2016年中醫(yī)診斷學基礎（7-8單元）

1、,,中醫(yī)診斷學（精講班課程）主講：張云清,,第七單元 按診 按診是醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人某些部位，以了解局部冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化，從而推斷疾病部位、性質和病情輕重等情況的一種診斷方法。,,要點一 按診的方法與注意事項（一）按診的方法主要有觸、摸、按、叩四法。,,要點二 按肌膚手足的內容及其臨床意義（一）按肌膚1.診寒熱 按肌膚的寒熱可了解人體陰陽的盛衰、表里虛實和

2、邪氣的性質。（1）肌膚寒冷、體溫偏低者為陽氣衰少。（2）肌膚冷而大汗淋漓、面色蒼白、脈微欲絕者為亡陽之征象。（3）肌膚灼熱，體溫升高者為陽氣盛，多為實熱證。（4）若汗出如油，四肢肌膚尚溫而脈躁疾無力者，為亡陰之征。（5）身灼熱而肢厥為陽熱內盛，格陰于外所致，屬真熱假寒證。（6）外感病汗出熱退身涼，為表邪已解。（7）皮膚無汗而灼熱者，為熱甚。（8）身熱初按熱甚，久按熱反轉輕者為熱在表；久按其熱反甚者為熱在里。（9）肌膚初

3、捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手者，稱身熱不揚。常兼頭身困重，脘痞、苔膩等癥。主濕熱蘊結證。（10）局部病變通過按肌膚之寒熱可辨證之陰陽。皮膚不熱，紅腫不明顯者，多為陰證；皮膚灼熱而紅腫疼痛者，多為陽證。,,2.診潤燥滑澀 通過觸摸患者皮膚的滑潤和燥澀，可以了解汗出與否及氣血津液的盈虧情況。3.診疼痛 通過觸摸肌膚疼痛的程度，可以分辨疾病的虛實。4.診腫脹（1）按之凹陷，舉手不能即起者，為水腫。（2）按之凹陷，舉手

4、即起者，為氣腫。5.診瘡瘍 觸按瘡瘍局部的涼熱、軟硬，來判斷證之陰陽寒熱。,,6.診尺膚 即觸摸從肘部內側至掌后橫紋處之間的皮膚。根據其緩急、滑澀、寒熱的情況，來判斷疾病的性質。（1）尺膚熱甚，其脈象洪滑數盛者多為溫熱證。（2）尺膚涼，而脈象細小者，多為泄瀉、少氣。（3）按尺膚窗而不起者，多為風水。（4）尺膚粗糙如枯魚之鱗者，多為精血不足，或脾陽虛衰、水飲不化之痰飲病。,,（二）按手足診手足寒溫，對判斷陽氣存亡，

5、推測疾病預后，具有重要意義。1.陽虛之證，四肢猶溫，為陽氣尚存；若四肢厥冷，多病情深重。2.手足俱冷者，為陽虛寒盛，屬寒證。3.手足俱熱者，多為陽盛熱熾，屬熱證。4.熱證見手足熱者，屬順候；熱證反見手足逆冷者，屬逆候。5.手足心與手足背比較，若手足背熱甚者，多為外感發(fā)熱；手足心熱甚者，多為內傷發(fā)熱。6.手心熱與額上熱比較，若額上熱甚于手心熱者為表熱；手心熱甚于額上熱者為里熱。,,要點三 按腹部辨疼痛、痞滿、積聚的要點（一

6、）辨疼痛1.腹痛（1）腹痛喜按，按之痛減，腹壁柔軟者，多為虛證，常見的有脾胃氣虛等。（2）腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬滿者，多為實證，如飲食積滯、胃腸積熱之陽明腑實、瘀血腫塊等。（3）局部腫脹拒按者，多為內癰。（4）按之疼痛，固定不移，多為內有瘀血。（5）按之脹痛，病處按此聯(lián)彼者，為病在氣分，多為氣滯氣閉。,,2.腹部壓痛（1）右季肋部壓痛，見于肝、膽、右腎和降結腸的病變。（2）上腹部壓痛，見于肝、膽、胃腑、胰和橫結

