無創(chuàng)通氣設備

1、無創(chuàng)正壓通氣設備Noninvasive Positive Pressure Ventilators,1,華西醫(yī)院呼吸內科 梁宗安,2,大綱*無創(chuàng)呼吸機的種類*無創(chuàng)呼吸治療的目的與指征*病人的選擇*無創(chuàng)呼吸機的選擇*無創(chuàng)的初始設置*無創(chuàng)的并發(fā)癥和其他,3,定義在上呼吸道應用正壓以增加肺泡通氣不需要建立人工氣道的呼吸機與侵入性正壓通氣（于氣管插管）不同的是無創(chuàng)通氣通過鼻導管或者面罩通氣,4,一.無創(chuàng)呼吸機的種類

2、1. 間歇腹壓通氣機（IAPV） 2. 震動床3. 負壓通氣機4. 正壓通氣機,5,間歇腹壓通氣機（IAPV）*發(fā)明于1930年代，又叫pneumobelt*原理:有一個帶狀圍繞腹部的橡膠囊完成通氣，當其膨脹時，壓迫腹部使膈肌向胸腔上抬，完成呼氣，然后橡膠囊收縮膈肌與胸廓下移完成吸氣*必須要保持一個>=30度角的坐位,6,*“依靠呼吸支持的病人長期呼吸支持應用IAPV是有效和安全的”*一些需要長期呼吸支持的病人（特別

3、是坐輪椅的人）常選擇IAPV,7,2.震動床 *原理:與IAPV的原理是一樣的，但是它用一個震動的床替代了橡膠囊，病人處于一個特定的垂頭仰臥位再翻轉幫助呼吸 *這個機器用于1950年代負壓通氣撤機的病人和脊髓灰質炎后期需要長期通氣支持的病人,8,3.負壓通氣機 *通過提供一個環(huán)繞胸廓的負壓來進行呼吸支持 *原理:負壓使胸廓抬起完成吸氣，負壓釋放時 通過病人肺部彈性回縮完成呼氣 *第一個電動的負壓呼吸機叫鐵肺,它將病人身體除了頭

4、和頸部以外的地方用一個鐵腔包圍,9,*在1920年代到1960年代，類似的機器被廣泛應用于脊髓灰質炎流行時候* “護胸甲”它只包圍病人胸部邊緣用橡膠封口 *負壓通氣機在1960年之后因侵入性正壓通氣的生存率明顯上升和ICU的發(fā)展逐漸少用,10,11,,4. 正壓通氣機*1780年，第一個應用NPPV的 例子是用一個有儲氣袋的面罩代替口對口呼吸進行復蘇 *廣泛應用是在1947年臨床間歇正壓通氣（IPPV）的應用IPPV被廣泛用于

5、每天幾次每次10-15分鐘的氣溶膠藥物吸入治療,12,*在1980年代中葉，IPPV的應用有所下降在這段時間里，鼻罩通氣的CPAP被認為是治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的一個好的方法鼻罩結合正壓通氣也成為幫助一些神經肌肉疾病病人夜間緩解呼吸疲勞的一個好方法*在1989年。NPPV成功的對8-10個呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持從那時開始，無創(chuàng)呼吸治療開始迅速的發(fā)展起來,13,14,二. 目的與指征*急性?。ㄈ缭贗CU，急救

6、室等）:防止并發(fā)癥,緩解癥狀,增加通氣,減少病人痛苦等*慢性病:緩解通氣不足癥狀,提高生命質量 ,降低死亡率,15,1. 急性病情*COPD*哮喘*急性心源性肺水腫*社區(qū)獲得性肺炎（CAP） *低血氧性呼衰*其他,16,*在撤機的過程中對選擇有創(chuàng)的PSV還是選擇NPPV有對比顯示PSV能提供更強大的呼吸支持，但NPPV有無創(chuàng)的優(yōu)點 *無創(chuàng)要 成功必須符合一定條件，比如病人配合，上氣道開放，有效清除氣道分泌物等*病

