2017年11月骨外科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

1、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn),2017年11月骨外科,主要內(nèi)容,,,,,一、病歷管理?xiàng)l例規(guī)定,衛(wèi)生部通告公告,1994年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》2002年衛(wèi)生部頒布《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》2010年衛(wèi)生部頒布《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》注：目前我們使用的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范為《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》,衛(wèi)生部通告公告,2012年8月

2、1日起施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號(hào))2014年1月1日起施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版)》注：門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2017年2月22日《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《侵權(quán)責(zé)任法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行

3、）》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》,棗莊市立醫(yī)院病歷評(píng)比質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分）,單項(xiàng)否決,1.涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。2.未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷缺項(xiàng)或有重大缺陷。3.缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。4.無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。,單項(xiàng)否決,5.有創(chuàng)操作記錄非操作者

4、簽名或無(wú)有創(chuàng)操作病程記錄。6.病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級(jí)及以上手術(shù)）無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。7.無(wú)手術(shù)（介入）記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字。8.缺手術(shù)安全核查記錄。9.缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。,單項(xiàng)否決,,10.對(duì)確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進(jìn)行討論。11.缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。12.缺知情同意書(shū)或知情同意書(shū)中缺患方簽名或患方簽字者

5、未被授權(quán)。13.確對(duì)診斷及治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單。 14.首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)。,單項(xiàng)否決,,15.無(wú)麻醉記錄。（麻醉）16.缺手術(shù)清點(diǎn)記錄。（護(hù)理）17.缺病危（病重）患者護(hù)理記錄。（護(hù)理）,甲、乙、丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn),,,二、病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題,病歷評(píng)比中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn),病歷的完整性、細(xì)致性總體較前有進(jìn)步。主要是指“面”上的項(xiàng)目遺漏情況較前減少。部分科室病歷內(nèi)涵質(zhì)量整體較高。①首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄

6、項(xiàng)目完善，內(nèi)容充實(shí)，尤其上級(jí)醫(yī)師個(gè)人分析意見(jiàn)深入而全面。②日常病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量較高；會(huì)診病程記錄、輸血病程記錄、危急值病程記錄、有創(chuàng)穿刺記錄較為規(guī)范、完善。,病歷評(píng)比中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn),知情同意書(shū)簽署總體較前規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)較為齊全；病例討論完成情況較前有改進(jìn)，討論內(nèi) 容較前充實(shí)，格式較為規(guī)范。 如：授權(quán)委托書(shū)、有創(chuàng)穿刺知情同意書(shū)等 疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論病案首頁(yè)填寫(xiě)較前完整、到位。,（一）書(shū)寫(xiě)基本要求,單項(xiàng)否決

7、：代替他人簽名其他問(wèn)題：1、病歷內(nèi)容有矛盾。如：個(gè)人史中“無(wú)吸煙”嗜好，首程病例特點(diǎn)中記錄有“大量煙酒史”。 2、修改不規(guī)范。應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時(shí)間。 3、語(yǔ)句不通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。如：輸血漿；心肺（-）；NS（-）；心三聯(lián)，呼吸二聯(lián),（一）書(shū)寫(xiě)基本要求,4、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤，造成斷句。5、錯(cuò)別字。如：“醫(yī)囑”—“遺囑”/“醫(yī)矚”。6、錄入錯(cuò)誤，重復(fù)拷貝錯(cuò)誤，一錯(cuò)到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯(cuò)誤，之后的首程、日

8、常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯(cuò)誤。7、醫(yī)師簽名不規(guī)范。8、病歷排序混亂。,（二）入院記錄,單項(xiàng)否決：無(wú)此類病歷其他問(wèn)題：1、一般項(xiàng)目缺項(xiàng)或填寫(xiě)不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述者未填；離婚病人婚姻填寫(xiě)為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個(gè)月；個(gè)別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過(guò)20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。,（二）入院記錄,單項(xiàng)否決：無(wú)此類病歷其他問(wèn)題：1、一般項(xiàng)目缺項(xiàng)或填寫(xiě)不規(guī)范。如：