7、腸病變。（3）左季肋部壓痛，見于脾、左腎、降結腸等病變。（4）臍部壓痛，見于小腸、橫結腸、輸尿管病變。（5）下腹部壓痛，常見于膀胱疾病、腸癰或女性生殖器官病變。（6）左少腹作痛，按之累累有硬塊者，多為腸中有宿糞。（7）右少腹作痛而拒按，或出現“反跳痛”（按之局部有壓痛，若突然移去手指，腹部疼痛加?。?，或按之有包塊應手者，常見于腸癰等病。,,（二）辨痞滿1.脘腹痞滿 痞滿是自覺心下或胃脘部痞塞不適和脹滿的一種癥狀。（1）心

8、下部按之較硬而疼痛者，多屬實證，多因邪實積聚胃脘部。（2）按之濡軟而無疼痛者，則屬于虛證，多因胃腑虛弱所致。2.脘腹脹滿（1）凡腹部按之手下飽滿充實而有彈性、有壓痛者，多為實滿。（2）若腹部雖膨滿，但按之手下虛軟而缺乏彈性，無壓痛者，多為虛滿。（3）腹部高度脹大，如鼓之狀者，稱為鼓脹。（4）鼓脹中氣鼓和水鼓的鑒別，可以通過以下方法：兩手分置于腹部兩側對稱位置，一手輕輕叩拍腹壁，另一手若有波動感，按之如囊裹水者為水鼓；一手輕輕

9、叩拍腹壁，另一手無波動感，以手叩擊如擊鼓之膨膨然者為氣鼓。（5）肥胖之人腹如鼓，按之柔軟，無臍突、無病證表現者，不屬病態(tài)。,,（三）辨積聚1.癥瘕積聚的鑒別（1）凡腫塊推之不移，腫塊痛有定處者，為癥積，病屬血分。（2）腫塊推之可移，或痛無定處，聚散不定者，為瘕聚，病屬氣分。（3）腫塊大者為病深；形狀不規(guī)則，表面不光滑者為病重。（4）堅硬如石者為惡候。（5）腹中結塊，按之起伏聚散，往來不定，或按之形如條索狀，久按轉移不定，或

10、按之手下如蚯蚓蠕動者，多為蟲積。（6）小腹部觸及腫物，若觸之有彈性，不能被推移，呈橫置的橢圓形或球形，按壓時有壓痛，有尿意，排空尿后腫物消失者，多因積尿所致。（7）排空尿后小腹腫物不消，若系婦女停經后者，多為懷孕而脹大的胞宮；否則可能是石瘕等胞宮或膀胱的腫瘤。,,2.辨婦女妊娠 妊娠3個月后，一般可以在其小腹部觸及脹大的胞宮；妊娠5～6個月時，胞宮底約與臍平；妊娠7個月時，胞宮底在臍上3橫指；妊娠9個月至足月時，胞宮底在劍

11、突下二橫指。（1）妊娠后腹形明顯大于正常，皮膚光亮，按之脹滿者，多為胎水腫滿。（2）腹形明顯小于正常，而胎兒尚存活者，多為胎萎不張。,,要點四 按胸部虛里的內容及其臨床意義（一）虛里的部位 虛里即心尖搏動處，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內側，當心臟收縮時，心尖向胸壁沖擊而引起的局部胸壁的向外搏動，可用手指指尖觸到。（二）正常表現 虛里為諸脈之所宗。虛里按之應手，動而不緊，緩而不怠，動氣聚而不散，節(jié)律清

12、晰一致，一息4～5至，是心氣充盛，宗氣積于胸中的正常征象。,,（三）按虛里的病理表現與臨床意義（1）虛里按之其動微弱者為不及，是宗氣內虛之征，或為飲停心包之支飲。（2）搏動遲弱，或久病體虛而動數者，多為心陽不足。（3）按之彈手，洪大而搏，或絕而不應者，是心肺氣絕，屬于危候。（4）孕婦胎前產后，虛里動高者為惡候。（5）虛損勞瘵之病，虛里日漸動高者為病進。（6）虛里搏動數急而時有一止，為宗氣不守。（7）胸高而喘，虛里搏動散漫而

