵循以下原則,Sanjay Sethi,et al. N Engl J Med . 2008;359:2355-65.,主癥：1. 呼吸困難加重

28、2. 膿痰增加3. 痰量增加,危險(xiǎn)因子：1. ≥65歲2. FEV1≤50%pred3. ≥3次急性加重/年4. 心臟疾病,COPD急性加重,,,輕度：1個(gè)主癥,,不用抗生素↑支氣管舒張劑對(duì)癥治療癥狀監(jiān)測(cè),,,非復(fù)雜COPD（無危險(xiǎn)因子）,復(fù)雜COPD（≥1個(gè)危險(xiǎn)因子）,大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素,，克拉霉素)頭孢菌素(頭孢呋辛,頭孢泊肟)強(qiáng)力霉素復(fù)方新諾明,氟喹諾酮類 (莫西沙星、 環(huán)丙沙星、左

29、氧氟沙星)阿莫西林/克拉維酸存在銅綠感染因素患者。 選擇環(huán)丙沙星或其他可覆蓋 的抗菌藥物,,,72小時(shí)病情惡化或療效欠佳,,,,,結(jié)合痰菌培養(yǎng)結(jié)果再評(píng)估,,中或重度：2或3個(gè)主癥,AECOPD中特定患者群需接受抗菌治療：COPD患者出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加或膿痰等癥狀，依據(jù)相關(guān)病史確認(rèn)患者是否需使用抗生素應(yīng)遵循抗菌藥物使用原則，選擇恰當(dāng)藥物指南的變遷為AECOPD患者的抗菌治療提供支持： &

30、#183; 各國指南的變遷中不斷強(qiáng)調(diào)，AECOPD抗菌治療的重要性 · 喹諾酮得到了各國指南的推薦，用于不同程度AECOPD的抗菌治療,氟喹諾酮類藥物可否有效治療AECOPD,內(nèi)容提要,慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)概述探究慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)病因解析抗菌治療在AECOPD中的作用各國指南對(duì)AECOPD抗菌治療推薦變遷喹諾酮類藥物在AECOPD抗菌治療中的地位,多項(xiàng)大型國際研究證

31、實(shí)莫西沙星治療AECOPD患者療效顯著,各國指南推薦莫西沙星作為AECOPD抗菌治療的一線用藥,B.R. Celli et al [J]Eur Respir J 2004; 23: 932–946；2.中華醫(yī)學(xué)會(huì).[J]中華結(jié)核和呼吸雜志. 2007; 30 (1):8-173.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2012;32(22):1681-91.,莫西沙星可用于治療非銅綠假單胞菌感染的各種程