9、職業(yè)、病史陳述者未填；離婚病人婚姻填寫(xiě)為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個(gè)月；個(gè)別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過(guò)20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。,（二）入院記錄,4、患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號(hào)（“ ”）。5、既往史中曾患疾病名稱未加引號(hào)（“ ”），如：既往有“高血壓病”5年、“糖尿病”3年。6、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：個(gè)人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范

10、。7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。,（二）入院記錄,8、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；房顫病例脈搏76次/分，心率66次/分；?？撇轶w記錄不全面。9、輔助檢查：格式不規(guī)范；或現(xiàn)病史及首程中均記錄門(mén)診檢查結(jié)果，而入院記錄輔助檢查記錄為“暫缺”。標(biāo)準(zhǔn)格式：2017年11月23日 X線示 L2椎體壓縮性骨折 （棗莊市立醫(yī)院）。外院的需要添加檢查編號(hào)。10、初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄腰痛待查，無(wú)具體疾病診斷名稱。,（三）首程

11、及上級(jí)醫(yī)師查房記錄,單項(xiàng)否決：1、首程超時(shí)（>8小時(shí)）：入院時(shí)間10:00，首程記錄時(shí)間21:00。2、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄超時(shí)（ >48小時(shí)）： 絕大多數(shù)不注意“時(shí)、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間2016-11-3-9:30，超時(shí)30分鐘；個(gè)別手術(shù)科室病歷超時(shí)24小時(shí)以上。,（三）首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄,單項(xiàng)否決：1、首程超時(shí)（>8小時(shí)）：入院時(shí)間10:00，首程記錄時(shí)

12、間21:00。2、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄超時(shí)（ >48小時(shí)）： 絕大多數(shù)不注意“時(shí)、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間2016-11-3-9:30，超時(shí)30分鐘；個(gè)別手術(shù)科室病歷超時(shí)24小時(shí)以上。,（三）首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄,其他問(wèn)題：1、首次病程記錄：①診斷依據(jù)完全拷貝病例特點(diǎn)；②診斷依據(jù)不充分；如：患者因“右上肢活動(dòng)不靈5小時(shí)”入院，查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，腦MRI示“右側(cè)額頂枕葉急性

13、腦梗死”，診斷“急性腦梗死”依據(jù)不足。 ③鑒別診斷不規(guī)范；仍有“診斷明確，無(wú)需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進(jìn)行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。 ④診療計(jì)劃過(guò)于籠統(tǒng)。如：完善相關(guān)檢查。,（三）首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄,2、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)范或拷貝首程內(nèi)容，缺少上級(jí)醫(yī)師個(gè)人分析內(nèi)容。3、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄：①超時(shí)（>1周）； ②內(nèi)容空洞，無(wú)分析及對(duì)診療的指導(dǎo)性意見(jiàn)。注：要求病危患者應(yīng)每天一次、病重者2～3

14、天一次、一般患者應(yīng)每周1～2次；上級(jí)醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書(shū)寫(xiě)自己姓名和職稱的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。,（四）日常病程記錄,單向否決：腫瘤科有一份病歷缺少20天病程記錄其他問(wèn)題：1、患者病情評(píng)估表：要求新入院、轉(zhuǎn)入后、手術(shù)后均需填寫(xiě)。轉(zhuǎn)入后及術(shù)后有漏填；或填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不符，如：新入院患者病情評(píng)估表填寫(xiě)“無(wú)需會(huì)診”，住院期間卻有多次會(huì)診。2、重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無(wú)分析；醫(yī)囑更改病程中無(wú)體現(xiàn)，

15、相關(guān)診斷依據(jù)欠缺。如：醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。,（四）日常病程記錄,3、輸血病程記錄不規(guī)范。衛(wèi)生部第85號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條，輸血申請(qǐng)管理制度有明確規(guī)定申請(qǐng)、審核權(quán)限要求，申請(qǐng)醫(yī)師為主治以上，審核醫(yī)師為上級(jí)醫(yī)師，如24小時(shí)申請(qǐng)量大于800ml需科主任審核、如大于1600ml需報(bào)醫(yī)務(wù)部審批；輸血后必須規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病程記錄，內(nèi)容包括：輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等，并在病程中體現(xiàn)效果

