第一篇病歷書寫規(guī)范-茂名市人民醫(yī)院

1、<p>　　第一篇 病歷書寫規(guī)范</p><p>　　第一章 病歷書寫的基本要求</p><p>　　一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。</p><p>　　二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成

2、醫(yī)療活動記錄的行為。</p><p>　　三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。</p><p>　　四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。</p><p>　　五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及

3、手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。</p><p>　　六、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點

4、正確。</p><p>　　七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。</p><p>　　八、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。</p><p>　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改

5、并簽名。</p><p>　　進修醫(yī)務人員應當由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。</p><p>　　出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：</p><p>　　(一)實習醫(yī)師書寫的完整病歷，

6、經其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。</p><p>　　(二)主治醫(yī)師應及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄。</p><p>　　(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。</p><p>　　(四)正、副主

7、任醫(yī)師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。</p><p>　　九、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4 17：30。</p><p>　　十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；?/p>

8、者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。</p><p>　　因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。&l

9、t;/p><p>　　十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院

10、病歷首頁相同。</p><p>　　十二、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。</p><p>　　十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。</p><p>　　十四、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶

11、救的醫(yī)務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。</p><p>　　十五、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。</p><p>　　十六、各種專項記錄(如手術、手術安全核查、手術清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應按各專業(yè)要求書寫。</p><p>　

12、　十七、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。</p><p>　　十八、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。</p><p>　　十九、各醫(yī)院病歷應有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。</p><p>　　二十、打印病歷

13、是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。</p><p>　　二十一、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。</p><p>　　二十二、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。<

14、/p><p>　　第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求</p><p>　　一、門(急)診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。</p><p>　　二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。</p>&l

15、t;p>　　門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。</p><p>　　三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。</p><p>　　四、急診留觀記錄是急診患

16、者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。</p><p>　　五、門診病人收住院時需由經治醫(yī)師填寫住院通知書。</p><p>　　六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。</p><p>

17、　　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。</p><p>　　(一)初診病歷記錄書寫內容及要求</p><p>　　1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史)。</p><p><b>　　2、內容

18、：</b></p><p>　　(1)就診日期：年、月、日。</p><p><b>　　(2)就診科別。</b></p><p>　　(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。</p><p>　　(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。</p

19、><p><b>　　(5)體檢：</b></p><p>　?、僖话闱闆r：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。</p><p>　?、陉栃泽w征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。</p><p><b>　?、圯o助檢查結果。</b></p><p>　　(6)診斷：

20、診斷或初步診斷。</p><p><b>　　(7)處理意見：</b></p><p>　　①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。</p><p>　?、谟涗泴嶒炇覚z查和輔助檢查項目。</p><p>　?、蹠\、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。</p><p>　　④記錄假單給假時間，傳

21、染病、疫情報告時間。</p><p>　　(8)簽名：經治醫(yī)師簽全名。</p><p>　　(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。</p><p>　　(二) 復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。</p><p>　　1、日期

22、：年、月、日，急診注明時分。</p><p>　　2、上次診治后的病情變化和治療反應。</p><p>　　3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。</p><p>　　4、補充的實驗室或其他特殊檢查。</p><p>　　5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。</p>

23、<p>　　6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。</p><p>　　(三)急診病歷書寫要求：</p><p>　　1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。</p><p>　　2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。</p><p>　　3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到

24、分鐘(年、月、日、時、分)。</p><p><b>　　第三章 住院病歷</b></p><p>　　第一節(jié) 住院病歷書寫的內容和要求</p><p>　　一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢

25、查資料、病理資料等。</p><p>　　二、住院病案首頁書寫要求及內容(見第四章)</p><p>　　三、入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。</p><p>　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時

26、內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。</p><p>　　四、入院記錄的要求及內容：</p><p><b>　　(一)患者一般情況</b></p><p>　　姓 名： 出生地：</p>

27、<p>　　性 別： 職 業(yè)： </p><p>　　年 齡： 入院時間：</p><p>　　民 族： 記錄時間：</p><p>　　婚姻狀況：

28、 病史陳述者：</p><p>　　(二)主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。</p><p>　　(三)現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關

29、的陽性或陰性資料等。</p><p><b>　　1、發(fā)病情況：</b></p><p>　　記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。</p><p>　　2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：</p><p>　　按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況

30、。</p><p><b>　　3、伴隨癥狀：</b></p><p>　　記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。</p><p>　　4、發(fā)病以來診治經過及結果：</p><p>　　記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。<