13、數者，為心肺氣絕之兆。（8）虛里動高，聚而不散者，為熱甚，多見于外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發(fā)之時。（9）因驚恐、大怒或劇烈運動后，虛里動高，片刻之后即能平復如常不屬病態(tài)；肥胖之人因胸壁較厚，虛里搏動不明顯，亦屬生理現象。,,要點五 按腧穴的內容及其臨床意義 按腧穴是按壓身體的某些特定穴位，通過穴位的變化和反應來判斷內臟某些疾病的方法。腧穴是臟腑經絡之氣轉輸之處，是內臟病變反映于體表的反應點。,,第八單元 八綱辨證細目

14、一 概述要點 八綱辨證的概念 八綱：指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個綱領。 根據病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別疾病現階段病變部位的淺深、病情性質的寒熱、邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辨證綱領的方法，稱為八綱辨證。,,細目二 表里要點一 表證與里證的概念 表證指六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現的輕淺證候。

15、 里證指病變部位在內，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。,,要點二 表證與里證的臨床表現、辨證要點（一）表證的臨床表現、辨證要點 表證常見臨床表現有新起惡風寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。 表證是正氣抗邪于外的表現，一般以新起惡寒，或惡寒發(fā)熱并見，脈浮，內部臟腑的癥狀不明顯為共同特征。多見于外感病初期，具有起病急、病位淺、病程短的特點。（二）里證的臨床表

16、現、辨證要點 里證的范圍極為廣泛，其臨床表現多種多樣，概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證候，一般都屬里證的范疇，即所謂“非表即里”。其證候特征是無新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現。 里證可見于外感疾病的中、后期階段，或為內傷疾病。不同的里證，可表現為不同的證候，故很難用幾個癥狀全面概括，但其基本特征是一般病情較重，病位較深，病程較長。,,要點三 表證與里證的鑒別要點 表證和里證的辨別，

17、主要審察寒熱癥狀，內臟證候是否突出，舌象、脈象等變化。《醫(yī)學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔（或作薄白），脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也?！笨勺鳛楸鎰e表里證的參考。（1）外感病中，發(fā)熱惡寒同時并見者屬表證；但熱不寒或但寒不熱者屬里證；寒熱往來者屬半表半里證。（2）表證以

18、頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等為常見癥狀，內臟證候不明顯；里證以內臟證候如咳喘、心悸、腹痛、嘔瀉之類表現為主癥，鼻塞、頭身痛等非其常見癥狀；半表半里證則有胸脅苦滿等特有表現。（3）表證及半表半里證舌苔變化不明顯，里證舌苔多有變化；表證多見浮脈，里證多見沉脈或其他多種脈象。（4）此外，辨表里證尚應參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長短等。,,細目三 寒熱要點一 寒證與熱證的概念 寒證指感受寒邪，或陽虛陰盛，導致機體功能活動衰

19、退所表現的具有冷、涼特點的證候。 熱證指感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致機體機能活動亢進所表現的具有溫、熱特點的證候。,,要點二 寒證與熱證的臨床表現、鑒別要點（一）寒證與熱證的臨床表現 寒證常見的臨床表現有惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色（白光）白，舌 淡，苔白而潤，脈緊或遲等。 熱證常見的臨床表現有發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面

20、赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短黃，大便干結，舌紅，苔黃燥少津，脈數等。,,（二）寒證與熱證的鑒別要點 寒證與熱證的鑒別，應對疾病的全部表現進行綜合觀察，尤其是惡寒發(fā)熱、對寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、脈象等，是辨別寒證與熱證的重要依據?！夺t(yī)學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數以分之。假

21、如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結，脈數，此熱也；假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。”可作為辨別寒熱證的參考。,,鑒別要點如下表：寒證與熱證的鑒別,,細目四 虛實要點一 虛證與實證的概念 虛證指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現為不足、松弛、衰退特征的各種證候。 實證指人體感受外邪，或疾病過程中陰陽氣血失調，體內病理產物蓄積，以邪氣