7、人重插管困難的情況下最好不要很快拔管使用NPPV,病人在不重插管的情況下有提高生存率和減少并發(fā)癥等優(yōu)點*在用NPPV之前首先要確定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人條件符合,17,2.慢性病情*限制性胸闊疾病*COPD*夜間低通氣(OSAS),18,三.病人的選擇1.急性病人的選擇與成功的標志1)選擇2)成功標志,19,急性病人選擇指征*輔助呼吸肌運動*矛盾呼吸*呼吸頻率>25次/分*呼吸暫停*PaCO2&g

8、t;45mmHg, pH<7.35*PaO2/FiO2<200,20,排除指征*呼吸暫停*血流動力學不穩(wěn)定*病人不配合*面部創(chuàng)傷和燒傷,*高誤吸率*分泌物過多*影響送氣的解剖異常,21,成功標志*最小漏氣*病情嚴重度降低*呼吸酸中毒(PaCO2>45mmHg但7.22,*在30分鐘到2小時換氣改善*呼吸頻率和心率改善,22,排除標準:同急性病人.*經濟條件差*需要長期呼吸支持*分泌物過多

9、*不合作*高誤吸*影響送氣的解剖異常,23,四.無創(chuàng)器材的使用1.病人接口2.通氣機的選擇,24,1. 病人接口*種類:面罩,鼻罩和口罩是病人最常用的接口它們提供了從機器環(huán)路到病人氣道的一個送氣通路.*鼻罩和鼻面罩是急性病情常用的裝置.*在幽居恐怖癥的病人中鼻罩比面罩更好.*面罩的優(yōu)點是不容易漏氣*口罩曾用于IPPB的通氣模式但是現(xiàn)在少用,25,1) 鼻罩 *通常是三角形的覆蓋在鼻外周,其體部是用干凈的硬塑料制

10、作的,在其靠近鼻的底部有一圈緩沖墊.*緩沖墊的材料是軟塑料或者是充滿硅膠或者氣體的塑料氣囊,用一跟帶子和頭部連接.注意不要連接太緊有可能造成壓迫性壞死.可以允許有小的漏氣.,26,*在鼻罩末端的泡沫橋是用來防止緩沖墊壓迫鼻梁的,用一個適合的泡沫橋可以達到良好密封作用 *鼻罩必須好好選擇已達到和病人面部相配.*鼻罩選擇:測量器可以幫助選擇,27,28,29,*鼻罩的缺點:容易漏氣(特別是習慣用嘴呼吸的病人)*鼻罩的改進:為了增加

11、病人舒適性以更好的配合,有出現(xiàn)了迷你鼻罩(像個楔子只覆蓋鼻子末端)，鼻枕和鼻耙子(一個圓的軟的充氣墊正好和鼻孔大小相符合),30,鼻枕和口罩,31,頭套或固定帶,海綿狀的墊子,下巴托帶,面罩墊,,,,,32,2)鼻面罩*橢圓型的用干凈硬塑料制作,必須覆蓋整個口鼻(上至鼻梁下至下唇)，面罩的大小也是非常重要的.*系帶子的時候不要將眼部遮擋，更不要太緊*缺點:鼻面罩增加了死腔量、誤吸幾率、 幽居恐怖癥鼻面罩也一樣有分泌物,吃飯交流的

12、影響,33,34,35,36,*改進的面罩:有快速釋放帶有助于病人嘔吐時不窒息,送氣活瓣可在呼吸機不供氣時候防止窒息.*最新的是一個全面部的面罩,它覆蓋病人整個面部,在急救時候可以不用考慮選擇型號的問題,而且不會造成眼部損傷,透明適用于幽閉癥病人,37,38,39,,良好非侵入性呼吸器面罩的特性1.低死腔2.材質透明3. 重量輕4.容易固定5. 較低的臉部壓力且適當?shù)拿荛]6. 單次使用或容易

13、清潔7. 不刺激皮膚(無過敏性)8. 價格不貴,40,2.通氣機的選擇1)無創(chuàng)呼吸機2)重癥監(jiān)護呼吸機3)便攜容量呼吸機,41,42,無創(chuàng)呼吸機 *電動增壓機從動,微機控制,單回路 *對病人接口提供持續(xù)氣流.機器需要一個小的漏氣以正常工作 *優(yōu)點:有觸發(fā)功能和小中量漏氣補償功能.壓力和流速都適度,通過微機處理控制送氣 *病人和通氣機的阻力都應該盡量小便于呼吸機快速感覺壓力和流速變化,用內面光滑的管道連接病人與

