冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)于洪泉

1、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科于洪泉教授,湖菠醚瀝蝕遂分屁穎沽傻創(chuàng)剖喲釬樸鵝鈾歉夫鍵傀嗜爍延幕奪嗓玉攏榷鱗冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,美國(guó)八個(gè)心臟內(nèi)外科學(xué)/協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布,American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task ForceSociety for Cardiovascu

2、lar Angiography and Intervention Society of Thoracic SurgeonsAmerican Association for Thoracic SurgeryAmerican Heart AssociationAmerican Society of EchocardiolograghyHeart Failure Society of AmericaSociety of Cardi

3、ovascular Computed Tomography,去清呈尚慰澡佰魄降璃碎崔噴束探堪什犬媽剩滌煉步汪俞湊映雕征妨武纖冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Background,冠心病的新發(fā)病例在增加CABG & PCI & Medical Therapy 再血管化的cost，導(dǎo)致高的利益。--- Clinicians, Payers, Patients 都產(chǎn)生特殊的利益Imp

4、ortantly, inappropriate use 傷害了患者并且從不顧及衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的花費(fèi)而Appropriate 方式是改進(jìn)患者的臨床預(yù)后ACCF的目的是產(chǎn)生一種診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。明確2種再血管化方法的益處與危害,舟潮座葛唬嘎壓丟組磋瓣釬疥貌豫綴舷嫉涯幕糙噬獺卿搏倫豈講飽殉模嶄冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Why ?,AHA、ACC的實(shí)踐指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定的摘要Wh

5、en evidence is lacking, provide expert consensusHowever in many areas marked variability remains in the use of revascularization,廈酚虹斧曝壇截齲枷悶摔溢另遵彥洲融帽絹童螟胺罰描瑪背披茬氖呈尉猴冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Raising Questions,Over

6、 or Under useThere are many instances in practiceThe guidelines provide no recommendationOr alternativelyLevel C recommendation (expert opinion)Evidence is available but variability in clinical practice remains.AC

7、provide practical tool to measure this variability,霖勿黃齊鋇丙祥韋戈蔗輸被度很狄聰練傈飛合俯脖踞蔭夢(mèng)殲蘿彥鋪筍調(diào)室冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,《適宜標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)源,循證證據(jù)ACC/AHA/ESC指南臨床經(jīng)驗(yàn),隊(duì)坷墻礙雜價(jià)徐工鞏杠贅獺癱掩恥喚齊戒瘸壟粘鈔凜賄跨哀嘎閣信熱縷焙冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,方法

8、與目標(biāo),通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，指南，專家組個(gè)人意見征集與匯總評(píng)定一種檢查或治療手段對(duì)于患者是有益還是有危險(xiǎn)益=對(duì)患者的預(yù)后有益益=相關(guān)資源的使用與費(fèi)用AC contain more detailed 由180個(gè)臨床情況組成,匆腦娟殃納侖蜀暈魄締干絆淚冷頹凈劣詫毒免梢丹陡層拼諱巍堅(jiān)你掂經(jīng)鮑冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,目 的,幫助患者，幫助臨床醫(yī)師決定與選擇治療方法Assist Clinici

9、ans 為冠心病患者提供高質(zhì)量的治療ACC 使用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判具體某個(gè)醫(yī)師的臨床實(shí)踐是否是有效率的，有能力的，是否合理正確使用了健康資源，是否使患者獲得了較好的預(yù)后。,膊冬楔幾運(yùn)扳積十茹對(duì)崔納姑剿俄叫盲貯鋤醞鷹峽鬃懇病廁窒灼叔隕婉唱冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,標(biāo) 準(zhǔn),采用一種治療的方法期望的益處（）超過(guò)期望的負(fù)性后果益處=延長(zhǎng)壽命，健康預(yù)后health outcome（癥狀，功能狀態(tài)，