22、盛、正氣不虛為基本病理，表現為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。,,要點二 虛證與實證的臨床表現、鑒別要點（一）虛證與實證的臨床表現 一般久病、勢緩者多為虛證，耗損過多者多虛證，體質素弱者多虛證。由于各種虛證的表現極不一致，各臟腑虛證的表現更是各不相同，所以很難用幾個癥狀全面概括。 一般新起、暴病者多為實證，病情急劇者多實證，體質壯實者多實證。由于感受邪氣的性質及致病特點的差異，以及病邪侵襲、停積部位的不同，

23、實證的證候表現各不相同，所以很難以哪幾個癥狀作為實證的代表。,,（二）虛證與實證的鑒別要點虛證與實證主要從病程、病勢、體質及癥狀、舌脈等方面加以鑒別。鑒別要點如下表：,,細目五 陰陽要點一 陰證與陽證的概念 凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現于內的、向下的、不易發(fā)現的，或病邪性質為陰邪致病、病情變化較慢等，均屬陰證范疇。 凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱證、實證，以及

24、癥狀表現于外的、向上的、容易發(fā)現的，或病邪性質為陽邪致病、病情變化較快等，均屬陽證范疇。,,要點二 陰證與陽證的鑒別要點陰證與陽證的鑒別，其要點可見于表里、寒熱、虛實證候的鑒別之中，亦可從四診角度進行對照鑒別。 鑒別要點如下表：,,要點三 陽虛證、陰虛證的臨床表現（一）陽虛證的臨床表現 陽虛證的特征性表現有：畏冷，肢涼，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗，小便清長或尿少不利，大便稀薄，面色

25、（白光）白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲（或為細數）無力?？杉嬗猩衿?，乏力，氣短等氣虛的表現。 本證多因久病損傷，陽氣虧虛，或氣虛進一步發(fā)展；久居寒涼之處，或過服寒涼清苦之品，陽氣逐漸耗傷；年高而命門之火漸衰所致。,,由于陽氣虧虛，機體失卻溫煦，不能抵御陰寒之氣，而寒從內生，故見畏冷肢涼等一派虛寒的證候；陽氣不能蒸騰、氣化水液，則見便 溏、尿清或尿少不利、舌淡胖等癥；陽虛水濕不化，則口淡不渴，陽虛不能溫化和蒸騰津液上承，則

26、可見渴喜熱飲。 陽虛可見于許多臟器組織的病變，臨床常見者有心陽虛證、脾陽虛證、胃陽虛證、腎陽虛證、胞宮（精室）虛寒證，以及虛陽浮越證等，并表現有各自臟器的證候特征。 陽虛證易與氣虛同存，即陽氣虧虛證；陽虛則寒，必有寒象并易感寒邪；陽虛可發(fā)展演變成陰虛（即陰陽兩虛）和亡陽；陽虛可導致氣 滯、血瘀、水泛，產生痰飲等病理變化。,,（二）陰虛證的臨床表現 陰虛證的特征性表現有：形體消瘦，口燥咽干，兩顴

27、潮紅，五心 煩熱，潮熱，盜汗，小便短黃，大便于結，舌紅少津或少苔，脈細數等。 本證多因熱病之后，或雜病日久，傷耗陰液；情志過極，火邪內 生，久而傷及陰精；房事不節(jié)，耗傷陰精；過服溫燥之品，使陰液暗耗所致。 陰液虧少，則機體失卻濡潤滋養(yǎng)，同時由于陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內熱，故表現為一派虛熱、干燥不潤、虛火內擾的證候。,,陰虛證可見于多個臟器組織的病變，常見肺陰虛證、心陰虛證、胃陰虛證、肝