16、評(píng)價(jià)；,（四）日常病程記錄,4、會(huì)診病程記錄：能及時(shí)完成，但內(nèi)容不規(guī)范，有的未記錄會(huì)診原因及診斷，處置情況記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。5、會(huì)診記錄單：個(gè)別科室會(huì)診超時(shí)，日常會(huì)診超過(guò)24小時(shí)；有的會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單。（會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)包括病史、查體、診斷、診療意見(jiàn)）， 會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)應(yīng)注意。6、有創(chuàng)操作記錄：?jiǎn)栴}少。,（四）日常病程記錄,7、轉(zhuǎn)科記錄及階段小結(jié)：轉(zhuǎn)科記錄格式不規(guī)范，轉(zhuǎn)入記錄目前情況拷貝轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容，無(wú)本專業(yè)查體；階段小結(jié)有漏記情況。8、疑難

17、、危重病例副高以上醫(yī)師查房記錄少。9、日常病程記錄記流水賬現(xiàn)象較多見(jiàn)，缺少對(duì)病情演變的分析記錄。10、非手術(shù)科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)手術(shù)相關(guān)病歷文書(shū)。 如：在內(nèi)科住院病人未辦理轉(zhuǎn)科而到骨科行手術(shù)治療，手術(shù)知情同意談話醫(yī)生、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程均由內(nèi)科管床醫(yī)生完成，不符合規(guī)范要求。,（五）圍手術(shù)期病程記錄,單項(xiàng)否決：1、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄（三級(jí)及以上手術(shù)）：多份三級(jí)及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論。2、手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者簽字：有

18、份病歷中手術(shù)者為上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師，手術(shù)記錄中術(shù)者簽名為本院醫(yī)師。3、缺手術(shù)記錄：手術(shù)記錄當(dāng)時(shí)未簽名保存，未及時(shí)打印或者進(jìn)行電子簽名，被認(rèn)定為單項(xiàng)否決。,（五）圍手術(shù)期病程記錄,其他問(wèn)題：1、術(shù)前討論時(shí)間晚于術(shù)前小結(jié)；缺少針對(duì)術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理方面的討論內(nèi)容。注：要求術(shù)前討論于手術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成， 術(shù)前小結(jié)于手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。2、術(shù)前小結(jié)：注意事項(xiàng)內(nèi)容套話較多，缺少針對(duì)此例病人此種手術(shù)的具體注意事

19、項(xiàng)記錄。,（五）圍手術(shù)期病程記錄,3、術(shù)后首程：漏記手術(shù)時(shí)間及術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)。4、手術(shù)安全核查表：本次評(píng)比中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問(wèn)題。日常監(jiān)管中存在填寫(xiě)不及時(shí)、空項(xiàng)情況。5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：合計(jì)分?jǐn)?shù)易漏填，日常未在術(shù)前完成情況較普遍。6、術(shù)后病程記錄：連續(xù)記錄3天均能做到，個(gè)別有遺漏手術(shù)者查看病人記錄。（要求術(shù)后三天至少有一次術(shù)者查看病人的病程記錄。）,（六）知情同意書(shū)及病歷討論,單項(xiàng)否決：1、入院3天診斷不明，無(wú)疑難病例討論；

20、2、病危/病重病例無(wú)危重或疑難病例討論；3、缺授權(quán)委托書(shū)：病歷中所有知情同意書(shū)患方簽字者，未簽署授權(quán)委托書(shū)，且患者為年滿18歲有民事行為能力人。4、缺重要知情同意書(shū)：病歷中有術(shù)中輸血，無(wú)輸血治療知情同意書(shū)。,（六）知情同意書(shū)及病歷討論,其他問(wèn)題：1、知情同意書(shū)有空項(xiàng)、漏項(xiàng)：“與患者關(guān)系”處空項(xiàng)較多，時(shí)間漏填“時(shí)、分”。2、輸血治療知情同意書(shū)輸血前檢查空項(xiàng)居多，輸血史及孕產(chǎn)史易漏填。輸血前檢查（ALT及感染篩查）項(xiàng)目須在檢查結(jié)果

