2016年1月14日經(jīng)鼻盲探氣管插管

1、經(jīng)鼻盲探氣管插管,金華市中心醫(yī)院 依洛,Contents,DAS2015成人未預料困難氣道管理指南,Plan A的關鍵點,首要任務是保證氧合強調體位的重要性，尤其是頭高位和斜坡位的突出優(yōu)勢建議所有病人常規(guī)預充氧對高風險病人，建議窒息氧合技術強調肌松藥的作用認可可視喉鏡在困難氣管插管中的應用所有麻醉醫(yī)生均應熟練掌握可視喉鏡建議喉鏡插管次數(shù)不超過3次（3+1）氣管插管困難時避免環(huán)狀軟骨按壓,Plan B的關鍵點（SA

2、D）,氣管插管失敗后需及時宣布強調經(jīng)SAD氧合的重要性建議所有病人常規(guī)預充氧建議使用二代SAD建議SAD置入次數(shù)不超過3次快速順序誘導時，移除環(huán)狀軟管按壓以便SAD置入不建議經(jīng)SAD盲探氣管插管,Plan C的關鍵點,SAD通氣失敗需及時宣布嘗試經(jīng)面罩通氣如果面罩通氣失敗，保證充分肌松如果面罩通氣可行，維持氧合并喚醒病人宣布CICO并啟動Plan D繼續(xù)嘗試經(jīng)面罩、SAD和鼻導管通氣氧合,Plan D的關鍵點,需要宣

3、布CICO狀態(tài)并進入頸前緊急氣道流程選擇傳統(tǒng)的手術刀技術開展標準化培訓經(jīng)環(huán)甲膜置入帶套囊的粗導管可以連接一般的通氣設備，可達到正常的分鐘通氣量經(jīng)管徑較細的導管行高壓通氣可造成嚴重并發(fā)癥所以麻醉醫(yī)師均應培訓如何建立外科氣道應定期培訓以確保熟練程度,背景介紹,患者，男，71歲，因“車禍致頭部、頸部外傷”入院，入院行頭部CT及頸部CT檢查：右頜顳部骨折伴硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，C5橫突骨折，患者躁動，GCS評分9分。,背景介紹,

4、如何行麻醉誘導氣管插管，除了傳統(tǒng)的方法外我們還有沒其他辦法？經(jīng)鼻盲探氣管插管？,各種困難插管工具的優(yōu)缺點,背景介紹,隨著可視技術的發(fā)展，氣管內(nèi)插管變得越來越簡單，但一些特殊患者，尤其是處于基層醫(yī)院的麻醉同仁，設備、儀器相對簡單，而一些經(jīng)典的技術可能越來越被忽視,經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點,快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴，病人容易接受管理容易，病人能夠更加舒適，可以 進食并發(fā)感染少不改變原氣道結構，容易拔管易于

5、口腔護理，放置時間可以較長，甚至1-2個月,背景介紹,1902年Kuhn首次描述了經(jīng)鼻氣管插管技術，其認為經(jīng)鼻氣管插管更符合生理特點20世紀20年代，Magill進一步推廣該項技術，并與1930年在BJA發(fā)表了“Technique endotracheal anaesthesia"一文，描述了經(jīng)鼻盲探氣管插管(Blind Naso Tracheal Intubation,BNTT),套囊充氣法經(jīng)鼻盲插,,,,優(yōu)缺點,適應

6、癥,解剖特點,依據(jù)鼻孔大小選擇鼻插管外徑，通過交替阻塞一側鼻孔，檢查對側鼻腔是否通暢。鼻腔的基底面近乎水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。成人鼻孔到聲門的平均距離男性為20cm，女性為16cm,Diagram,插管前準備,盡可能向患者解釋操作過程，以求 患者配合，理想體位是三軸（口軸、 咽軸、喉軸）盡量呈一直線根據(jù)困難氣

7、道處理流程，對已預料 的困難氣道，盡量選擇清醒氣管插 管，保留自主呼吸，防止變成緊急 氣道通過患者呼吸氣流來判斷導管位置， 順著患者吸氣將氣管導管置入。良好的表面麻醉和適當?shù)逆?zhèn)靜是順利完成的前提,插管前準備,物品：鹽酸丙美卡因、腎上腺素、 利多卡因或丁卡因、石蠟油、棉 簽、加強鋼絲氣管導管選通暢的一側鼻腔，用鹽酸丙美 卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把 浸泡

8、1:1000的腎上腺素加利多 卡因液的棉簽輕柔的塞入鼻腔。通過患者呼吸氣流來判斷導管位置，順著患者吸氣將氣管導管置入。用2%利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔和氣管導管,插管前準備,插管前可以靜脈注射阿托品、東莨菪堿或長托寧，減少口咽部分泌物，使局麻藥作用更充分使用麻醉噴霧槍將2%利多卡因或1%丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、喉部靜脈注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、右美托咪啶等藥物給予充分鎮(zhèn)靜，但要注意呼吸做環(huán)甲膜穿刺和喉