28、陰虛證、腎陰虛證等，并表現出各自臟器的證候特征。 陰虛可與氣虛、血虛、陽虛、陽亢、精虧、津液虧虛以及燥邪等證候同時存在，或互為因果，而表現為氣陰虧虛證、陰血虧虛證、陰陽兩虛證、陰虛陽亢證、陰精虧虛證、陰津（液）虧虛證、陰虛燥熱證等。陰虛進而可發(fā)展成陽虛、亡陰，陰虛可導致動風、氣滯、血瘀、水停等病理變化。,,要點四 亡陽證、亡陰證的臨床表現與鑒別要點（一）亡陽證的臨床表現 冷汗淋漓、汗質稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足

29、厥冷，呼吸氣弱，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕等。 亡陽一般是在陽氣由虛而衰的基礎上的進一步發(fā)展，但亦可因陰寒之邪極盛而致陽氣暴傷，或因大汗、失精、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫，或因劇毒刺激、嚴重外傷、瘀痰阻塞心竅等而使陽氣暴脫所致。 由于陽氣極度衰微而欲脫，失卻溫煦、固攝、推動之能，故見冷汗、肢厥、面色蒼白、神情淡漠、氣息微弱、脈微等垂危病狀。,,（二）亡陰證的臨床表現 汗熱味咸而黏、如珠如油，身灼肢溫，虛煩

30、躁擾，惡熱，口渴飲冷，皮膚皺癟，小便極少，面赤顴紅，呼吸急促，唇舌干燥，脈細數疾等。 亡陰可以是在病久而陰液虧虛基礎上的進一步發(fā)展，也可因壯熱不 退、大吐大瀉、大汗不止、大量出血、嚴重燒傷致陰液暴失而成。 由于陰液欲絕，陰不能制陽，故見脈細數疾，身灼煩渴，面赤唇焦，呼吸急促等陰竭陽盛的證候，陽熱逼迫欲絕之陰津外泄，故見汗出如 油。,,（三）亡陽證、亡陰證的鑒別要點 亡陽與亡陰證均在疾病的危重階段，突然

31、大汗淋漓，必須及時、準確地辨識。根據汗質的稀冷如水或黏熱如油，結合病情，身涼或身灼、四肢厥逆或溫和、面白或面赤、脈微或數疾等，一般不難辨別。亡陽與亡陰鑒別見下表：,,細目六 八綱證候間的關系 八綱證候間的關系，主要可歸納為證候相兼、證候錯雜、證候轉化、證候真假四個方面。,,要點一 證候的相兼、錯雜與轉化（寒證轉化為熱證、熱證轉化為寒證、實證轉虛）的概念（一）證候相兼的概念 廣義的證候相兼，指各種

32、證候的相兼存在。本處所指為狹義的證候相兼，即在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里，但病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反的證候存在。 臨床常見的八綱相兼證候有表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現一般是有關綱領證候的相加。如惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，脈浮緊等，為表實寒證；五心煩熱，盜汗，口咽干燥，顴紅，舌紅少津，脈細數等，為里虛熱證。 所謂表虛，主要是指衛(wèi)表（陽）不固證（偏于虛

33、寒），然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無汗者，稱之為“表實”，其實表證的有無汗出，只是在外邪的作用下，毛竅的閉與未閉，是邪正相爭的不同反應，毛竅未閉、肌表疏松而有汗出，不等于疾病的本質屬虛。,,（二）證候錯雜的概念 證候錯雜指疾病某一階段，不僅表現為病位的表里同時受病，而且呈現寒、熱、虛、實性質相反的證候。 八綱中表里寒熱虛實的錯雜關系，可以表現為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，臨床辨證應對其進行綜合分析。證

34、候間的錯雜關系有四種情況： 第一類是表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾，如表里實寒證； 第二類是表里同病，寒熱性質相同，但虛實性質相反的證候，如表實寒里虛寒證； 第三類是表里同病，虛實性質相同，但寒熱性質相反的證候，如表實寒里實熱證，即“寒包火”證； 第四類是表里同病，而寒與熱、虛與實的性質均相反的證候，臨床上除可有表實寒里虛熱證外，其余組合則極少見到。,,（三）證候轉化的概念 證候轉化指疾病在其發(fā)展變