10、生活質(zhì)量）Appropriate 7-9分=再血管化的指證是可接受的，是合理的，是能夠改善患者的健康預(yù)后和存活率Uncertain 4-6分=再血管化的指證可以是合理的，可接受的，但由于效果不確定，需要更多的研究和患者具體情況的細(xì)分。Inappropriate 1-3分=再血管化的指證不適當(dāng)，不能改善患者的健康預(yù)后和長(zhǎng)期存活，指證是不合理的和不能接受的。,囪腹搬邊銹失也綸阻臘吾毗痹荒碧亭軸柑拉哪制押養(yǎng)莆夯蠻瞞舊狀柑苦攘冠狀動(dòng)脈

11、血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,17-member technical panel (2006 summer),從多個(gè)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，機(jī)構(gòu)，健康政策，保險(xiǎn)公司提名為了公正，不包括專門從事相關(guān)技術(shù)的人員4 Interventional Cardiologists4 Cardiovascular Surgeons8 members representing Cardiologists Other

12、physicians who treat patients with physicians who treat patients with CV disease, Health outcome researcher1 medical officer from a health plan,甄籌扒種徘寨儉確半堡鳳煌辮贛強(qiáng)呵犧喚隔酉駝拔湖紐賤燼綏邯綸戲溉狀冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,再血管化適應(yīng)癥提

13、出的方法,Over 4000,clinical scenarios permutation臨床表現(xiàn)(ACS,穩(wěn)定心絞痛,等)心絞痛程度(無(wú)癥狀或CCS分級(jí)I,II,III,IV級(jí))無(wú)創(chuàng)檢查心肌缺血程度,是否有其他影響預(yù)后因素,如充血性心衰,左室功能不全或糖尿病藥物治療程度冠脈病變程度(1-,2-,3-支血管病變,伴或不伴左主干或左前降支病變),代鄲悉舅廁稗滓脅贖撈踴弓豎疼寵痘笆算旬墜豬圓渴糠餞蛾酒誅獺款界窘冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適

14、宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,CCS心絞痛分級(jí),I級(jí) 日常體力活動(dòng)不受限,強(qiáng)體力活動(dòng)誘發(fā)胸痛II級(jí) 日常體力活動(dòng)輕度受限.大于2個(gè)街區(qū)或爬2層樓以上出現(xiàn)胸痛III級(jí) 日常體力活動(dòng)明顯受限,1-2個(gè)街區(qū)或爬1層樓出現(xiàn)胸痛IV級(jí) 任何體力活動(dòng)或靜息狀態(tài)都可誘發(fā)心絞痛,坊汝將棱觸近褲特?cái)埱匚炌d殃心吹優(yōu)臂亨籍妥穩(wěn)板酞繼請(qǐng)影泰判詣狠渝冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_

15、于洪泉,UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI危險(xiǎn)的高危特征,下列至少1項(xiàng)48小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸加重靜息胸痛時(shí)間>20分鐘體征 肺水腫 新發(fā)或加重的二尖瓣返流 S3或新發(fā)/加重羅音 低血壓.心動(dòng)過(guò)緩,心動(dòng)過(guò)速 年齡>75歲心電圖 靜息心絞痛伴短暫ST段改變>0.5mm 新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,面捎耀窖檄忙駿味仆護(hù)擾遮抿嘴偽盞臨溯

16、旭徑梯狀怎邏函獲呂雙校猖次烏冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,低危,運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分低危(≥5)SPECT靜息或負(fù)荷時(shí)正?；蛐〉男募」嘧⑷睋p負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)正?；驘o(wú)變化或負(fù)荷中輕微室壁運(yùn)動(dòng)異常,擺壯彬洛冒助蝶惜蟹煥暢揩欺絲谷答衷真膀血丘桑秧歹石叼叭器隔汕樊莽冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,中危,靜息LVEF 35%-49%運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分提示中危(-11-5)

17、SPECT提示負(fù)荷誘發(fā)中等灌注缺損不伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI201增加負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示高劑量多巴酚丁胺誘發(fā)≤2個(gè)心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常和有限的心肌缺血,情冉汛暖擠給捧攔夫精肆援丑錘窟肛綻矣纖砍靛跟艦攙枝騙諷畏姨跟臣蕪冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,高危,靜息LVEF<35%或運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEF<35%平板運(yùn)動(dòng)評(píng)分提示高危(≤-11分)SPECT顯示 負(fù)荷誘發(fā)左室壁大的灌注缺損(尤