31、;/p><p>　　5、發(fā)病以來的一般情況：</p><p>　　簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。</p><p>　　與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。</p><p><b>　　(四)既往史：</b></p><p>　

32、　既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。</p><p><b>　　(五)其他病史：</b></p><p><b>　　1、個人史：</b></p><p>　　記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊

33、嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。</p><p>　　2、婚育史、月經史：</p><p>　　婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。</p><p>　　女性患者記錄初潮年齡 ，末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、顏色

34、，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產數(shù)一流產或人工流產數(shù)一存活數(shù)。</p><p><b>　　3、家族史：</b></p><p>　　父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。</p><p><b>　　(六)體格

35、檢查：</b></p><p>　　按系統(tǒng)循序進行書寫，內容包括：</p><p>　　l、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。</p><p><b>　　2、一般情況：</b></p><p>　　發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良)，體型(肥胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重)，

36、體位和姿勢(自動、被動、強迫)，面容與表情(安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識狀態(tài)(意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)，姿勢步態(tài)(正常或有異常姿勢與步態(tài)等)，語調與語態(tài)情況(清晰否、流利、吟詩樣、失語)，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。</p><p><b>　　3、皮膚、粘膜：</b></p><p>　　色澤(正

37、常、潮紅、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、(出血點或丘斑疹)，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節(jié)或腫塊、瘺管、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布(正常、多毛、稀疏、脫落(部位)，必要時查皮膚劃痕反應。</p><p>　　4、全身淺表淋巴結：</p><p>　　全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘

38、連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。</p><p><b>　　5、頭部及其器官：</b></p><p>　　頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。</p><p>　　眼：眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂)、眼球(活動情況，震顫、斜視)、結膜(充血、水腫、蒼白、出血)、鞏膜(黃染、濾泡)、角膜(

39、混濁、潰瘍瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形態(tài)、兩側是否等大等圓、對光及調節(jié)反射情況)。</p><p>　　耳：耳廓(正常、畸形、耳周瘺管)，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。</p><p>　　鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。</p><p>　　口腔：口腔有無特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素

40、沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌(形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況)。</p><p>　　咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。</p>&

41、lt;p>　　喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。</p><p><b>　　6、頸部：</b></p><p>　　是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小、如有腫大應描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結節(jié)、震顫及血管雜音等)。</p><

42、;p><b>　　7、胸部：</b></p><p>　　(1)胸廓：(是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、乳房(是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等)。</p><p><b>　　(2)肺部：</b><

43、/p><p>　　視診：呼吸頻率、節(jié)律(兩側是否對稱)。</p><p>　　觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。</p><p>　　叩診：叩診音(清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。</p><p>　　聽診：呼吸音的性質(肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強度(減

44、低、增強、消失)、干濕性啰音、語音傳導、胸膜摩擦音。</p><p><b>　　(3)心臟：</b></p><p>　　視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。</p><p>　　觸診：心尖搏動的性質及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。</p><p>　　叩診：心臟左右濁音界，可用

45、左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離(厘米或cm)表示，如下表所示：</p><p>　　鎖骨中線距前正中線 cm。</p><p>　　聽診：心率、心律、心音(強度、性質、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等)。雜音(部位、性質、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關系)，心包摩擦音。</p><p>　　(4)血管：橈動脈脈率、節(jié)律、強度、

46、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。</p><p>　　血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。</p><p><b>　　8、腹部：</b></p><p>　　(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流

47、方向、胃腸蠕動波，腹圍測量(有腹水或腹部包塊時)，必要時測劍臍線、臍恥線。</p><p>　　(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動感、振水音、包塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度)。</p><p>　?、俑闻K：大小(肋下、劍下)、質地(質軟、中等、質硬)、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。</p>

48、;<p>　?、谀懩遥嚎煞裼|及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(murphg)。</p><p>　　③脾臟：可否觸及大小(肋緣下——厘米)、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。</p><p>　?、苣I臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。</p><p>　?、莅螂祝撼?/p>

49、盈者記其上界。</p><p>　　(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。</p><p>　　(4)聽診：腸鳴音 次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質等。</p><p><b>　　9、外生殖器：</b></p><p>　　(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪

50、丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。</p><p>　　(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。</p><p><b>　　10、直腸肛門：</b></p><p>　　有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時進行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。</p><p><b>　　