35、化過程中，其病位、病性，或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證候轉化為對立的另一種證候。證候的轉化包括表里出入、寒熱轉化、虛實轉化。,,1.表里出入 表里出入是指病情表與里的相互轉化，或病情由表人里而轉化為里證，或病邪由里出表而有出路。一般而言，這種病位上的變化，由表人里多提示病情轉重，由里出表多預示病情減輕。掌握病勢的表里出人變化，對于預測疾病的發(fā)展與轉歸，及時改變治法，及時截斷、扭轉病勢，或因勢利導，均具有重要意義。（1）由表入里

36、 指證候由表證轉化為里證，即表證入里。表明病情由淺入深，病勢發(fā)展。（2）由里出表 指在里的病邪有向外透達所表現的證候。表明邪有出路，病情有向愈的趨勢。,,2.寒熱轉化 指疾病的寒熱性質發(fā)生相反的轉變。寒證化熱示陽氣旺盛，熱證轉寒示陽氣衰憊。（1）寒證化熱 指原為寒證，后出現熱證，而寒證隨之消失。寒證化熱常見于外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，陽熱內郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證；或是寒濕之邪郁遏，而機體陽氣不衰，由寒而化熱

37、；或因使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉化為熱證。如寒濕痹病，初為關節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或過服溫燥藥物，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發(fā)，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃，痰黃而稠；痰濕凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無頭、皮色不變，以后轉為紅腫熱痛而成膿等，均屬寒證轉化為熱證。（2）熱證轉寒 指原為熱證，后出現寒證，而熱證隨之消失。常見于邪熱毒氣嚴重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰敗，陽氣耗散，故而轉為虛

38、寒證，甚至出現亡陽的證候。如疫毒痢初期，高熱煩渴，舌紅脈數，瀉利不止，若急驟出現四肢厥冷、面色蒼白、脈微，或病程日久，而表現出畏冷肢涼，面白舌淡，皆是由熱證轉化為寒證。,,3.虛實轉化 指疾病的虛實性質發(fā)生相反的轉變。提示邪與正之間的盛衰關系出現了本質性變化。實證轉虛為疾病的一般規(guī)律；虛證轉實常常是證候的虛實夾雜。所謂實證轉虛，指原先表現為實證，后來表現為虛證。提示病情發(fā)展。 邪正斗爭的趨勢，或是正氣勝邪而向愈，或是正不勝邪

39、而遷延。故病 情日久，或失治誤治，正氣傷而不足以御邪，皆可形成實證轉化為虛證。如本為咳嗽吐痰、息粗而喘、苔膩脈滑，久之見氣短而喘、聲低懶言、面白、舌淡、脈弱；或初期見高熱、口渴、汗多、脈洪數，后期見神疲嗜 睡、食少、咽干、舌嫩紅無苔、脈細數等，均是邪雖去而正已傷，由實證轉化為虛證。,,要點二 證候真假（寒熱真假、虛實真假）的鑒別要點 某些疾病在病情的危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的“假象”，掩蓋著病情的真象

40、。所謂“真”，是指與疾病內在本質相符的證候；所謂“假”，是指疾病表現出某些不符合常規(guī)認識的假象，即與病理本質所反映的常規(guī)證候不相應的某些表現。證候真假的內容主要包括寒熱真假與虛實真假。其鑒別主要指真寒假熱與真熱假寒的鑒別以及真虛假實與真實假虛的鑒別。,,（一）寒熱真假的概念 當病情發(fā)展到寒極或熱極的時候，有時會出現一些與其寒、熱本質相反的“假象”癥狀或體征，即所謂真熱假寒、真寒假熱。（1）真熱假寒 指內有真熱而外見某些假寒的“

41、熱極似寒”證候。其臨床表現有四肢涼甚至厥冷，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲。身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈有力。 由于邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能布達于外，故可表現出四肢涼甚至厥冷、脈沉遲等類似陰證的假寒現象；邪熱內閉，氣血不暢，故見神識昏沉、面色紫暗；熱邪內蘊，傷津耗液，故見身熱、胸腹灼熱、口鼻氣灼、口臭息粗、口渴引飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力等實熱證的表現。 真熱假寒證常有