14、機器能很好的減小阻力,43,44,*在急性病情中幫助一些可能需要插管的病人做無創(chuàng)通氣.需要注意設置參數(shù)必須可達到:●強制頻率大于30次/分●IPAP> 30cmH2O●EPAP>15cmH2O●吸氣流速在20cmH2O時至少60L/min●FiO2:0.21-0.50●最小無效腔量antiasphyxia capabilities,45,*報警:通氣機需要具有環(huán)路脫落,氣體不足,電源不足等報警裝置*FiO2很少

15、是持續(xù)的因為有不同的供氣水平和通氣管路的漏氣,在缺氧型呼衰病人很難獲得FiO2高于0.5 *生產介紹要應該要咨詢大約的FiO2范圍和最大水平氧流量限制.應該注意低基線壓力的水平,低的基線壓力設置有可能造成一個有影響的CO2重復呼吸,46,*防止CO2重復呼吸的的非重復吸入活瓣,但是有可能會增大呼氣阻力.可能增大呼氣做功和高的基線壓力高基線壓力會減少CO2重復呼吸*有資料顯示在5cmH2O的壓力下無創(chuàng)呼吸機和機械通氣呼吸機在呼吸功和

16、氣體交換的作用相似,47,*主要模式 ●CPAP●自主模式(壓力輔助)●時間模式(壓力限制,時間循環(huán)),48,●CPAP⊕一個在基線壓力之上的自主呼吸(基線壓力高于大氣壓力) ⊕在病人吸氣時可以不用另外增加壓力來減輕呼吸功.●在自主模式和時間模式下,在呼氣末的基線壓力被稱為EPAP,在呼吸時上升的壓力叫IPAP.這個壓力的上升是病人觸發(fā)的,IPAP常為壓力限制和流速時間循環(huán),49,*很少有無創(chuàng)呼吸機有監(jiān)測和FiO2控制參數(shù)

17、和模式選擇*混合器可以用來混合空氣以達到需要的氧氣水平 *最新的模式中還有容積限制*平板也支持其他技術和模式,不過要通過專業(yè)軟件,50,51,便攜容量呼吸機*一般都為電動微機控制 *可用于交流或者直流電源 *直流電源可以是內部或者外部電池,提供電量可以維持一個小時,可以用來在斷電時候維持 *單循環(huán)通氣機和一個呼氣活瓣,可以防止CO2重呼吸,52,*只有壓力觸發(fā)模式*送氣流量是正玄波可以防止送氣時對病人接口處沖擊太大,特別

18、是開始送氣的時候 *用于慢性病情需要長時間呼吸支持,比如有胸廓畸形或者是肥胖病人,53,濕化●在CPAP治療中,增加的氣道阻力和鼻部充血是很常見的問題,通過濕化加溫吸入氣體可以改善 ●注意在墻壁上的濕化瓶并不能達到理想濕化效果,必須使用加溫濕化器!,54,,通氣同時保證充分液體供應*氣道濕化一般不能立桿見影!*補液量應該偏大,應該并重膠體(維持膠滲壓,避免氣道水腫),超出尿量很多 *液體入量>出量*最好選擇靜脈補液,

19、55,Healthdyne Quantum PSV,56,KnightStar 320,57,KnightStar 335,58,,BiPAP S/T-D,59,,60,,61,五.無創(chuàng)的初始設置*在設置前先選擇好合適的面罩和呼吸機。*病人需坐在一個有三十度角的床或者椅子上，在將面罩置于病人前先調整好參數(shù)。*初始壓力或容積應該在病人觸發(fā)模式中稍微低,62,1.初始參數(shù)設置1).根據(jù)病人病情嚴重程度選擇一個可以監(jiān)測的適合位置2)

20、.病人應保持成大于30度角3).選擇合適的呼吸機和面罩4).開啟呼吸機5). 連接呼吸機與病人接口,63,6).根據(jù)選擇的呼吸機選擇合適參數(shù)*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后備頻率8次/分*重癥看護呼吸機：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量觸發(fā)2-5L/min*AC模式潮氣量10ml/kg流量60L/min，頻率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流

