醫(yī)學(xué)研究中被遺忘的病人

1、<p>　　醫(yī)學(xué)研究中被遺忘的病人</p><p><b>　　謝雨桐/編譯</b></p><p>　　常見的哮喘藥在一些種族的孩子身上收效甚微</p><p>　　● 美國舊金山加州大學(xué)醫(yī)學(xué)、生物工程及治療科學(xué)教授埃斯特萬·G·伯查德（Esteban G. Burchard）認(rèn)為，有效的臨床研究必須考慮到所有種

2、族——將任何種族排除在外都可能危及大量人群。</p><p>　　1997年，我還住在波士頓的哈佛醫(yī)學(xué)院里。一名非洲裔美國少年被發(fā)現(xiàn)死在了離教學(xué)醫(yī)院幾個街區(qū)外。他在抓著他的吸入器時因突發(fā)哮喘而死。</p><p>　　眾所周知，美國的少數(shù)族裔在類似哮喘和癌癥等疾病上都有更高的死亡率，并且得到的救治也更差。相似情況下，少數(shù)族裔比白人接受了更少的心臟搭橋和流感疫苗。</p>&l

3、t;p>　　不過有些人不知道，很多藥對歐洲血統(tǒng)的人比對其他人更有效。一種類型的哮喘藥（長效β2-受體激動劑）甚至對非洲裔美國人有更高的致死率。</p><p>　　非歐洲血統(tǒng)的人群因為沒有被當(dāng)作研究的重點而被間接傷害了，一些可能揭示疾病生物學(xué)的新線索也被忽略了。從倫理和科學(xué)角度來說，臨床和生物醫(yī)學(xué)研究都必須包括多樣化人群。研究基礎(chǔ)設(shè)施也需要相應(yīng)地重組。</p><p>　　我母親是墨

4、西哥人，一個工作過度的單身母親。她學(xué)習(xí)了英語并完成了大學(xué)教育。我很長一段時間都是在一個中國人的寄宿家庭里長大。我的摔跤教練是非洲裔美國人，還是1984年美國奧運代表隊的成員。他是我的導(dǎo)師，也勝似我的父親。之后，在醫(yī)學(xué)院里，我住在一個猶太學(xué)生安排的房子里。這些經(jīng)歷都促使我思考不同種族間的健康差異。我在本文中對此的討論使用了美國疾病控制和預(yù)防中心公布的條例。</p><p>　　那年那個波士頓男孩死亡的時候，我的同事

5、們和我在白介素4的基因上發(fā)現(xiàn)了一個和哮喘有關(guān)的基因變異。白細(xì)胞介素4是一種細(xì)胞信號蛋白，協(xié)調(diào)免疫和炎癥反應(yīng)。我們研究了772個個體后發(fā)現(xiàn)，變異和低水平肺功能有關(guān)，在白人中導(dǎo)致了更嚴(yán)重的疾病。盡管黑人孩子比白人孩子更容易被診斷和死于哮喘，只有極少數(shù)黑人孩子被包括在了試驗中，所以我們的數(shù)據(jù)不足以證明黑人的基因聯(lián)系。不過，我們的研究發(fā)現(xiàn)這種變異在黑人中比白人多出40%。這讓我思考是不是一些健康上的差異可能來源于基因差異，以及社會和環(huán)境因素。&

6、lt;/p><p>　　同年，美國疾病防治中心公布的數(shù)據(jù)顯示，美國東北部拉美裔社區(qū)的哮喘發(fā)生和死亡率是西海岸的三倍。我很快想到這個結(jié)果可能是由波多黎各人(集中在東部)和墨西哥人（集中在西部）的基因差異導(dǎo)致的。這個想法啟發(fā)了1998年開始于美國波士頓和洛杉磯的拉美裔美國人哮喘遺傳學(xué)（GALA）研究。在一項研究中，患哮喘的孩子們在接受標(biāo)準(zhǔn)治療后被要求向一個測量儀器中吹氣。這項研究結(jié)果顯示，最能預(yù)知藥物反應(yīng)的是種族——它強

7、于年齡、性別或疾病嚴(yán)重程度。常用的哮喘藥物對波多黎各人的治療效果弱于墨西哥人和非洲裔美國人。</p><p>　　這樣的差異也發(fā)生在其他種族和其他情況下。心臟病和中風(fēng)是世界領(lǐng)先的兩大死亡原因。血液稀釋劑氯吡格雷被廣泛地使用于患心臟病和中風(fēng)的人群中。三月，夏威夷官員起訴了這種藥物的生產(chǎn)商，理由是它沒有披露這種藥對州內(nèi)大量東亞人和太平洋島民是無效的，這將他們置于更高的心臟病復(fù)發(fā)風(fēng)險中。</p><