51、11、脊柱：</b></p><p>　　有無畸形，如側凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。</p><p>　　12、四肢：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動脈搏動(足背、脛后、腘窩)、骨折，關節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。</p><p>

52、<b>　　13、神經系統(tǒng)：</b></p><p>　　重點查神經反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睪反射(cremasteric reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(biceps reflex)，肱三頭肌反射(triceps reflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射(a

53、chilles jerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinski reflex征)，彈指反射(Hoffmann征)，腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。</p><p><b>　　(七)?？魄闆r：</b></p><p>　　應根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。</p><p><b>　　(八)輔助檢查：</b>

54、;</p><p>　　是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果(重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查)，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。</p><p><b>　　(九)診斷：</b></p><p>　　是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診

55、斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。</p><p><b>　　(十)簽名：</b></p><p>　　入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師</p><p>　　附：入院記錄示范如下：（供參考）</p><p>　　入 院 記 錄</p&g

56、t;<p>　　姓名：李×× 出生地：廣州市</p><p>　　性別：女 職業(yè)：家庭婦女</p><p>　　年齡：54歲 入院日期：2010-4-2 10：50</p><p>　　民族：漢 記錄日期：20

57、10-4-2 15：30</p><p>　　婚姻狀況：已婚 病史陳述者：患者本人</p><p>　　主訴：反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)二天。</p><p>　　現(xiàn)病史：患者自2005年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50～150ml，無臭，清晨起床及晚上躺下時較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉

58、涼時易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動在37.5℃～39.6℃之間，但平時無潮熱盜汗，應用“先鋒Ⅳ”，“止咳藥水”后(劑量不詳)，咳嗽咯痰癥狀可控制，2007年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當時無發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰時均伴咯血，量約5～10ml，每次發(fā)病應用“先鋒Ⅳ”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2010年3月31日(入院前兩天)受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量約50ml，由門診收入院；患者

59、一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。</p><p>　　既往史：預防接種史不詳，過去無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦出血、鼻衄、便血史、無手術外傷史、無食物及藥物過敏史。</p><p>　　個人史：生長在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無煙酒嗜好，亦無接觸化學藥品及刺激性氣體史，無冶游史。24歲結婚，丈夫身體健康。 </p><p>　　月經生育史：月經

60、15 2010-3-25，妊一產一，順產一子。</p><p>　　家族史：家庭成員中無高血壓、腫瘤、結核等疾病。</p><p><b>　　體 格 檢 查</b></p><p>　　T 38℃， P 88次/分， R 24次/分， BP l20／75mmHg</p><p>　　神志清楚，發(fā)育正

61、常，慢性病容，較消瘦，自動體位，能平臥，全身皮膚及鞏膜無黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及2個淋巴結，大小約0.5 x 0.5cm，無壓痛，質軟，余淺表淋巴結無腫大。雙眼對稱，結膜無充血及出血，鞏膜及全身皮膚無黃染，瞳孔等圓等大，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語顫對稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第

62、6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第10肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音。心尖博動不明顯，心左界于左鎖骨中線內第2厘米肋間，心率88次/分，心律整，心音遠，未聞病理性雜音。腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質中等硬，無壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，下肢無浮腫，外生殖器及肛門未查。膝反射存在，病理神經反射未

63、引出。</p><p><b>　　輔助檢查：</b></p><p>　　2010年4月1日××醫(yī)院胸片（檢查號3655411）報告：</p><p>　　①左下肺支氣管擴張并感染；②肺氣腫。</p><p>　　診斷：①左下肺支氣管擴張癥并感染；</p><p>　?、诼?/p>

64、阻塞性肺氣腫。</p><p>　　醫(yī)師簽名：×××／×××</p><p>　　五、再次或多次入院記錄書寫內容及要求</p><p>　　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。</p><p><b>　　

65、書寫特點：</b></p><p>　　1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。</p><p>　　2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。</p><p>　　3、其它記錄要求同入院記錄。</p><p>　　六、24小時內入出院(死亡)記錄書寫內容及要求</p&g

66、t;<p>　　對入院不足24小時出院(或死亡)的患者，其記錄內容及要求如下：</p><p>　　書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。</p><p>　　1、由經治的住院醫(yī)師在患者出院(死亡)后24小時內完成；</