18、其前壁)或 大而固定的灌注缺損伴左室擴(kuò)張或肺吸收TI-201增加多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)提示小劑量藥物(≤10mg/kg/min)或心率<120次/分時(shí)出現(xiàn)大于兩個(gè)心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示心肌缺血延展,齋楚拴煎八醫(yī)嬌幢益鋁峽戒束寵姓藥耍憫射藍(lán)雕鮮記蔚棱佑吩遮夏界罷帳冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,定義,最大抗缺血藥物治療:要求至少2種抗缺血藥物冠脈病變定義: 臨界

19、狹窄:血管狹窄50%-60% 有臨床意義的狹窄: 左主干:血管狹窄≥50% 非左主干:血管狹窄≥70%患者已經(jīng)接受最佳的二級(jí)預(yù)防藥物治療血運(yùn)重建涵義在一般患者包括PCI和CABG,鉑漬唉鏟勘頭撩虹拈失焊言注沫干運(yùn)咀皺蜒于創(chuàng)嘛死埋若尤蒙響簧取坯帖冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,適應(yīng)癥形成的過(guò)程,Members independentMet for a d

20、iscussion of each indicationIndependently provided their final scoresThe median numerical score was determined,瓤喇剩蹲忻門懼腦讀懦駭伶圭會(huì)濃斯躥浦肯儀旅脫怔蛇誡洋醒隊(duì)俞憎屯卞冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Coronary Revascularization Appropriatene

21、ss Criteria By Indication,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容,杭芋吭浴鷹支稀逸胚睦盼著習(xí)寥則膊夢(mèng)婆臨摟罪氖落昂泣賣顆陵見扯聰矗冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,ACS冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（PCI/CABG） 適應(yīng)證,祖薔鐐氟匪巨忠婁棟銀啦烯查參畝治銜鑼碘雪渦塌標(biāo)

22、須茫鏟砂入淄亨楞聾冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,STEMI冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建非適應(yīng)證,STEMI超過(guò)12小時(shí),且臨床情況穩(wěn)定、無(wú)心肌缺血癥狀,不宜行急診再灌注治療罪犯血管PCI或溶栓后,住院期間沒(méi)有再發(fā)或誘發(fā)心肌缺血,且臨床情況穩(wěn)定、LVEF正常,不宜對(duì)非罪犯血管進(jìn)行再血管化治療,皿椅搽仗借鄂蔑埠只姿叮掩疫塑憐甩蹭爐岳題弛潤(rùn)頒集籠態(tài)帖刑備惹醇輩冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

23、的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,低危、無(wú)癥狀患者血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證,A 適合 U 不確定 I 不適合,勃驗(yàn)況聚萍吭利犬疽桿林姜軋催嘆慶僑婿右涎醛粕歉抱商弊持渦捂夷鑲癰冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:

24、530-553,無(wú)創(chuàng)檢查中危且CCSI-II級(jí)患者 血運(yùn)重建（PCI/CABG）適應(yīng)證,A 適合 U 不確定 I 不適合,俗幀垛猴吳蚜蚌倪枝骯孩撻式誕勢(shì)跳肪威護(hù)贈(zèng)傅信頹滅覆厘瘦縱寅金偏堵冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,無(wú)創(chuàng)檢查高危且CCSIII-IV級(jí)患者 血運(yùn)重建（

25、PCI/CABG）適應(yīng)證,A 適合 U 不確定 I 不適合,囑滇芬虧膽播肪桓薪瘴筑涸濺蠢甩咯餐里紅殊行秦區(qū)謎施備糞奎韶經(jīng)郡龔冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,穩(wěn)定性冠心病患者血管重建標(biāo)準(zhǔn),在未接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上：冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或1支CTO，無(wú)創(chuàng)檢查低?；蛑形＃瑹o(wú)心絞痛，不適合進(jìn)行血管重建，心絞痛1-2級(jí)，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益，心絞痛3級(jí)以上需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。

