2016年中醫(yī)-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6單元

1、,,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（精講班課程）主講：張?jiān)魄?,第六單元 腎系病證細(xì)目一 水腫要點(diǎn)一 水腫的概念 水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類(lèi)病證。要點(diǎn)二 水腫的病因病機(jī) 水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，水液泛濫肌膚。 病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。 病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。,,要點(diǎn)三 水腫的診斷與病證鑒別

2、 水腫可分為陽(yáng)水與陰水。 陽(yáng)水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開(kāi)始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實(shí)，一般病程較短。 陰水病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開(kāi)始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)。,,要點(diǎn)四 水腫的辨證論治 發(fā)汗、利尿、瀉下逐水

3、為治療水腫的三條基本原則。 1.陽(yáng)水 （1）風(fēng)水相搏證， 證候主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。 證機(jī)概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。 代表方：越婢加術(shù)湯加減。,,（2）濕毒浸淫證 證候主癥：眼瞼浮腫，延及全身，

4、皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。 證機(jī)概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。 治法：宣肺解毒，利濕消腫。 代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。 （3）水濕浸漬證 證候主癥：起病緩慢，病程較長(zhǎng).，全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。 證機(jī)概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽(yáng)不振。 治法：運(yùn)脾化濕，通

5、陽(yáng)利水。 代表方：五皮飲合胃苓湯加減。,,（4）濕熱壅盛證 證候主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。 治法：分利濕熱。 代表方：疏鑿飲子加減。 攻下逐水法是治療陽(yáng)水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實(shí)腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無(wú)效，癥見(jiàn)全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不

6、利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時(shí)機(jī)，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，以免過(guò)用傷正。俟水退后，即行調(diào)補(bǔ)脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，逐水峻藥應(yīng)慎用。,,2.陰水 （1）脾陽(yáng)虛衰證。 證候主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。 證機(jī)概要：脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水。

7、 治法：健脾溫陽(yáng)利水。 代表方：實(shí)脾飲加減。,,（2）腎陽(yáng)衰微證 證候主癥：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。 證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)聚。 治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。 代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。,,（3）瘀水互結(jié)證 證候主癥：水腫延久不退，腫勢(shì)輕

8、重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。 證機(jī)概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。 治法：活血祛瘀，化氣行水。 代表方：桃紅四物湯合五苓散。,,細(xì)目二 淋證要點(diǎn)一 淋證的概念 淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急或痛引腰腹為主癥的病證。要點(diǎn)二 淋證的病因病機(jī) 淋證的基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。 其病位在膀胱與腎。

9、 其病理因素主要為濕熱之邪。要點(diǎn)三 淋證的診斷與病證鑒別,,要點(diǎn)四 淋證的辨證論治 實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，為淋證的基本治則。 1.熱淋 證候主癥：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司。 治法：清熱利濕通淋。 方藥：八正散加減。,,2.石淋 證候主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排

10、尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發(fā)，一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司。 治法：清熱利濕，排石通淋。 代表方：石韋散加減。 3.血淋 證候主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿(mǎn)急加劇，或見(jiàn)心煩，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。 治法：清熱通淋，涼血止血。

11、 代表方：小薊飲子加減。,,4.氣淋 證候主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣，少腹脹滿(mǎn)疼痛，苔薄白，脈弦。 證機(jī)概要：氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利。 治法：理氣疏導(dǎo)：通淋利尿。 代表方：沉香散加減。 5.膏淋 證候主癥：小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時(shí)阻塞不暢，口干，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈濡數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢。

12、 治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?代表方：程氏萆薢分清飲加減。,,6.勞淋 證候主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無(wú)權(quán)。 治法：補(bǔ)脾益腎。 代表方：無(wú)比山藥丸加減。,,細(xì)目三 癃閉要點(diǎn)一 癃閉的概念 癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。 小便不暢，點(diǎn)