67、p><p>　　2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應在患者出院(死亡)后48小時內進行審查簽名；</p><p>　　3、24小時內出院(死亡)患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結； </p><p>　　4、可用表格式病歷記錄(參考附錄1)。</p><p>　　第二節(jié) 各?？迫朐河涗洉鴮懙囊c</p><p>　　

68、各?？迫朐河涗洉鴮懜袷郊皟热菖c入院記錄書寫相同，要點如下：（供參考）</p><p><b>　　呼吸內科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史</b></p><p>　　(一)起病的緩急、相關因素。</p><p>　　(二)咳嗽：性質及發(fā)生的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽

69、、咳痰的關系，持續(xù)的時間。</p><p>　　(三)咳痰：性質、量、粘稠度、顏色及氣味。</p><p>　　(四)喘息：程度、發(fā)作時間、能否自行緩解。</p><p>　　(五)咯血：量和顏色。</p><p>　　(六)呼吸困難：性質、程度及出現(xiàn)的時間。</p><p>　　(七)胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和

70、體位的關系。</p><p>　　(八)有無畏寒、發(fā)熱(程度、時間)、食欲不振和體重減輕等。</p><p>　　二、既往史：有無過敏性疾病、藥物過敏史等。</p><p>　　三、個人史：有無吸煙嗜好(數(shù)量、時間)，結核病接觸史和有害粉塵、化學物質、氣體吸入史等 。</p><p><b>　　四、?？茩z查：</b>&

71、lt;/p><p>　　(一)神志狀態(tài)，體位，有無鼻翼煽動，有無用口呼吸，有無紫紺。</p><p>　　(二)皮膚有無皮下結節(jié)及紅斑，淺表淋巴結尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連，有無杵狀指(趾)。</p><p>　　(三)氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無腫脹及皮膚捻發(fā)感。 </p><p>　　(四)

72、胸廓的檢查、肺及心臟的四診檢查。</p><p>　　(五)有無肝脾腫大、下肢水腫。</p><p><b>　　消化內科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p>　　(一)食欲情況，有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時間、對流汁和固體食物咽下的反應、自覺咽下困難的部位和進展

73、速度)。</p><p>　　(二)腹痛：部位、性質、發(fā)生的時間，有無規(guī)律性（周期長短注明）和放射性，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。</p><p>　　(三)黃疸：發(fā)生時間、部位、進展速度，有無皮膚搔癢，大小便顏色以及黃疸與腹痛、發(fā)熱、體重的關系。</p><p>　　(四)惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，嘔吐是否噴射狀、與進食的關系。以

74、及與其它癥狀或體征的關系，如眩暈、頭痛，腹痛，尿黃等；嘔吐物的質量、數(shù)量、顏色和氣味。</p><p>　　(五)嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。</p><p>　　(六)腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性，部位、質地、形狀、大小、生長速度有無疼痛及活動性。</p><p>　　(七)大便：次數(shù)、性質、顏色和氣味，有無里急后重。&

75、lt;/p><p>　　(八)有無發(fā)熱、體重減輕等。</p><p>　　二、既往史：有無HBV感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術及術后情況。</p><p>　　三、個人史：有無飲酒嗜好（數(shù)量、時間）。</p><p><b>　　四、?？茩z查：</b></p><p>　　(一)皮膚、粘膜：有無黃

76、染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張。</p><p>　　(二)有無腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大。</p><p>　　(三)詳細描述腹部的體格檢查情況。</p><p><b>　　神經內科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史</b><

77、;/p><p>　　(一)首發(fā)癥狀：發(fā)生情況、特點、發(fā)展與演變、伴隨癥狀及其相互關聯(lián)，既往診治情況，與現(xiàn)病有關的軀體疾病情況，是否合并重要器官疾病等。</p><p>　　(二)神經系統(tǒng)疾病常見癥狀1、頭痛：部位、發(fā)生形式、性質、加重因素、程度、伴發(fā)癥狀、先兆癥狀等。</p><p>　　2、疼痛：部位、性質、發(fā)生情況、影響因素、伴隨癥狀等。</p>&

78、lt;p>　　3、眩暈：有無誘因、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀（嘔吐、面色蒼白、出汗、耳鳴、聽力減退、血壓與脈搏的變化）。</p><p>　　4、視力障礙：明確視物模糊、視物成雙或是全盲，規(guī)律（有無緩解復發(fā)）、單眼或雙眼，復視應詢問方向、實相與虛像的位置關系。</p><p>　　5、癱瘓：發(fā)病形式、部位、程度、伴隨癥狀（有無麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮和括約肌功能障礙）。</p>