21、返回后及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充填寫(xiě)。 注意：輸注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦須簽署輸血（血制品）治療知情同意書(shū)。,（六）知情同意書(shū)及病歷討論,3、授權(quán)委托書(shū)簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無(wú)代簽人手印；一份授權(quán)委托書(shū)同時(shí)授權(quán)給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權(quán)委托書(shū)。（注：18歲以下未成年人、昏迷、癡呆、精神障礙等無(wú)民事行為能力成年人無(wú)需授權(quán)）4、知情同意書(shū)患方簽字者未被授權(quán)。5、病史屬實(shí)簽字者與病史陳述者非同一人。6、疑難、

22、危重、死亡病例討論內(nèi)容空洞，重復(fù)拷貝，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容。,（六）知情同意書(shū)及病歷討論,7、醫(yī)患溝通記錄有的格式不規(guī)范，“內(nèi)容”處填寫(xiě)不合要求；溝通內(nèi)容流于形式，有的項(xiàng)目如“檢查”等記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。8、出院記錄中出院醫(yī)囑不規(guī)范，用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)記錄不具體，注意事項(xiàng)告知不明確。7、注意：危重患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院除口頭告知可能發(fā)生的不良后果外，應(yīng)簽署知情同意書(shū)。,（七）醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁(yè),單項(xiàng)否決：1、缺對(duì)診斷及治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單

23、：病歷缺對(duì)主要診斷起支持作用的輔檢報(bào)告單，如骨折病人缺x線報(bào)告單，冠心病患者缺心電圖。2、首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)：首頁(yè)背面未打印。,（七）醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁(yè),其他問(wèn)題：1、醫(yī)囑簽名不全。凡出現(xiàn)醫(yī)師姓名處均應(yīng)簽名。2、需要醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑如有創(chuàng)操作等，醫(yī)師漏簽名；或需要其他科室簽名的如CT/MRI強(qiáng)化用藥醫(yī)囑漏簽名。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑順序不規(guī)范：如：臨床路徑管理醫(yī)囑在前，護(hù)理常規(guī)醫(yī)囑在后。4、級(jí)別護(hù)理不正確。病情加重至死亡患者仍為

24、二級(jí)護(hù)理；入院病?；颊咧斡鲈?，仍為一級(jí)護(hù)理。,（七）醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁(yè),5、開(kāi)具醫(yī)囑不規(guī)范：如開(kāi)塞露 1支 外用；鼻飼期間醫(yī)囑為“維生素B1 20mg po tid”；出院醫(yī)囑開(kāi)具在長(zhǎng)期醫(yī)囑單中。6、輔助檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范。7、認(rèn)可的其他醫(yī)院報(bào)告單，尤其具有診斷/治療依據(jù)效力的報(bào)告單病歷中未留存。8、入院常規(guī)檢查不完善：如手術(shù)病歷中無(wú)胸片、肝腎功能化驗(yàn)；輸血病歷中輸血前檢查未查肝功能。,（七）醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單、病案首頁(yè)

25、,9、病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)不正確，如腦外傷手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，將并發(fā)癥寫(xiě)為主要診斷。10、首頁(yè)入院病情填寫(xiě)有誤，如支氣管異物入院，首頁(yè)入院病情填寫(xiě)為“無(wú)”。過(guò)敏藥物漏填。11、首頁(yè)背面手術(shù)操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內(nèi)窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。首頁(yè)背面打印倒置。,,,三、骨科病歷評(píng)比點(diǎn)評(píng),骨科病歷評(píng)比點(diǎn)評(píng),管理框架,,,,,住院超30天/非計(jì)劃再手術(shù),入出院、