8、p><b>　　惡性循環(huán)</b></p><p>　　能夠描述這些差異的研究在立項、得到資助，研究和發(fā)表過程中都遇到了很多阻礙。我工作的醫(yī)院進行了多項臨床試驗，但它服務(wù)的主要是歐洲和亞洲血統(tǒng)的病人。為了招募GALA研究需要的樣本，我們派出員工去到舊金山海灣地區(qū)的其他部分，墨西哥和波多黎各。我們建立了一個由服務(wù)不同社區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生組成的網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋了雙語臨床協(xié)調(diào)員和涉及到的社區(qū)診所、宗教

9、領(lǐng)袖和社區(qū)積極分子。我本身就是一個雙語內(nèi)科醫(yī)生——來自少數(shù)族裔的科學(xué)家作為這些連接的中介是非常重要的。</p><p>　　一旦參與者被招募，我們就會將其遺傳血統(tǒng)與千人基因組計劃和人類基因組多樣性計劃的數(shù)據(jù)比對。這并不簡單——只有不到4%的基因相關(guān)性研究是由非歐洲血統(tǒng)研究者組織的。我們必須和另一個收集美洲原住民樣本的調(diào)查者合作，建立我們自己的人類基因參考版。</p><p>　　工作得到了

10、回報，我們成功地展示了將遺傳血統(tǒng)考慮在內(nèi)能夠提高非洲裔美國人和墨西哥人肺部疾病診斷的準(zhǔn)確性。我們還鑒定了能夠解釋哮喘藥對波多黎各和非洲裔美國兒童作用效果不佳的基因變異。目前正在進行中的臨床試驗將以基因變異為基礎(chǔ)，評估哮喘藥物對不同種族人群的效力。</p><p>　　這些關(guān)注少數(shù)族裔的研究面臨著一個惡性循環(huán)。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）是由納稅人提供資金支持的。作為其中的審核人，我目睹了少數(shù)族裔基因研究的撥款申請

11、被批評，因為一些審核人認(rèn)為這些人群比基因上更加同質(zhì)的歐洲人研究難度更大。令人傷心的是，我相信NIH很多審核人也認(rèn)為多樣的基因遺傳很大程度上是一個潛在的混雜因素。但他們并未認(rèn)識到它可以揭示新的風(fēng)險因素。</p><p>　　發(fā)表這些結(jié)果也很困難。大多數(shù)影響力高的期刊都要求能夠在兩個獨立進行的研究中找到關(guān)聯(lián)點。這個要求對歐洲人群研究來說很簡單，因為有很多庫存樣品。但對其他種群來說就難得多。</p>&l

12、t;p>　　差異是能夠自我延續(xù)的。少數(shù)民族科學(xué)家通常最擅長在社區(qū)中獲得樣本，在少數(shù)民族人群中獲得信任，但這些科學(xué)家在其他方面卻處于劣勢。一項研究顯示，黑人科學(xué)家在美國獲得NIH資助的概率比白人少13%。簡單地說，希望專注于少數(shù)民族的科學(xué)家面臨著很多附加的挑戰(zhàn)。</p><p><b>　　人人參與</b></p><p>　　1993年，NIH振興法案規(guī)定,NI

13、H資助的研究必須包括少數(shù)民族。21年過去了，著眼于多樣性的研究仍舊只是例外，而不是常態(tài)。盡管美國的黑人和其他少數(shù)族裔有比白人更高的癌癥死亡率，但他們通常更難參與臨床試驗。在美國國家癌癥研究所1993年以來進行的一萬項臨床試驗中，只有大約150項研究關(guān)注少數(shù)族裔。</p><p>　　研究資助應(yīng)該更多傾斜于分析少數(shù)種族問題的研究，而不是更少。</p><p>　　這些差異和它們對衛(wèi)生保健的影

14、響應(yīng)該被評估?；饡?yīng)該將更多的精力放在驗證什么類型的研究是需要的，促進科研訓(xùn)練，提供討論生物科學(xué)研究差異性的平臺。至少，研究參與者的種族分布應(yīng)當(dāng)反映被研究疾病的實際患病人群分布。研究資助應(yīng)該更多傾向于對分析少數(shù)種族問題的研究，而不是更少。期刊應(yīng)當(dāng)要求臨床研究在發(fā)表前進行適當(dāng)?shù)姆治龊完愂觥?lt;/p><p>　　調(diào)查者也必須和內(nèi)科醫(yī)生、被代表社區(qū)的居民形成合作關(guān)系——他們同樣也能從改進研究中獲益。最后，應(yīng)當(dāng)更多地招