21、量觸發(fā)2-5L/min,64,7).完成初始設置后，鼓勵病人握住面罩通氣直至頭帶固定8).調整FiO2和吸入流量保持SpO2>90%9).在病人適應以后，增加吸氣壓力或者潮氣量直至吸氣潮氣量到5-7ml/kg或者是呼吸困難癥狀得到緩解10).檢查漏氣，調整合適的松緊11).在1小時內做動脈血氣分析,65,無創(chuàng)呼吸機的調整表,66,設置 調整 理想結果IPAP 上升 增加潮氣量：增加

22、通氣, 降低 PaCO2 下降 降低潮氣量：減少通氣升 高PaCO2EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，減 少潮氣量，在內源性PEEP存 在的情況下增加同步性

23、下降 減少FRC，減少PaO2，增加 潮氣量，在EPAP小于 4cmH2O情況下可能有CO2 重復呼吸,67,設置 調整 理想結果FiO2 上升 增加PaO2，過高的流量可

24、 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2頻率控制 上升 在時間模式里增加分鐘通 氣量，降低PaCO2 下降 在時間模式里降低分鐘通氣 量，增加PaCO2頻率控制一般用在自主呼

25、吸模式下，一般8-10次/分且不改變,68,2.監(jiān)測*臨床工作者要注意病人漏氣，輔助呼吸肌肉運動，人機協(xié)調，舒適感，生命體征和通氣的改善 *在急性病情中，呼吸心跳頻率和通氣應該在30分鐘到2個小時中得到改善 *如果生命體征和血氣,在30分鐘內惡化考慮盡快插管 *病情的嚴重性是監(jiān)測時間長短的指標、，一般一致認為在急性低氧血癥，病情惡化包括呼吸停止和持續(xù)酸中毒等都需要長時間監(jiān)測,69,*在慢性病情下氣體交換的改善可能要在幾個星期或者

26、幾個月之后決定于使用的配合性和堅持時間*臨床工作者應該注意隨訪慢性疾病家庭治療的效果，應該了解病人的配合性癥狀和體征，睡眠質量等,70,3.定位*急性病人最開始治療在急癥室等地方，但開始實施NPPV后應該轉移到相應的ICU等有監(jiān)護設施和專業(yè)人員的地方以防止病情惡化插管*只有一種情況例外：在COPD病人pH>7.30時候可以在普通病房治療，一致有意見認為實施NPPV最好是一對一的形式,71,4.撤機 沒

27、有一個具體的標準，在高的壓力和流量下病人病情穩(wěn)定就可以降低壓力等參數(shù)，病人吸氣壓力降低，使用NPPV時間縮短可以考慮撤離,72,副作用 發(fā)生頻率(%) 對策面罩相關的不舒適 30-50 檢查是否合適，調 整帶子松緊，更換

28、 新的型號面部皮膚紅斑 20-34 松帶子，提供人造 皮膚幽閉癥 5-10 用小面罩，給予鎮(zhèn) 靜劑鼻梁部潰爛 5-10 松帶子，提供人造皮

29、 膚，更換面罩疹子 5-10 給予局部甾族化合 物 或者抗生素,六.無創(chuàng)的并發(fā)癥,73,副作用 發(fā)生頻率 對策氣壓和流速相關的鼻充血 20-50 給予鼻部甾族化合物

30、 和減輕充血藥物和抗 組胺藥靜脈竇或者耳疼痛 10-30 適當減低壓力口鼻干燥 10-20 鹽溶液和潤滑液濕 化，降低漏氣眼刺激

31、 10-20 檢查面罩是否合適， 重系帶子,74,副作用 發(fā)生頻率 對策胃脹氣 5-10 給予西甲硅油，如果 病人能忍受降低壓力漏氣 80-100 鼓勵病

32、人用嘴呼吸， 用細帶子，盡量使用 口鼻罩，適當減低壓 力,75,副作用 發(fā)生頻率 對策主要并發(fā)癥吸入性肺炎 <5 選擇合適

33、病人低血壓 〈5 降低膨脹壓力氣胸 〈5 停止通氣，降低氣 道壓力，嚴重的 可以胸腔閉式引

34、 流,76,2.NPPV的時間和花費 有調查顯示NPPV和氣管插管在開始一段時間內（8H）花費和時間相差不多，但之后可明顯減低時間和花費，而且對于工作人員的消耗也明顯減少,77,常見的NPPV呼吸機1.偉康BiPAP2.PB系列:KING STAR330,78,1.BILEVEL模式:1)S/T 2)CPAP1)S/T*監(jiān)測:f,P,Vt*設置:IPAP,EPAP