79、<p>　　6、抽搐：最初發(fā)病年齡、誘因、發(fā)作先兆、部位、形式、伴隨癥狀、抽搐后癥狀、發(fā)作頻率、既往診斷與治療等。</p><p>　　7、其他癥狀：睡眠障礙、認知損害、感覺障礙、精神障礙、運動障礙、語言障礙等。</p><p>　　二、既往史：特別注意與神經系統(tǒng)疾病有關的病史：心腦血管病、高血壓、糖尿病、腦炎、結核病、風濕病、腫瘤、甲亢、血液病、中毒、頭部外傷以及手術史。&

80、lt;/p><p>　　三、個人史：包括出生地、居住地、文化程度、職業(yè)、是否到過疫區(qū)、生活習慣和性格特點、兒童患者應詢問圍產期和生長發(fā)育情況，青少年應詢問關于性行為和藥物或毒物依賴的情況，成年人有無過度應激（離婚、親友亡故和失業(yè)、工作壓力）等。</p><p>　　四、家族史：突出遺傳病史，發(fā)現(xiàn)遺傳病應繪制家系圖譜。</p><p>　　五、神經系統(tǒng)體格檢查包括七個部分

81、：一般狀態(tài)、顱神經、運動功能、感覺、反射、特殊體征和自主神經功能。請按表格病歷填寫。</p><p><b>　　心血管內科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p>　　(一)胸痛：開始發(fā)病的時間、部位、性質、程度、持續(xù)時間、發(fā)作程度、放射部位、與活動及體位的關系，引起疼痛的誘因及緩解方法

82、。</p><p>　　(二)心悸：誘因及時間。</p><p>　　(三)呼吸困難：誘因、發(fā)作時間、有無端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰（痰性狀、顏色）與咯血。 </p><p>　　(四)水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變，有無腹脹，肝區(qū)疼痛和消化不良。</p><p>　　(五)有無頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

83、</p><p>　　(六)近期用藥情況，特別是強心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時間。</p><p>　　(七)心血管介入治療的情況。</p><p><b>　　二、?？茩z查：</b></p><p>　　(一)體重、體位、神志狀態(tài)、血壓(必要時應測四肢血壓)，臥位血壓與坐位血壓有無區(qū)別。</p>

84、<p>　　(二)有無鼻翼煽動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈搏動或怒張、肝頸靜脈回流征等。</p><p>　　(三)詳細地描述心胸四診的情況。</p><p>　　(四)末梢動脈搏動情況、有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。</p><p>　　(五)有無肝大，腹部血管雜音。</p><p>　　(六)有無四肢關節(jié)紅腫、

85、強直及杵狀指(趾)，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等。</p><p><b>　　血液內科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p>　　(一)有無疲乏、無力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節(jié)腫痛、便血和血尿。</

86、p><p>　　(二)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。</p><p>　　(三)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。</p><p>　　(四)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史、過去化療情況及工作、生活環(huán)境。</p&g

87、t;<p>　　(五)化療病人需寫明蒽環(huán)類化療藥物的累計劑量。</p><p>　　二、既往史：有無近期患病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC的疾病，結締組織病和腫瘤。</p><p>　　三、個人史：有無放射性物質和毒性物質接觸史。</p><p>　　四、家族史：有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。</p&

88、gt;<p><b>　　五、?？茩z查：</b></p><p>　　(一)皮膚粘膜有無蒼白、出疹、結節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。</p><p>　　(二)有無皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關節(jié)、眼結膜等器官有無出血、眼鞏膜有無黃染。</p><p>　　(三)皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無壞死

89、性潰瘍、膿腫及其他感染灶。</p><p>　　(四)有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。</p><p>　　(五)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。</p><p><b>　　腎 病 科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p

90、>　　(一)浮腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。</p><p>　　(二)腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質、放射部位及其他癥狀的關系。</p><p>　　(三)血尿：鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續(xù)時間等。</p><p>　　(四)有無尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。</p><p>　　(五)有無食欲

91、減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。</p><p>　　(六)既往用藥情況：激素、免疫抑制劑和抗凝藥物的種類、劑型、劑量、療程、療效等。</p><p>　　二、既往史：有無應用腎毒性藥物史。</p><p>　　三、個人史：有無毒物接觸史。</p><p>　　四、家族史：有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。</p&

