病歷書(shū)寫(xiě)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

1、什么叫病歷？,系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料,概 述,病歷的重要性： 1）是診治疾病的重要論據(jù) 2）是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功 3）是病人的健康檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 4）是醫(yī)療、教學(xué)與科研的寶貴資料 5）是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo) 6）是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律文件,概 述,病歷的內(nèi)容：住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死

2、亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門(mén)診病歷（包括急診病歷）,病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求,1）內(nèi)容真實(shí)，及時(shí)完成2）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整3）描述精煉，用詞恰當(dāng)4）字跡工整，簽名清晰5）嚴(yán)格審閱，修改規(guī)范6）法律意識(shí)，尊重權(quán)利,完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）,一般資料姓名 性別年齡

3、 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間 記錄日期病史敘述者 可靠程度,完整病歷的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,完整

4、病歷的格式（三）,體格檢查 專(zhuān)科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷: 1． 2．

5、 醫(yī)師簽名：,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的

6、時(shí)間（起病 到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振,主 訴（二）,要求： 1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語(yǔ)

7、，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞,主 訴 （三）,特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用：

8、體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。,現(xiàn) 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn) 病 史（三）,（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、

9、 胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解,現(xiàn) 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有

10、 癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 ②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 要考慮心梗的可能。,現(xiàn) 病 史（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸

11、炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀， 稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。,現(xiàn) 病 史（六）,6、診療經(jīng)過(guò)：

12、（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述,既 往 史,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史

13、：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,系統(tǒng)查詢,頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài),個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 3．月經(jīng)、生育史：

14、 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,,家 族 史,1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP一

15、般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：

16、,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周?chē)苷?。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專(zhuān)科情況：,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,,摘 要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷

17、的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情簡(jiǎn) 明 扼 要;病 史 要 點(diǎn);陽(yáng) 性 結(jié) 果 ; 陰 性 結(jié) 果;有 關(guān) 檢 驗(yàn),摘要的內(nèi)容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）,診 斷,要求：主病在先，次病在后;本科在先、他科在后;先寫(xiě)病名，后記其它初步診斷:入院時(shí)的一律寫(xiě)初步

18、診斷入院診斷:主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”或直接由主治療醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的診斷。修正診斷：診療過(guò)程中不斷完善的正確診斷,表格式住院病歷,采用表格式病歷記錄簡(jiǎn)便、省時(shí)，也有利資料儲(chǔ)存和病歷的規(guī)范化管理。初學(xué)者應(yīng)首先學(xué)會(huì)書(shū)寫(xiě)完整病歷，而不能依靠表格，待書(shū)寫(xiě)熟練之后，為了臨床工作需要，再使用表格式住院病歷，內(nèi)容與完整病歷類(lèi)似，基本格式可參考教科書(shū)。,住院期常用醫(yī)療文件,入院記錄再次住院病歷24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入

19、院死亡記錄病程記錄同意書(shū),入院記錄:,入院記錄:一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既 往 史：簡(jiǎn)單扼要個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家 族 史：可靠性體格檢查：寫(xiě)成一段專(zhuān)科檢查：另寫(xiě)一段實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷以及簽名診療計(jì)劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項(xiàng)目、治 療 方 案 完 成 日 期、醫(yī)師簽名,再次住院病歷,如因舊病復(fù)發(fā)再次入院需將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)

20、病史，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。如因新發(fā)疾病再次入院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)，并將過(guò)去的住院診斷列入過(guò)去史。既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號(hào)。,24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄,入院不足24h出院患者，可以書(shū)寫(xiě) 24h 內(nèi)入、出院記錄。入院不足24h死亡的患者，可以書(shū)寫(xiě)24h 內(nèi)入、死亡記錄。,病程記錄定義：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄。內(nèi)

21、容：病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近屬告知重要事項(xiàng)等。,一般 病程記錄內(nèi)容：1、病人自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)等；2、病情變化、癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)等；3、各種診療操作的記錄；4、對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及依據(jù)；5治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑更及改理由；6、向患者及其近屬告知重要事項(xiàng)等；7、記錄時(shí)間及簽名。,特殊病程記錄內(nèi)容：

22、 1、首次病程記錄；2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄；3、疑難病歷討論記錄；4、會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄；5、轉(zhuǎn)出（入）記錄；6、交（接）班記錄；7、階段小結(jié)；8、9、搶救記錄；10、手術(shù)前討論記錄；11、麻醉記錄；12、手術(shù)記錄；13、手術(shù)后病程記錄；14、出（轉(zhuǎn)）院記錄；15、死亡記錄；16、死亡討論記錄。,手術(shù),同意書(shū)凡在臨床診治過(guò)程中需手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳細(xì)填寫(xiě)同意書(shū)。,門(mén)診病歷