35、,I/E,ISENSE,ESENSE,79,2)CPAP*監(jiān)測:P,L*設置:CPAP*報警:V/LEAK,RAMP,DELAY,START,MASK,80,2.KINGSTAR330模式:1)CPAP 2)I/E 3)A/C,81,1)CPAP*監(jiān)測:P,L*設置:CPAP*報警:V/LEAK,RAMP,DELAY,START,MASK2)I/E*監(jiān)測:f,P,Vt,D/L*設置

36、:IPAP,EPAP,ISENSE,ESENSE,RISE*報警:VOL,LEAK3)A/C*監(jiān)測:f,P,Vt*設置:IPAP,EPAP,I/E,ISENSE,ESENSE, BACKUP f,機型介紹,82,83,84,BiPAP®呼吸機的工作原理,BiPAP®呼吸機結構模式圖,壓力控制閥,氣體釋放,,BiPAP®：雙水平氣道內正壓(PSV+PEEP),,Bi-level P

37、ositive Airway Pressure,支持壓力與潮氣量,,750 850 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸氣努力與潮氣量,,,,,Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP®呼吸機時,潮氣量 病人努力+支持壓力（PS）— 彈性阻力—氣道阻

38、力 VT Effort+PS - Rels- Rres,,,BiPAP®與BIPAP的區(qū)別,,,,,,,,,,,,,,,,,P,T,IPAP,EPAP,P2,,,,,,,,,,,,P,T,P1,T1,T2,,,,,,,,BiPAP®,BIPAP,,,BiPAP呼吸機:迄今最先進的無創(chuàng)呼吸機,BiPAP呼吸機的有創(chuàng)應用,有自主呼吸的病人—— ！無自主呼吸的病人—— Vision、Synchrony

39、、S/T-D30,無創(chuàng)通氣的技術要求,持續(xù)氣流且可根據(jù)病人吸氣需求自動調節(jié)自動漏氣監(jiān)測與補償完美的同步智能觸發(fā)控制系統(tǒng),,因為：在以下情況保持呼吸機與病人呼吸同步是非常困難的,為什么無創(chuàng)通氣時需要性能特別優(yōu)越的觸發(fā)控制系統(tǒng)?,Auto-TrakTM 智能靈敏度控制系統(tǒng),BiPAP呼吸機的Auto-trak 功能,,1- 漏氣補償容量調節(jié)流速調節(jié),2 – 觸發(fā)靈敏度控制根據(jù)病人呼吸模式和漏氣情況自動調節(jié)觸發(fā)靈敏度

40、 可變觸發(fā)閾值 (EPAP to IPAP)- 容量觸發(fā)（Volume Trigger）- 圖形觸發(fā)（Shape Signal）可變撤換閾值 (IPAP to EPAP)- 同步呼氣閾值(SET) 圖形信號（Shape Signal）,Bi-level Positive Airway Pressure,,根據(jù)漏氣量調整基線,新基線,,,,,,,,,,新基線,基線不變,VINS

41、 VEXP,VINS VEXP,VINS VEXP,漏氣補償機制：容量監(jiān)測與流速調節(jié),圖形觸發(fā)（Shape Trigger）,,,EPAP,,,,,,在曲線交叉點向EPAP切換,,,,,益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,IPAP,,圖形信號曲線,在曲線交叉點向IPAP觸發(fā),病人呼吸流速,,,,益處： 可監(jiān)測到呼氣延遲中，病人氣流的逐漸變化.,同步呼氣閾值：SET,,

42、容量觸發(fā) = 6 cc,,益處 可確認氣流變化是由于 病人自主呼吸引起的 避免偽差,容量觸發(fā),BiPAP®呼吸機臨床使用效果,漏氣情況下，保持壓力穩(wěn)定,智能靈敏度保持完美同步,肺泡通氣量有效提高,,明顯降低呼吸功耗！,,,患者非常舒服??！,,最佳的臨床療效,,,,,無創(chuàng)通氣的臨床應用——適應證與禁忌證,,基本概念吸氣努力與流速/容量的關系,,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B

