aecopd患者無(wú)創(chuàng)通氣的使用

1、AECOPD患者無(wú)創(chuàng)通氣的使用,北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科徐 鈺,疾病概述,COPD 是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響疾病的整體嚴(yán)重程度。世界范圍內(nèi)，COPD最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素是煙草煙霧。其他類(lèi)型的香煙（如旱煙、雪茄、水煙）和大麻也是COPD的風(fēng)險(xiǎn)因素。在許多國(guó)家，室外污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染

2、，也是引起 COPD 的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。,2,3,病理生理基礎(chǔ),有害氣體或有害顆粒導(dǎo)致的慢性炎癥。慢性炎癥和肺實(shí)質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性阻力下降，呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，導(dǎo)致呼出氣流受限，形成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）。DPH時(shí)肺內(nèi)殘留氣體量過(guò)多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓（PEEPi），增加吸氣負(fù)荷。DPH使得肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，壓力-容積曲線(xiàn)趨于平坦，吸入相同容量的氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增加。,4,急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,COPD

3、 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，超出日常變異，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為既往急性加重病史（≥2 次/年）。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不良預(yù)后相關(guān)。AECOPD合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院的最重要的原因，加強(qiáng)對(duì)AECOPD進(jìn)行防治，對(duì)提高合并呼吸衰竭時(shí)的搶救成功率具有非常重要的意義。,5,AECOPD時(shí)的機(jī)械通氣治療,疾病早期，患

4、者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流的問(wèn)題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因，此時(shí)給予NPPV干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能有效保障時(shí)，需建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣以保證有效引流痰液和提供更有效的通氣。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣。,6,NPPV,越早越好（93%→67%）。絕大多數(shù)研究證實(shí)，有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（1~6小時(shí)），使pH增高，PaCO2降低，呼吸困難程度下降，降低氣管插管率，縮短住院

5、時(shí)間。選擇合適的病人。,7,NPPV用于AECOPD的基本條件,8,適應(yīng)證--推薦意見(jiàn),NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。對(duì)AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意患者意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及主觀和客觀的配合能力。對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2 ＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.2525bpm）的AECOPD患者，推薦使用NPPV。,9,適應(yīng)證--推

6、薦意見(jiàn),對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1~2小時(shí)）試用NPPV。對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV治療。,10,禁忌癥,誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻。,11,相對(duì)禁忌癥,無(wú)法配合NPPV，如緊張、不合作或有精神疾病、意識(shí)不清；嚴(yán)重低

7、氧血癥；嚴(yán)重肺外器官功能不全，如消化道出血、心功能不全等；腸梗阻；近期食管及上腹部手術(shù)。,12,操作過(guò)程,患者教育呼吸機(jī)和患者的連接通氣模式的選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)、停用和撤機(jī)常見(jiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì),13,患者教育,NPPV較IPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性和安全性。說(shuō)明治療的目的治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，如何咳痰有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員面

8、罩連接和解除方法，尤其是緊急情況下的拆除,14,呼吸機(jī)與患者的連接,連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。,15,鼻罩、面罩的選擇與佩戴,16,,,通氣模式的選擇和參數(shù)調(diào)節(jié),CPAP壓力控制/容量控制通氣（PCV/VCV）比例輔助通氣（PAV）壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）,17,密切的臨床監(jiān)測(cè),18,停用指征,病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液

9、嚴(yán)重潴留且排痰障礙；患者嚴(yán)重不耐受；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識(shí)狀態(tài)惡化。,19,無(wú)創(chuàng)通氣管理要點(diǎn),呼吸機(jī)方面：檢測(cè)；濕化；模式、參數(shù)設(shè)置及調(diào)整人工氣道方面：人工氣道選擇；佩戴及位置的維護(hù)患者方面：人機(jī)配合；耐受程度；并發(fā)癥的觀察監(jiān)測(cè)：通氣效果,20,撤機(jī),對(duì)于NPPV有效者何時(shí)撤機(jī)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；颊吲R床癥狀改善，病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤機(jī)。NPPV較IPPV使用更靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可以采用逐漸降低壓力支持和（或）逐漸延

10、長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤機(jī)。,21,常見(jiàn)不良反應(yīng),嚴(yán)重的胃腸脹氣誤吸口鼻咽干燥面部壓迫和鼻面部皮膚損傷排痰障礙恐懼（幽閉癥）氣壓傷,22,AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證,23,NPPV在撤機(jī)序貫治療中的作用,縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間，減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥；提供正壓通氣支持，避免再插管；成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)的關(guān)鍵在于病情評(píng)估、IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握以及NPPV的規(guī)范操作。,24,25,Thank you

11、 for your attention！,氧療,對(duì)于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療（>15 小時(shí)/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長(zhǎng)期氧療的指證如下： PaO2 ≤ 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 ≤ 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為88%，合并有肺