23、門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,入院記錄記錄日期： 2009年10月22日病史陳述者：患者本人,姓 名：王力 出 生 地：江西省南昌性 別：男 民 族：漢族年 齡：32歲 入院日期：2009年10月22日10：15婚 姻：已婚 記錄日期：2009年10月22日11：

24、15職 業(yè)：司機(jī) 病史陳述者：患者本人工作單位：— 住 址：江西省南昌縣幽蘭鄉(xiāng)尤口村主訴： 反復(fù)上腹痛8年，再發(fā)并解黑便3天?，F(xiàn)病史： 患者2001年無(wú)誘因出現(xiàn)上腹疼痛，隱痛，不放射，饑餓及夜間多發(fā)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，癥狀好發(fā)于每年冬春季節(jié)，時(shí)有反酸、噯氣。曾間斷服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。2009年10月19日又發(fā)上述癥狀，呈持續(xù)性、燒灼樣疼痛，程度較以往重，服“

25、雷尼替丁”不能緩解，并解柏油樣、稀糊狀黑便4次，總量約1000ml，并暈厥1次，持續(xù)1分鐘，便后腹痛緩解，但患者自覺(jué)乏力、頭暈、心悸、口干。病程中患者無(wú)食欲減退、進(jìn)行性消瘦、吞咽困難、無(wú)惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱，無(wú)嘔血、鮮血便。今為進(jìn)一步診治入我院，門(mén)診擬“上消化道出血”收住院?；颊攥F(xiàn)精神差，食欲、睡眠欠佳，暫禁食，8h尿量約400ml，已4h未解大便，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者平素體健，無(wú)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，

26、無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，有預(yù)防接種史，具體不詳。個(gè)人史： 出生于當(dāng)?shù)?，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史，無(wú)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)疫水接觸史，從事出租車(chē)司機(jī)職業(yè)，平時(shí)飲食無(wú)規(guī)律。喜食辛辣。抽煙6年，每天10支，不酗酒。無(wú)性病和冶游史?；橛罚?結(jié)婚5年，愛(ài)人今年28歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。育有一子，現(xiàn)年3歲，體健。家族史： 父母及一兄健在，家族中無(wú)類(lèi)似患者，無(wú)遺傳性及家族性疾病患者。,體格檢查T(mén)：37.8℃ P：90次/分

27、 R：20次/分 BP：80/50mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神狀態(tài)正常，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，檢查合作。皮膚、黏膜未見(jiàn)明顯異常，無(wú)水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部外形正常，聽(tīng)力粗測(cè)正常，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大瞪圓，對(duì)光反射靈敏，鼻通氣通暢，副鼻竇無(wú)壓痛，乳突無(wú)壓痛。唇色略白無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，無(wú)淋巴濾泡增生，口腔黏膜光潔，扁桃體未見(jiàn)異常。頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及

28、腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，胸壁靜脈無(wú)充盈或曲張，胸壁無(wú)皮下氣腫，胸骨無(wú)叩擊痛，胸壁無(wú)壓痛。乳房正常，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，穩(wěn)定而有節(jié)律，呼吸平穩(wěn)，呼吸節(jié)律均勻而整齊，肋間隙無(wú)增寬或變窄，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)音震顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，胸部叩診清音，肺界正常，肺下界移動(dòng)度正常。聽(tīng)診呼吸音正常，無(wú)羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心臟視診心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，范圍正常。觸診無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩

29、診心界正常。聽(tīng)診心率90次/分，心律規(guī)則，心音S1正常，S2正常，無(wú)額外心音，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈脈率90次/分，節(jié)律規(guī)則，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈，無(wú)異常周?chē)苷?。腹部視診外形平坦，復(fù)式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。觸診腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)包塊。肝臟未觸及，膽囊未觸及，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，莫菲氏征陰性。脾臟未觸及，腎臟未觸及，無(wú)壓痛，輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，膀胱未觸及，無(wú)腹股溝疝。腹部叩診鼓音，肝上界在右鎖骨中，

30、線第5肋間，肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診腸鳴音4次/分，無(wú)振水音，無(wú)血管雜音。外生殖器未見(jiàn)異常，直腸、肛門(mén)未見(jiàn)異常。脊柱無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，脊柱活動(dòng)度正常。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)肌張力正常，膝腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。,輔助檢查：大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血壓規(guī)：WBC10.4*10^9 /L、HGB92g/L