43、,C,,早期介入無創(chuàng)通氣,,垂危,,傳統(tǒng)上機時機,,BiPAP®呼吸機操作技巧,BiPAP®呼吸機 的工作模式,S：同步模式S/T：同步/壓力控制T：時間切換的壓力控制CPAP：持續(xù)氣道內正壓PAV：成比例輔助通氣,,充分了解和熟悉機器,了解和熟悉機器原理及操作科室無創(chuàng)通氣治療預案強烈建議醫(yī)務人員親自體會,正確選擇病人,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求掌握BiPAP®呼吸機的早期上機指征神志清

44、楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動力學穩(wěn)定,上機指征中等程度的呼吸困難動用輔助呼吸肌胸腹矛盾運動 PH45mmHgSpO2＜90%呼吸頻率?25/min,成功應用BiPAP®呼吸機的重要因素正確的介入時機——早期使用,,Bi-level Positive Airway Pressure,耐心的病人輔導,15~30分鐘！,幫助患者盡快習慣鼻面罩通氣 選擇合適鼻罩

45、避免佩戴過緊消除不良心理因素 恐懼 緊張 社會心理因素解釋漏氣口的作用,成功應用BiPAP®呼吸機的重要因素耐心的病人輔導——15~30分鐘,,Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP®呼吸機與病人的連接,,Bi-level Positive Airway Pressure,鼻罩的選擇與佩戴,鼻罩的構造鼻罩主體旋轉接頭

46、漏氣接頭頭帶,,,,,,豪華型硅膠鼻罩Contour Deluxe,,凝硅膠鼻梁墊,,雙層硅膠膜,,內置漏氣口,,特點：質量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口,,好處：密封好避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊,可塑形硅膠鼻罩 Profile Lite,,罩壁非常柔軟質量輕?可記憶病人面部形狀?,迷你型硅膠鼻罩 Simplicity,,體積最小 重量最輕 不壓迫鼻梁 無漏氣刺激眼睛 無型號之分 優(yōu)

47、質硅膠 自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭,口鼻面罩 Full Face Mask,,全面罩 Total Face Mask,,鼻面罩的佩戴方法,鼻梁頂端,鼻翼兩側,鼻翼兩側,鼻尖下方,利用量鼻器,頭帶固定方法,小兒鼻罩,國內報道：最小6個月。盛錦云主任，蘇州兒童醫(yī)院。,最常用通氣模式：S/T IPAP：6cmH2O >=10cmH2O EPAP：4cmH2O

48、 臨床需要 BPM：較自主呼吸慢2-4次/分 IPAP%：33% 壓力報警限的設定：IPAP ± 2~3cmH2O 吸入氧流量：根據(jù)臨床需要治療過程中，各種參數(shù)應隨病情變化及時調整，穩(wěn)定期治療壓力相對恒定,,Bi-level Positive Airway Pressure,成功應用BiPAP呼吸機的重要因素合理調整治療參數(shù),,,患者舒適 臨床穩(wěn)定 ＞ 6 hr

49、s 撤機單純吸氧 或 逐漸將PS 減至5 cmH2O,,BiPAP®呼吸機的撤離,,BiPAP®呼吸機使用過程中常見問題的解決,呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,BiPAP®呼吸機使用中常見問題及解決,,Bi-level Positive Airway Pressure,呼吸困難

50、癥狀加重的常見原因,精神緊張恐懼EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經引流的氣胸其它非醫(yī)學因素,解決方法：,加強病人輔導和訓練 仔細查體排除禁忌證 適當調整呼吸機參數(shù),,Bi-level Positive Airway Pressure,同步不良的常見原因,患者精神緊張 漏氣過大 機器故障,,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物？治療時間？其它措施？,,低氧血

51、癥改善不明顯的常見原因,解決方法：,適當提高EPAP水平，增大FRC。注意同 時提高IPAP 提高吸入氧流量 延長治療時間 調整其它治療措施,Bi-level Positive Airway Pressure,,吸入氧流量與病人吸入氧濃度的關系,注：給氧位置在鼻罩處,支持壓力？漏氣量？EPAP？合并OSA，夜間EPAP水平？分泌物？其它治療？治療時間？,,CO2潴留改善不明顯的常見原因,解決方法：,增大壓差