9、上神經(jīng)阻滯,環(huán)甲膜穿刺,患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術者 用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側，以一 粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲 膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落 空感，接著回抽，如有空氣抽出，則 穿刺成功?；颊呖捎锌人缘却碳ぐY狀，隨即呼吸道 梗阻的癥狀緩解。若上呼吸道完全阻塞 難以呼吸時（這里所說的上呼吸道是喉 部以上的呼吸道），需另刺入氣管導

10、管針為呼吸建立通路。,喉上神經(jīng)阻滯,在頸外側可觸及甲狀軟骨角和舌骨軟 骨角，在這兩個點之間，用3.5cm長， 7號短針垂直皮膚穿刺，當刺破甲狀 舌骨韌帶時，稍有突破感，注入1%利 多卡因2ml。或者先確定頸總動脈內(nèi)側，觸及舌骨 大角尖端，在其下緣用3.5cm長，7號 短針向前、內(nèi)、下方緩慢進針約1cm。抵達舌骨大角和甲狀軟骨上角間隙中點， 即喉上神經(jīng)入口處，無論

11、出現(xiàn)異感與否， 回吸無血，均可注射上述藥液。,插管,導管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)較通暢一側鼻孔插入，進入鼻孔后導管應與面部或手術床垂直送入過鼻后孔時會有一個突破感，向前送導管的同時，耳附在氣管導管末端，聽導管口的氣流音（病人呼氣氣流）氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清時調整頭位或旋轉導管直至清楚再送管當接近聲門時，順著患者的吸氣迅速把導管送入氣管確認導管進入氣管，固定導管，一般鼻插管比口插管深2~3cm（至鼻

12、前庭）,問題解決,導管誤入食管，多為頭前屈過度，應稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉向插入氣管若插入一側梨狀窩，則需后退導管至氣流最強處，旋轉導管，進入左側應順時針，右側逆時針多可成功誤入會厭谷，常為頭過度后伸，應稍退導管，使頭太高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管導管誤入咽后間隙，應將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管旋轉90度角，重新探插,套囊充氣法盲插,氣管導管過鼻后孔，再輕柔的往前送管， 當插入深度14cm時

13、，給導管套囊充氣約 15ml，讓氣囊充分張開，通過前述方法 左右調整，順著患者呼吸氣流，輕送導管當遇到阻力且呼吸氣流強烈，助手抽掉導 管套囊氣體，輕柔的將導管送入氣管,他山之石,宜快勿慢：導管前端通過鼻道進入口腔后，當導管刻度在14~15cm時作一停頓，調整好導管弧度方向與人縱軸在同一平面時，抬起病人下頜，然后推進導管（清醒插管時順著患者吸氣迅速推進導管）插哪側頭偏哪：經(jīng)左側鼻孔插則病人頭稍向左側偏

14、斜，經(jīng)右側鼻孔插則頭向右偏右鼻左旋，左鼻右旋：即經(jīng)右鼻孔插可適當?shù)哪鏁r針左旋，經(jīng)左鼻孔插時則可適當?shù)捻槙r針右旋切記勉強：特別是清醒盲插遇到困難時，要及時改為麻醉誘導后盲插或明視鼻插、口插，切勿延誤時間造成病人缺氧或給患者帶來生理和心理創(chuàng)傷,快誘導后經(jīng)鼻盲插,整個過程患者不清楚，提高患者舒適度和滿意度麻醉狀態(tài)下，患者后反射保護消失，聲門不會出現(xiàn)反射性關閉，更容易插管不用行環(huán)甲膜和喉上神經(jīng)阻滯，減少患者痛苦會厭過長的病人

15、可能會有點困難，需套囊充氣調整注意防止發(fā)生困難緊急氣道，插管過程過長導致缺氧,插管前準備,腎上腺素或3%麻黃堿滴鼻，或浸濕棉簽輕柔置入鼻腔收縮鼻粘膜常規(guī)麻醉誘導后，選比經(jīng)口小1號（女6.0#，男6.5#），導管前端用石蠟油潤滑為減少Little區(qū)的損傷，氣管導管垂直面部，通過下鼻道進入導管經(jīng)鼻插至14~15cm（男15、女14）進入喉腔時，將導管套囊充氣10~15ml，左手將下頜提起右手輕送導管，觀察或觸摸頸部感覺導

16、管前端位置，通過前屈、后伸、左右旋轉輕柔送入當導管前端有阻力，輕壓胸廓，有明顯氣流流出，抽掉套囊氣體，輕松將導管送入氣管,要點,進入鼻孔要垂直，插管過程要輕柔，切忌暴力操作，反復操作，增加出血等并發(fā)癥，甚至長時間操作造成水腫和缺氧與Van Elatraete描述一致，導管經(jīng)鼻腔進入14~15cm時，充氣10~15ml，由于套囊的充氣，氣管導管上抬居中，有60%~70%的病人導管前端已經(jīng)對牢聲門，可以輕松進入氣導管套囊充氣后，