13、滴而短少，病勢(shì)較緩者稱(chēng)為癃； 小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急者稱(chēng)為閉。 癃與閉都是指排尿困難，二者只是在程度上有差別，因此多合稱(chēng)為癃閉。要點(diǎn)二 癃閉的病因病機(jī) 其病位主要在膀胱與腎，但與三焦、肺、脾、肝密切相關(guān)。 癃閉的基本病機(jī)是膀胱氣化失調(diào)。 其病理因素有濕熱、熱毒、氣滯及痰瘀。,,要點(diǎn)三 癃閉的診斷與病證鑒別 （一）癃閉的診斷依據(jù) （二）病證鑒別 1.癃閉與淋證 癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利

14、，故皆有排尿困難，點(diǎn)滴不暢的證候。但癃閉無(wú)尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無(wú)尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。但淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。 2.癃閉與水腫 癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無(wú)水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿(mǎn)膨隆，小便欲解不能，或點(diǎn)滴而出

15、的水蓄膀胱之證，可資鑒別。,,3.癃閉與關(guān)格 二者主癥都有小便量少或閉塞不通，但關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來(lái)，是小便不通與嘔吐并見(jiàn)的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。,,要點(diǎn)四 癃閉的辨證論治 1.膀胱濕熱證 證候主癥：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿(mǎn)，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢

16、，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。 治法：清利濕熱，通利小便。 代表方：八正散加減。 2.肺熱壅盛證 證候主癥：小便不暢或點(diǎn)滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 證機(jī)概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無(wú)以下輸膀胱。 治法：清泄肺熱，通利水道。 代表方：清肺飲加減。,,3.肝郁氣滯證 證候主癥：小便不通或通而不爽，情志抑郁，

17、或多煩善怒，脅腹脹滿(mǎn)，舌紅，苔薄黃，脈弦。 證機(jī)概要：肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宣，膀胱氣化不利。 治法：疏利氣機(jī)，通利小便。 代表方：沉香散加減。 4.濁瘀阻塞證 證候主癥：小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線(xiàn)，甚則阻塞不通，小腹脹滿(mǎn)疼痛，舌紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。 證機(jī)概要：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。 治法：行瘀散結(jié)，通利水道。 代表方：代抵當(dāng)丸加減。,,5.脾氣不升證 證候主癥：小腹墜脹，時(shí)

18、欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語(yǔ)聲低微，舌淡，苔薄脈細(xì)。 證機(jī)概要：脾虛運(yùn)化無(wú)力，升清降濁失職。 治法：升清降濁，化氣行水。 代表方：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減。 6.腎陽(yáng)衰憊證 證候主癥：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，面色（白光）白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。 證機(jī)概要：腎中陽(yáng)氣虛衰，氣化不及州都。 治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。

19、代表方：濟(jì)生腎氣丸加減。 若因腎陽(yáng)衰憊，命火式微，致三焦氣化無(wú)權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無(wú)尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜《千金》溫脾湯合吳茱萸湯，以溫補(bǔ)脾腎，和胃降逆。,,細(xì)目四 關(guān)格（助理不考）要點(diǎn)一 關(guān)格的概念 關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床特征的危重病證。分而言之，小便不通謂之關(guān)，嘔吐時(shí)作稱(chēng)之格。多見(jiàn)于水腫、淋證、癃閉的晚期。要點(diǎn)二 關(guān)格的病因病機(jī) 關(guān)格的基本病理

20、變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦。 病變臟腑與脾腎關(guān)系最為密切，總屬腎與膀胱的病變，但以腎為主。 病理因素主要為濕濁、水氣、瘀血、內(nèi)風(fēng)。 病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，其中脾、腎陽(yáng)衰為本，濁邪、水氣、瘀血、內(nèi)風(fēng)壅盛為標(biāo)。要點(diǎn)三 關(guān)格的診斷與病證鑒別,,要點(diǎn)四 關(guān)格的辨證論治 1.脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證 證候主癥：小便短少，色清，甚則尿閉，面色晦滯，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，

21、大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)。 證機(jī)概要：脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦。 治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。 代表方：溫脾湯合吳茱萸湯加減。 2.肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 證候主癥：小便短少，嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。 證機(jī)概要：陽(yáng)損及陰，腎陰虧耗，肝陽(yáng)上亢，內(nèi)風(fēng)自生。 治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝息風(fēng)。 代表方：杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯加減。