52、適當增大漏氣量： 打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩 IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調節(jié)EPAP，抵消PEEPi陳氏面罩調整其它治療,Use of accessory respiratory muscle activity to maintain ventilation,Upper airway obstruction during bilevel ventilatory sup

53、port,Upper airway obstruction during bilevel ventilatory support- insufficient EPAP,Passive upper airway obstruction during NIV (insufficient EPAP),TcCO2,SaO2,BiPAP呼吸機：,臨床適應證非常廣泛使早期介入輔助通氣和早期拔管成為現(xiàn)實使插管率和插管時間明顯減少BiPAP

54、通氣模式是最受歡迎的的無創(chuàng)通氣模式BiPAP呼吸機是性能最好的無創(chuàng)呼吸機新型BiPAP呼吸機，可進行有創(chuàng)通氣,136,小結1.NPPV的定義2.NPPV的目標與指針3.NPPV病人的選擇4.NPPV有創(chuàng)指標5.如何選擇病人接口和通氣機6.在急救時如何設置初始參數(shù)7.NPPV的主要并發(fā)癥有那些,137,注意:AECOPD的NPPV治療只能作為一個插管替代或者簡易機械通氣治療 2.有限制性胸闊疾病的病人在使用NPPV前

55、必須有夜間低通氣的癥狀 3.在急性心源性肺水腫治療中首選CPAP(10-12.5cmH2O)4.在急性呼吸衰竭應用NPPV前要了解指針,138,5.通氣機及其模式通常根據(jù)病情和醫(yī)護人員的熟悉程度來選擇6.如果病人覺得口鼻干燥就要注意選擇阻力小的濕化裝置7.通氣同時保證充分液體供應,139,問題1 一個低氧性呼衰的病人使用無創(chuàng)通氣,自主呼吸模式下IPAP12cmH2O,EPAP5cmH2O,氧流量6L/min,病人閉

56、嘴比較困難,PaO250mmHg,病人一直有嘆氣呼吸(呼吸暫停,呼吸頻率30次/分,心率130次/分,發(fā)紺).而且病人有口鼻干燥.請問如何調整呼吸機?,140,解決:病人應盡快使用鼻面罩或者全面罩.鼻口干燥應該用一個低阻力的加熱濕化器.可以升高氧流量,如果當流量升高到最高病人SpO2仍<90%,應該盡快選擇有創(chuàng)或者加用附加裝置提高氧濃度.,141,問題２. 一個不能插管的腫瘤病人用無創(chuàng)，機械通氣機上用ＰＳＶ模式，

57、吸氣壓力１０cmＨ２Ｏ．PEEP５cmＨ２Ｏ，流量觸發(fā)２Ｌ／min，基線流量５Ｌ／min．有防止誤吸的鼻胃管，但是管子有很大的漏氣，造成病人吸氣時間和呼吸機送氣時間不一致，人機配合很差，問該如何處理？,142,解決：因為人機配合不良的原因是管子的漏氣，所以可以重新調節(jié)面罩在面罩和管子間用油紗布隔開封閉，或者是用壓力觸發(fā)代替流量觸發(fā)防止漏氣對機器的影響．還有方法就是用無創(chuàng)呼吸機代替機械通氣呼吸機,143,問題３. 一

58、個ＣＯＰＤ病人正使用全面罩無創(chuàng)呼吸支持．設置為：自主呼吸模式下ＩＰＡＰ１２cmＨ２Ｏ，ＥＰＡＰ２cmＨ２Ｏ，預設頻率１０次／分．可以看見病人每次呼吸都沒有觸發(fā)．病人ＰaＣＯ２從７８下降到７５mmHg，呼吸窘迫并沒有在３０分鐘得到改善．應該怎么做？,144,解決：觸發(fā)和改善通氣失敗的原因應該是面罩密封不好的問題，造成一個大的漏氣．可以重新調整面罩．調高觸發(fā)參數(shù)還有可能是內源性ＰＥＥＰ和ＣＯ２重復呼吸的問題，可以調高ＥＰＡＰ到６－８cm