病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范科室培訓(xùn)

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科葉云林,,,病歷-定義,1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷 2.病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄,,病歷-意義,1.它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)

2、防措施的科學(xué)依據(jù)2.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，3.醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，4.保險(xiǎn)、糾紛及法律文書(shū)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià),具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù),,總體要求,（一）內(nèi)容真實(shí)，書(shū)寫(xiě)及時(shí)（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利,客觀(guān),及時(shí),合理,合法,,,時(shí)間要求-記錄,新病人： 8h內(nèi)完

3、成“首次病程錄” 24h內(nèi)完成“入院記錄”危重病人: 搶救病人結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過(guò)程、知情同意首次查房記錄: 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48h內(nèi)完成。,時(shí)間要求-記錄,有創(chuàng)診療操作記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。 轉(zhuǎn)入記錄 患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。 手術(shù)記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24h內(nèi)完成。 特殊情況下由

4、第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,2024/3/21,時(shí)間要求-記錄,術(shù)后首次病程記錄 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。死亡記錄 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成。死亡病例討論記錄 在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。,2024/3/21,,時(shí)間要求-查房,每周必須有一次副高以上醫(yī)師

5、（或科主任）查房。 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門(mén)診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求） 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次（術(shù)后第一天主刀查房）。,時(shí)間要求-查房,對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)

6、。,2024/3/21,時(shí)間要求-會(huì)診,常規(guī)會(huì)診 意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48h內(nèi)完成，急會(huì)診 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10min內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,2024/3/21,,時(shí)間格式,各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日， 急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分， 采用24h制和 國(guó)際記錄方式。 如2019年2月6日下午3點(diǎn)8分， 可寫(xiě)成2019- 02 -

7、06. 15: 08,修改要求,病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。,2024/3/21,一頁(yè)改動(dòng)超過(guò)3處或者一處字?jǐn)?shù)超過(guò)5個(gè)以上則重新書(shū)寫(xiě)。,簽字要求-醫(yī)生,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)

8、構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,2024/3/21,簽字要求-患者,※對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?！颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；※患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；※為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,2024/3/21

9、,簽字要求-患者,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?！鸦颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。無(wú)民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。,2024/3/21,,內(nèi)容,住院病案首頁(yè)評(píng)分表出院小結(jié)入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)診療計(jì)劃輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查

10、（特殊治療）同意書(shū)、麻醉同意書(shū)醫(yī)保自費(fèi)知情同意書(shū),手術(shù)記錄病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。護(hù)理記錄反紅包，防跌倒等手術(shù)安全核對(duì)化療同意書(shū)化療前小結(jié)化療觀(guān)察表,入院記錄,（一）一般項(xiàng)目 （general data）：（二）主訴（chief complaints,CC）（三）現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） （四）過(guò)去

11、史(past history，PH） 系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）（五）個(gè)人史（personal history，PH）（六）婚姻史（marital history ,）（七）月經(jīng)史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,）（七）家族史（family history,FH）,2

12、024/3/21,入院記錄,體格檢查（專(zhuān)科情況）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷（最后診斷）,2024/3/21,,入院記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書(shū)寫(xiě)。,,入

13、院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 入院8小時(shí)內(nèi)無(wú)需書(shū)寫(xiě)首次病程錄。對(duì)已經(jīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書(shū)寫(xiě)。,,主訴,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。 記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)字。 原則

14、上不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴； 若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。,,現(xiàn)病史,1.　疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急2.　病因及誘因：3.　癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重 與緩解因素4.　病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn),,現(xiàn)病史,5.　伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映6.　診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別7.　病后一般情況變化：8

15、.本次住院需要治療的疾病也要寫(xiě)入現(xiàn)病史，另起一行寫(xiě),主訴/現(xiàn)病史 邏輯一致,,過(guò)去史,1、一般健康情況　2、曾患疾病，包括傳染病　3、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史　4、預(yù)防接種史　5、過(guò)敏史 ６、系統(tǒng)回顧,,個(gè)人史,1.　一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、愛(ài)好2.　職業(yè)、工作條件3.習(xí)慣與嗜好(煙酒、drug）量時(shí)間4. 冶游史,婚育史、月經(jīng)史,婚育史、月經(jīng)史： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶

16、健康狀況、有無(wú)子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）,2024/3/21,兒童患者需記錄母親生育情況，妊娠期間疾病等,家族史

17、,1.雙親、兄弟姊妹及子女健康情況2.　有否同類(lèi)疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,2024/3/21,體格檢查----輔助檢查,應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。,2024/3/21,初步診斷,初步診斷 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初

18、步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。修正診斷 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者入院后一段時(shí)間的診治、觀(guān)察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫(xiě)在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。,2024/3/21,主次分明,疾病診斷填寫(xiě)要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放

19、在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類(lèi)疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。,2024/3/21,★腫瘤分期,病程記錄,重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會(huì)診記錄病例討論意見(jiàn)（另有專(zhuān)頁(yè)記錄）對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要說(shuō)明依據(jù)住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1個(gè)月）作出階段