92、gt;<p><b>　　五、?？茩z查：</b></p><p>　　(一)一般情況：身高、體重、血壓(注明體位、必要時測四肢血壓)。</p><p>　　(二)皮膚：色澤、有無浮腫、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紺。</p><p>　　(三)頭頸部：有無顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況、耳廓有無尿酸

93、結節(jié)，呼出氣味。</p><p>　　(四)腹部：腎臟大小(雙手合診)，有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點、恥骨上區(qū)壓痛，血管性雜音的部位、性質和傳導性。 </p><p>　　(五)其他：有無尿酸結節(jié)，關節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼壓痛等。</p><p><b>　　代謝與內分泌科</b><

94、;/p><p><b>　　一、現(xiàn)病史</b></p><p>　　(一)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛發(fā)異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關節(jié)疼痛。</p><p>　　(二)有無頭痛、視力障礙和偏盲。</p><p>　　(三)有無震顫、痙攣，有無性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異

95、常及性功能改變。</p><p>　　二、既往史：有無產后大出血等病史。</p><p>　　三、?？茩z查： </p><p>　　(一)身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、有無特殊面容、體型。</p><p>　　(二)皮膚有無黃色瘤、痛風結石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無色素沉著等。</p><p>　　(三)甲狀腺是否腫

96、大(分三度)，有無結節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。</p><p>　　(四)有無甲亢眼征、結膜充血、以及晶體混濁等。</p><p>　　(五)有無男性乳房發(fā)育、乳頭有無溢液。</p><p>　　(六)第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。</p><p>　　(七)脊柱、肢體骨骼及關節(jié)有無畸形。</p><p><

97、;b>　　急性中毒</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p>　　(一)毒物的種類、中毒的途徑和時間，是否經過相應處理。</p><p>　　(二)發(fā)病時間和經過：有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐(嘔吐物的性質、氣味)、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、視力改變、耳鳴、

98、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。</p><p>　　(三)生產過程中中毒者應重點了解毒物接觸史，包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、使用或其它方式的接觸等。 </p><p>　　(四)不明原因中毒者應詳細詢問有無進食某種食物，食物的質量、數(shù)量以及有無可能被毒物污染，是否集體發(fā)??；有無使用某種藥物，藥物劑量和用法；中毒前后的心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒物容器及殘留物等。&

99、lt;/p><p><b>　　二、?？茩z查：</b></p><p>　　(一)神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。</p><p>　　(二)皮膚及口唇的顏色，有無藥漬或藥味，有無注射痕跡，有無肌肉抽搐或痙攣，有無皮膚出汗或脫水，體表溫度。</p><p>　　(三)血壓，瞳孔大小及反應。</p><

100、p>　　(四)呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無濕啰音、哮鳴音</p><p><b>　　(五)心律和心率。</b></p><p><b>　　感染性疾病科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p>　　(一)發(fā)病的誘因、時間，癥狀出現(xiàn)的順

101、序，發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈搏、腹痛、黃疸、休克等的關系。發(fā)熱有無伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。</p><p>　　(二)皮疹出現(xiàn)的時間、部位、特點、順序與消退的情況。</p><p>　　(三)有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。</p><p>　　(四)有否食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。</p><

102、;p>　　(五)有否少尿、無尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。</p><p>　　(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的情況等。</p><p>　　(七)有否神志的改變。</p><p>　　二、既往史：流行病學史，包括不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、動物咬傷史、近期疫區(qū)旅居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等，當?shù)亓餍胁〉那闆r。 </p><p&g

103、t;　　三、家族史：有否類似疾病、帶菌或傳染病攜帶者等。 </p><p><b>　　四、?？茩z查：</b></p><p>　　(一)一般情況：面容、表情、神志、體位。</p><p>　　(二)皮膚、粘膜：皮疹、出血、黃染、皮下結節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點。</p><p>　　(三)淋巴結的情況。

104、</p><p>　　(四)頭部：眼瞼(水腫)、結膜(充血、水腫、出血、蒼白)、鞏膜(黃染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺導管、有無假膜等。</p><p>　　(五)頸軟硬度，有否頸靜脈怒張、動脈異常搏動等。 </p><p>　　(六)注意檢查本傳染病對各系統(tǒng)器官損害體征的描述。</p><p>　　(七)神經系統(tǒng)：生理反射、病理

105、反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。</p><p><b>　　外 科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史</b></p><p>　　(一)外科感染：發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因(有無外傷、過度勞累、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長期應用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療等)；有無紅、腫、熱