42、熱深厥亦深的特點，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽盛格陰證者。,,（2）真寒假熱 指內有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。其臨床表現有自覺發(fā)熱，欲脫衣揭被，觸之胸腹無灼熱、下肢厥冷；面色浮紅如妝，非滿面通紅；神志躁擾不寧，疲乏無力；口渴但不欲飲；咽痛而不紅腫；脈浮大或數，按之無力；便秘而便質不燥，或下利清谷；小便清長（或尿少浮腫），舌淡，苔白。 由于陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外，故可表現為自覺發(fā)熱，欲脫

43、衣揭被，面色浮紅如妝，躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大或數等頗似陽熱證的表現。但因其本質為陽氣虛衰，肢體失其溫煦，水液不得輸布、氣化，故觸之胸腹必然無灼熱，且下肢厥冷，口渴而不欲飲，咽部不紅腫，面色亦不會滿面通紅，并見疲乏無力，小便清長，或尿少而浮腫，便質不燥，甚至下利清谷，脈按之無力，舌淡，苔白等里虛寒的證候，故可知其所現“熱”癥為假象。 真寒假熱實際是陽虛陰盛而陽氣浮越，故又稱虛陽浮越證，古代亦有稱陰盛格陽證、戴陽證者。,,（二

44、）寒熱真假的鑒別要點 辨別寒熱證候的真假，應以表現于內部、中心的癥狀為準、為真，肢末、外部的癥狀是現象，可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。 對于寒熱真假的辨別，《溫疫論·論陽證似陰》指出：“捷要辨法，凡 陽證似陰，外寒而內必熱，故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上 （外）熱下（內）寒，故小便清白。但以小便赤白為據，以此推之，萬不失一?！贝_

45、為經驗之談。,,（三）虛實真假的概念 虛證與實證，都有真假疑似的情況?！秲冉浿匪^“至虛有盛候”、“大實有贏狀”，就是指證候的虛實真假。 真實假虛：指本質為實證，反見某些虛贏現象的證候。其臨床表現可有神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈象沉細等表現。但雖默默不語卻語時聲高氣粗；雖倦怠乏力卻動之覺舒；肢體贏瘦而腹部硬滿拒按；脈沉細而按之有力。 由于熱結腸胃、痰食壅積、濕熱內蘊、瘀血停蓄等，邪氣大積大聚，以致經脈阻滯

46、，氣血不能暢達，因而表現出神情默默、倦怠懶言、身體贏瘦、脈象沉細等類似虛證的假象。但病變的本質屬實，故雖默默不語卻語時聲高氣粗，雖倦怠乏力卻動之覺舒，雖肢體贏瘦而腹部硬滿拒按，脈雖沉細卻按之有力。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有 力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有贏狀?！?,真虛假實：指本質為虛證，反見某些盛實現象的證候。 其臨床表現可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二

47、便閉澀，脈數等表現。但腹雖脹滿而有時緩解，或觸之腹內無腫塊而喜按；雖喘促但氣短息弱；雖大便閉塞而腹部不甚硬滿；雖小便不利但無舌紅口渴等癥。并有神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩等癥。 多為臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，氣機不暢，故可出現腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉塞等類似實證的假象。但其本質屬虛，故腹部脹滿而有時緩解，或內無腫塊而喜按；可知并非實邪內積，而是脾虛不運所致；喘促而氣短息弱，可知并非邪氣壅滯、肺失宣降，而是肺腎氣

48、虛、攝納無權之故；大便閉塞而腹部不甚硬滿，系陽氣失其溫運之能而腑氣不行的表現；陽氣虧虛而不能氣化水液，或腎關開合不利，可表現為小便不通；神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩，更是正氣虧虛的本質表現。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛 也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！?,（四）虛實真假的鑒別要點 虛實真假的辨別，關鍵在于脈象的有力無力、有神無神，其中尤以沉取之象為真諦；