31、 初步診斷：十二指腸球部潰瘍并出血 醫(yī)生簽名：張善金 2009年10月22日,2009年10月22日 10：55：27 患者王力，男性，32歲，因反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)并解黑便3天入院?；颊?001年無(wú)誘因出現(xiàn)上腹疼痛，隱痛，不放射，饑餓及夜間多發(fā)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，癥狀好發(fā)于每年冬春季節(jié)，時(shí)有反酸、噯氣。曾間斷服用

32、“雷尼替丁”，腹痛能控制。2009年10月19日又發(fā)上述癥狀，呈持續(xù)性、燒灼樣疼痛，程度較以往重，服“雷尼替丁”不能緩解，并解柏油樣、稀糊狀黑便4次，總量約1000ml，并暈厥1次，持續(xù)1分鐘，便后腹痛緩解，患者自覺(jué)乏力、頭暈、心悸、口干。病程中患者無(wú)食欲減退、進(jìn)行性消瘦、吞咽困難、無(wú)惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱，無(wú)嘔血、鮮血便。今為進(jìn)一步診治入我院，門(mén)診擬“上消化道出血”收住院?；颊攥F(xiàn)精神差，食欲、睡眠欠佳，暫禁食，8h尿量約400ml，已

33、4h未解大便，體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)特殊病史。入院查體：T：37.8℃、P：90次/分、R：20次/分、BP：80/50mmHg，表情自如，自主體位，神志清楚，檢查合作。皮膚、黏膜未見(jiàn)明顯異常，無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺聽(tīng)診未聞及異常。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹肌無(wú)緊張，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)包塊。肝臟、脾臟肋下未觸及，莫菲氏征陰性。腎臟未觸及，無(wú)壓痛，輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，肝濁音界存在，

34、肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常。輔助檢查：大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血常規(guī)：WBC10.4*10^9 /L、HGB92g/L初步診斷：十二指腸球部潰瘍并出血,診斷依據(jù)：患者男性，32歲，反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)并解黑便3天；腹痛有慢性、周期性節(jié)律性特點(diǎn)，服制酸藥物雷尼替丁有效；體檢：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白；大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血常規(guī)：WBC10.4*10^9 /L、HGB92g/L初步診斷

35、：十二指腸球部潰瘍并出血鑒別診斷：胃癌：支持點(diǎn)：反復(fù)上腹痛8年；不支持點(diǎn)：患者中年男性，進(jìn)食后腹痛減輕，無(wú)厭食、體重減輕，胃鏡檢查有助于診斷。急性糜爛出血性胃炎：支持點(diǎn)：平素飲食習(xí)慣不良，黑便一天；不支持點(diǎn)：反復(fù)上腹痛三年，胃鏡檢查有助于診斷。肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血：支持點(diǎn)：黑便3天；不支持點(diǎn)：既往無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)等肝病病史，行胃鏡檢查有助于診斷。診療計(jì)劃：觀測(cè)生命體征；完善相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能等；予以

36、抑酸、解痙、補(bǔ)液等治療；盡快明確診斷，必要時(shí)行胃鏡止血。 醫(yī)生簽名：李弼民,2009年10月23日 11：02：16 李弼民 副主任醫(yī)師查房李弼民副主任查房分析病史特點(diǎn)：1、32歲男性中青年患者；2、因反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)并解黑便3天入院；3、腹痛具有慢性、周期性、節(jié)律性特點(diǎn)，服制酸藥物雷尼替丁有效； 4、本次入

37、院復(fù)發(fā)上述癥狀并解柏油樣便4次，總量約1000ml，曾暈厥1次；5、查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，腹平，上腹壓痛，肝脾不大，腸鳴音稍活躍；6、實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血常規(guī)：WBC10.4*10^9 /L、HGB92g/L。分析病史特點(diǎn)，診斷考慮為：十二指腸球部潰瘍并出血。建議盡快行電子胃鏡檢查，治療目前暫給予注射用泮托拉唑鈉抑酸、磷酸鋁凝膠保護(hù)胃粘膜及云南白藥止血等治療。

38、 醫(yī)生簽名：李弼民/張善金,臨床思維與診斷步驟,,診 斷 步 驟,1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,診 斷 步 驟,2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn)

39、 治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,,,診 斷 步 驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療,,臨床思維方法,定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。

40、,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。,臨床思維步驟,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，

41、進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,臨床診斷思維的基本原則,實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則,臨床誤診原因,病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病,臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式,一、臨床診斷的種類(lèi)：直接診斷：