106、、痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。</p><p>　　(二)損傷：受傷的時間和地點、致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢，著力點和作用方向，致傷物的種類和性質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血(性質和量)及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經過和效果。</p><p>　　(三)燒

107、傷：燒傷的原因、經過和接觸時間，受傷時的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無大出血、窒息、開放性氣胸等合并傷和/或中毒；現(xiàn)場急救措施，后送時間，工具及途中處理情況；人院前補液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。</p><p>　　電灼傷還應該詢問電流的強度和性質(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時間，“出口”的部位，有無頭暈、心悸、意識喪失及其持續(xù)時間，有無骨折、脫位或其他復合傷。</p

108、><p><b>　　二、體格檢查：</b></p><p>　　(一)感染、損傷、燒傷患者應詳細記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況。</p><p>　　(二)外科感染：感染部位有無腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無壓痛、波動，有無淋巴結腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口肉芽組織生長情況，周圍皮膚顏色，有無捻

109、發(fā)感；區(qū)域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。</p><p>　　(三)損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經過急救、清創(chuàng)等處理。 </p><p>　　(四)燒傷：面積和深度(繪圖示之)、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會陰和骨關節(jié)

110、等特殊部位的燒傷。</p><p><b>　　普外科</b></p><p>　　如有傾向性診斷，考慮腹部疾患、肝膽、甲狀腺等疾患，應注意以下要點：</p><p><b>　　腹部疾患：</b></p><p>　　一、現(xiàn)病史： </p><p>　　(一)對腹部疾

111、患必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時間、誘因、疼痛的部位、性質(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛及放射痛，有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質、顏色和氣味，有無食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關系，疼痛與月經的關系。</p><p>　　(二)嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量、

112、有無伴發(fā)全身癥狀。</p><p>　　(三)腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質地、形狀，大小、生長速度、有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。</p><p><b>　　二、體格檢查</b></p><p>　　(一)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。&l

113、t;/p><p>　　(二)腹部腫塊：部位、質地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無移動性，壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。</p><p>　　(三)肛門指診：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無染血等。</p><p><b>　　肝膽疾患：</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：&

114、lt;/b></p><p>　　(一)肝臟疾患：是否存在右上腹區(qū)域或上腹區(qū)域的疼痛，對疼痛的性質需按診斷學的要求描述，是否伴有發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過（已經有的檢查結果重點描述“乙肝兩對半”情況、AFP情況，CT及B超的具體描述，尤其是CT的描述可大致體現(xiàn)是否存在惡性腫瘤的特征）。有否體重下降等高消耗的表現(xiàn)。</p><p>　　(二)膽道疾患：是否存在腹痛、發(fā)熱、黃疸

115、等Charcort三聯(lián)征及Ryeneld氏五聯(lián)征，發(fā)病后的診療經過（包括檢查情況及治療后的轉歸），與進食是否存在關聯(lián)。如為無痛性進行性加重的黃疸，需描述大便顏色情況。</p><p>　　(三)膽囊疾患：有無右上腹區(qū)疼痛，疼痛性質（隱痛、絞痛），有無放射痛（放射至右后背、右肩部），發(fā)作規(guī)律與緩解方式（與進食、體位的關系），是否伴隨返酸、噯氣等癥狀。</p><p>　　(四)肝脾外傷：損傷

116、原因、部位、時間、當時情況及救治經過。如何被發(fā)現(xiàn)，有無腹痛、腹脹及意識改變情況。 </p><p><b>　　甲狀腺疾患： </b></p><p>　　腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來增長速度。有無疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經異常等。</p><p><

117、b>　　神經外科</b></p><p><b>　　一、現(xiàn)病史：</b></p><p>　　顱腦損傷：損傷的時間、性質、機理(加速、減速、擠壓、傳導、爆震)，頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時間，有無中間清醒期(意識好轉期)及其持續(xù)時間，有無抽搐，呼吸困難，嘔吐(次數(shù)、內容物、量)，伴隨外傷和處理經過。</p><p&g

118、t;<b>　　二、體格檢查：</b></p><p>　　急性顱腦損傷的嚴重程度按國際標準(Glasgow Coma Scale，GCS)評定(附后)。</p><p>　　輕型：總分為13-15分(傷后意識障礙20分鐘內)</p><p>　　中型：總分為9-12分(傷后意識障礙20分鐘一6小時)</p><p>