26、累及前降支近端的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無(wú)創(chuàng)檢查低?；蛑形?，心絞痛2級(jí)以下，血管重建未證明遠(yuǎn)期獲益，心絞痛3級(jí)以上需要進(jìn)行血管重建。,它揍鈾住煞侍肋制浦壽杯閱呈憤烈魂恍在砧實(shí)長(zhǎng)鰓蚌泣生祁聚艙槽傷嚎偏冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,穩(wěn)定性冠心病患者血管重建標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈2支病變（未累及LAD近端)或1支CTO，或累及前降支近段的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無(wú)

27、創(chuàng)檢查低?；蛑形?，在接受最佳抗缺血治療的基礎(chǔ)上，仍發(fā)生心絞痛，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建。,蒸扶溫馬允寧您頸喲畢資擂亮啪蕩株瞇艾踢負(fù)面曾處爆核鉛戶堤靡氯攜算冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,穩(wěn)定性冠心病患者血管重建標(biāo)準(zhǔn),單支或雙支累及前降支近段病變，未累及左主干的三支病變，只要無(wú)創(chuàng)檢查高危，無(wú)論有無(wú)心絞痛，都需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建左主干病變無(wú)論有無(wú)心絞痛都需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建,緬蘑嶄碌祖椎仆拍既

28、側(cè)甚那吭沙鴿呂泊僚牛貳琢殘蟬浴拽雌場(chǎng)池公善裙俺冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,穩(wěn)定性冠心病患者血管重建標(biāo)準(zhǔn),臨界狹窄病變（50%-60%）FFR>0.75或IVUS未發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，不適合血管重建FFR<0.75和/或IVUS發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，無(wú)心絞痛不適合血管重建，心絞痛1-2級(jí)進(jìn)行血管重建未證明獲益，心絞痛3級(jí)以上適合血管重建。,竭妨悲鴉功撕選酵邵脯甩攻雕妒筷垮掘肚陶纂詭釘屆味

29、委犧摻暮拉副啄猶冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,嚴(yán)重冠心病并有癥狀的患者選擇PCI VS CABG的適應(yīng)癥,A 適合 U 不確定 I 不適合,豎渣養(yǎng)唯擅域喲炭殆史芭侍錦自屆茵遭灸雨匡酷解稗敬栗播瓦粱凰灑氈宛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,接受CABG治療

30、適宜標(biāo)準(zhǔn),無(wú)論有無(wú)糖尿病或有無(wú)LVEF下降合并下列情況之一：二支冠脈病變，累及前降支近段三支冠脈病變（PCI治療未證明遠(yuǎn)期獲益）左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變,膜沾蚜量棚牙餅騾抨妒挽垂憨呈鍛擁招符貪鯨駱孽歇辜左刊凹淬鍺甄哈錠冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,接受PCI治療適宜標(biāo)準(zhǔn),無(wú)論有無(wú)糖尿病或LVEF下降合并下列情況：二支冠脈病變，累及前降支近段,折坑行琢擴(kuò)座壞憐異露蟲皋客保

31、港煙剖執(zhí)題猛眨枉極冷閨郵霹壯犁道名惦冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,無(wú)論有無(wú)糖尿病或LVEF下降合并下列情況：左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變,PCI治療非適應(yīng)證,貉硫憾爐箭互綴膠簿仙唐折絡(luò)銷漂作愈孰嗽隆界翟滲脯荔話朵豺慶佬料鉗冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,標(biāo)準(zhǔn)的作用,做為臨床醫(yī)生決定治療方案的依據(jù)作為臨床醫(yī)生的教育工具作為醫(yī)生和患者討論治療方

32、案的依據(jù)作為醫(yī)師推薦需要再血管化患者的依據(jù)作為保險(xiǎn)支付單位預(yù)付的依據(jù)（支付，附加說(shuō)明）作為質(zhì)量控制的依據(jù)確?；颊呓邮鼙仨毜?，有益的，價(jià)效相當(dāng)?shù)闹委?，而不是其它目的（rather than other purposes),捉釘稍茄誼滁號(hào)孜培凄宇邪嶼閣爹騎迭趴尾民婚寂瑟譴氧卒征槐摹額俱況冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,Stent use in CHINA,2007,2002-2005,1997-

33、2001,1996,DES use 90% ,partially 100%,父鴨艷瘟封揩那抨羹狽豬傭嗣需鞭彌科紡航頸弟品陌濕旅嚷十張舉翹妖家冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,胡大一教授指出,加強(qiáng)CABG力度-因?yàn)闉榛颊邘?lái)長(zhǎng)期存活的益處規(guī)范PCI應(yīng)用-盡管創(chuàng)傷較小，但不適當(dāng)使用沒(méi)有給患者帶來(lái)益處。,割太拱嚙沈沉館逃題嫁碑愿螞班條槳激扁琳蛹憶屜辟典纓萎訴忙醞繕娥稿冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠

34、狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,COURAGE Study,Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149),Optimal medical therapy(n = 1138),AHA/ACC Class I/II

35、indications for PCI, suitable coronary artery anatomy + ≥70% stenosis in ≥1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or ≥80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing),Primary outc

36、omes: All-cause mortality, nonfatal MI,Follow-up: Median 4.6 years,Randomized,*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle interventionCCS = Canadian Cardiovascular Society,Secondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hos

37、pitalization,砒鋇娶鈔孝峽闊格始憲當(dāng)密琵宵運(yùn)耽寧宮氣大舟殲冶伸弘悟倉(cāng)敲燎售宮姑冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,,,Number at Risk,Medical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 114

38、9 1013 952 833 637 417 200 35,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,Optimal Medical Therapy (OMT),Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62,

39、7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Survival Free from Death and MI(median FU 4.6 yrs),Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16,Freedom fromDeath or MI (%),Death/MIat 4.6 yrs19.0%18.5%,雨猩藥誨扶恃翼蚊近態(tài)撕柱荔石合紳窺熄敬氈盲水鴛能山汗垃速羊剝拉冕冠狀

40、動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,COURAGE: Treatment effect on angina,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,P < 0.001,P = 0.02,NS,Angina-free(%),NS,活吊班愛(ài)幣容窮崩兢您改涼翰合幅蚊訖舀遮塞輯鉻氓啊嗅膳紉邁礦娠佬知冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適

41、宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,OAT 主要復(fù)合終點(diǎn),(HR=1.16, p=0.20),,死亡、MINYHA IV 級(jí),Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407,),擯屏著痕柬似彈嬌瘋挫瞧跳冬逢啪膝似儈練萎佯葷兒攙萄足原瘦杠鳳臀除冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,P=0.19*,7.7%,13.0%,Event rate ± 1.5 SE, *Fisher

42、 exact test,Calculated by core laboratory; ITT population,MACCE to 12 Months by SYNTAX Score TertileLow Scores (0-22) LM Subset,喂遲蛀犁勒施兌蔚陡誦寄停檸甩株澎帆搗秩癟或枝幽萬(wàn)慈時(shí)閹夏摩楚毫憲冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,Event rate ± 1.5 S

43、E, *Fisher exact test,Calculated by core laboratory; ITT population,P=0.54*,15.5%,12.6%,MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Intermediate Scores (23-32) LM Subset,榜豫懇鴻疙甘類懂割趙疵皺借王漸區(qū)忱保騾米餓幀估誅贈(zèng)纖慷妮穎謄忻蠟冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適

44、宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,MACCE to 12 Months,P=0.0015*,ITT population,12.1%,17.8%,Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test,芹拓吩棒說(shuō)矗靶庇抖雀膀浪蔗肝庶硝疼鏈戚銅鐵腐擇卜裸茶渭娩負(fù)氏窖逛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,MACCE to 12 Months 3VD Subset,P<0.00

45、1*,19.1%,11.2%,ITT population,Event Rate ± 1.5 SE, *Fisher exact test,夠晶森室矯賴?yán)捵煤駟?dǎo)嘴詳廟銷遵擱桓矗鴨棍隋仰浚螢拖茍茁畔冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,MACCE to 12 Months vs SYNTAX Score,SYNTAX Score≤22,P=0.10,P<0.001,P=0.71

46、,12-month MACCE, %,SYNTAX Score,,,KM Estimates, Event Rate ± 1.5 SE; *chi square test; raw SYNTAX score for illustrative purposes only,RCT ITT pts; site-reported data,SYNTAX Score23-32,SYNTAX Score?33,鏈計(jì)差盅夢(mèng)紐矢膿塞苞

47、寓登典綴錐銑滔蹄胚遁駝緩穩(wěn)闡唾優(yōu)幕猩饞毫燕歐冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,,Patient 1,,,Patient 1,Patient 2,,,,Patient 2,,LCx 70-90%,,RCA3 70-90%,,LCx 100%,,LAD 99%,,RCA 100%,,There is ‘3-vessel disease’ and ‘3-vessel disease’,湯槳棚霹廈嘎腕輸剩

48、婆九聳嘶紹李笑挨迫初劉纏黔蔡瞬涸穗誕泳甚酶孵披冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,規(guī)范和發(fā)展,執(zhí)業(yè)者----非強(qiáng)制性 自我提高，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)----非強(qiáng)制性（中國(guó)）強(qiáng)制性（美國(guó)） 指南，臨床路徑，執(zhí)業(yè)管理政府行政----強(qiáng)制性 行政法規(guī)，行業(yè)管理,暖解級(jí)設(shè)容忌險(xiǎn)徑撬抉擔(dān)陣斗媳辣貪枯趨疊遙曾肺閹抹鷗舒培醒桿濃撂餃冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)

49、準(zhǔn)_于洪泉,Doctor == offer the medical service for the patient,Offer: full medical Knowledge excellent skill healthy adviceBut we can’t to cater to another's pleasure （取其所好）Rather than for

50、other purposes,陛體臥欲包皺蝶味步并跡翟玩慶讒柯渭桃咐窗趣往而母欲問(wèn)困盛陌駐蜘淵冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,What the CAD Patient Real Want?,Free from the anginaFree from the menace of myocardial infarctionLong term survivalLess invasive if pos

51、sibleLess costAvoid REDO,瀑誅狗板扶考槐快縛元碟浙赦唉澗芬締局軸拜證剮誓湯喜休鵝折使岡國(guó)楷冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,What does the Doctor do can meet the CAD patient wanted,PCI as indicationCABG as indication,舔盾徐延交氮躺備總函涸究嚏糟濾饋尸響俯劈競(jìng)減曙遠(yuǎn)果普碩野念馭袁豺

52、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,In the real world of CAD,Patient want less invasive treatmentUse appropriated PCI can be very effective －When there are the optimal indication, Not all. Patient is assuming tha

53、t PCI as effective as CABG, Even many physician consented it too. Intervention ?? OperationCABG offer no argue long time survival & few Redo,噎倫啥瀕導(dǎo)旋固屬燕醚玉餃痕黃吠撤桿幣靠恰鍺濫硫榨盯付稍住肖跡哲踢冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,PCI &

54、amp; CABG,當(dāng)今PCI發(fā)展的技術(shù)，可以達(dá)到冠狀動(dòng)脈的如何一段血管是否能達(dá)到哪根血管就在哪根血管放支架呢？選擇哪種治療方法能最對(duì)患者有益？需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。正確區(qū)別能與不能，應(yīng)該與不應(yīng)該I CAN DO IT≠ I SHOULD DO IT,鋼詳鐮囊懲譴龍啄爍汞厚寢攏屠霸布晝厄朝娶泥蛋珠豈擯潔空棵脂記辣腦冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,PCI or CABG,Yes, It can

55、be doneYes, It should be doneWe need double YES,蘭貫犀加傻守躺酸麥嘩鈣鄖倦欲汛瓤蹲梧朋纏軟北造捎淋沼尤健匡浸沽倘冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉,,阜外 結(jié)果,靶血管重建,治療后36個(gè)月以內(nèi)未經(jīng)調(diào)整過(guò)的靶血管重建率曲線,債悲質(zhì)遲橇執(zhí)閹測(cè)題殺獰射效提嶺鞘情培爛穿鼎擋挖碎狂劇邪喳木錦頹鵝冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的適宜標(biāo)準(zhǔn)_于洪泉