小切口保膽取石328例臨床研究

1、<p>　　小切口保膽取石328例臨床研究</p><p>　　【摘要】目的： 觀察小切口纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果和推廣價值。 方法： 對2009年3月前328例已行小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析?！〗Y(jié)果： 324例取石成功， 4例中轉(zhuǎn)開腹， 3例出現(xiàn)并發(fā)癥，對254例患者隨訪1－5年，有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅3.15%。結(jié)論： 纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有安全

2、性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、費用低、醫(yī)院投入不大，操作相對簡便等特點,且可保留有功能的膽囊,提高病友的生存、生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石??； 小切口膽道鏡； 微創(chuàng)保膽 </p><p>　　膽囊結(jié)石的發(fā)病率在10％以上［1］，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診［2］。上世紀(jì)90年代，北京大學(xué)第一醫(yī)院張寶善教授率先在國內(nèi)開展了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)

3、治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉。我院于2004年在全省率先引進(jìn)纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，為觀察“保膽取石術(shù)”治療膽囊結(jié)石的臨床效果和推廣價值，我們對2004年3月至2009年3月實施 “保膽手術(shù)”的328例進(jìn)行觀察、分析，現(xiàn)報告如下： </p><p><b>　　1資料與方法 </b></p><p>　　1.1一般資料：328患者中：男156人，女172人；年齡最小的1

4、8歲，最大的75歲，平均年齡48.5歲；所有病例都經(jīng)B超檢查確診有膽結(jié)石，且膽囊功能尚好，188例有腹痛病史，141例是在治療其它疾病或體檢時發(fā)現(xiàn)有結(jié)石；182例患者伴有不同程度的高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、“慢支炎”、膽囊息肉等其它疾病 </p><p>　　1.2手術(shù)指征：①無急性炎癥的膽囊結(jié)石；②B超提示膽囊壁厚＜0.4cm；③脂餐前后B超檢測膽囊收縮≥30%,；④無膽管結(jié)石及上腹手術(shù)史；⑤有強(qiáng)烈保膽

5、意向。 </p><p>　　1.3手術(shù)方法：　“連硬外麻”（或氣管插管麻醉）成功后，在右肋緣下做一3～5cm的小切口，提出膽囊底至腹膜外并固定，保護(hù)好膽囊底周圍以免膽汁及沖洗液滲漏至腹腔，用注射器穿刺抽取膽汁2－3ml送檢(同時確認(rèn)膽囊)。切開膽囊底部,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡,在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內(nèi)結(jié)石情況,用取石網(wǎng)套取結(jié)石,至完全取凈結(jié)石（如合并有膽囊息肉，且息肉≥3mm者，將息肉一并摘除），同時可

6、清晰查看膽囊管開口及通暢情況。在確認(rèn)無遺漏后,撤鏡并縫合膽囊壁及腹壁切口,而不放置膽囊造口管?！　　?</p><p>　　1.4術(shù)后除進(jìn)行抗感染、對癥、支持等常規(guī)治療外，并給予熊去氧膽酸片　200mg 口服2次／日，半年至一年，并隨訪觀查。 </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p><p>　　2.1 328例患者中，32

7、4例取石成功， 4例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率1.22%； 3例出現(xiàn)并發(fā)癥，分析原因為切口感染以及撕裂后膽漏、出血引起的腹腔感染，并發(fā)癥發(fā)生率0.92% </p><p>　　2.2 對254例患者隨訪1-5年，有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.15%。 </p><p>　　2.3住院時間與手術(shù)費用統(tǒng)計：住院天數(shù)最長42天，最短6天，平均 11天；手術(shù)費用最多11265.72元，最少3086.07元

8、，平均4766.35元。 </p><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　3.1膽囊結(jié)石是常見病，自1882 年Langenouch 所創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石迄今已有100余年歷史和成功經(jīng)驗，但無論是傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)或近年來先后開展的小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，共同的不足是將膽囊切除后，可能引發(fā)新的問題。膽囊是功能復(fù)雜的重要器官，不僅

9、具有儲存、濃縮、排放膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力等功能，還具有分泌和免疫功能。膽囊切除后,上述功能均喪失，除直接影響脂肪消化外，因膽囊運動功能與胃腸道功能的雙相作用而影響胃腸道的正常功能。隨著時間的推移，膽囊切除術(shù)所出現(xiàn)的副作用也逐漸被越來越多的人所關(guān)注［3，4］。在人們對于生活質(zhì)量要求越來越高的今天，如何保留具有功能的膽囊，同時又降低膽囊結(jié)石的發(fā)病率，已成為了人們追求的目標(biāo)?！　?</p><p>　　3.2小切口纖維膽

10、道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)有效降低了取石后的復(fù)發(fā)率。保膽取石術(shù)經(jīng)歷了膽囊造瘺取石術(shù)、經(jīng)皮膽鏡碎石清除術(shù)(PCCL)和纖維膽道鏡保膽取石術(shù)3個階段［5］，前兩者因術(shù)后結(jié)石“復(fù)發(fā)率”高，現(xiàn)在只在特殊情況下才會應(yīng)用，而纖維膽道鏡保膽取石術(shù)近10多年來正在全國迅速推廣。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)石容易復(fù)發(fā)的原因終于被揭示［5］：老式膽囊造瘺取石術(shù)中術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部真實情況，是盲目取石。而纖維膽道鏡保膽取石術(shù)在直視下操作，可避免結(jié)石殘留和操作膽囊黏膜

11、，克服造瘺取石的所有缺點。近年國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后5～10年膽石的復(fù)發(fā)率低于7%［6，7］。本組對254例患者隨訪1-5年復(fù)發(fā)率僅為3.15%。 </p><p>　　3.3雖然小切口保膽取石術(shù)可保留膽囊及其功能，避免對胃腸道功能的不利影響，維持膽道及腸道免疫功能，并且無需解剖膽囊三角，局部損傷小，操作簡便、快捷，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥亦少，不會發(fā)生膽囊切除術(shù)后綜合征。但由于“微創(chuàng)保膽”在手術(shù)程序設(shè)計

12、上存在著一定的缺陷，故仍有一定的隱患。如：①定位不準(zhǔn)，尤其是個別比較肥胖或膽囊位置較深的病人，Ｂ超不易探及膽囊。常需擴(kuò)大手術(shù)切口來尋找膽囊，從而失去了微創(chuàng)的意義；②無法在將膽囊提出腹壁之前穿刺膽囊減壓造成膽囊難以提出腹壁，從而增加了膽囊床撕裂的風(fēng)險；③部分合并有慢性膽囊炎的膽囊結(jié)石病人，膽囊常與周圍的組織粘連，強(qiáng)行提出易導(dǎo)致?lián)p傷及出血；④無法觀察膽囊壁修補(bǔ)后重新放入腹腔后有無膽漏。本組病例中就有1例是切口感染，另2例是撕裂后膽漏、出血引

13、起的腹腔感染，所以術(shù)后的觀查非常重要。從效價分析，以上隱患并不影響該手術(shù)的臨床效果和推廣應(yīng)用的價值。 </p><p>　　3.4“微創(chuàng)保膽”可選擇連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，麻醉方法選擇方便；我們使用的是日產(chǎn)“奧林巴斯720”纖維膽道鏡，醫(yī)院投入不大，操作方法也比較簡單(比腹腔鏡手術(shù)要方便)；從住院時間與手術(shù)費用統(tǒng)計結(jié)果分析，能滿足患者的承受能力。從臨床分析看，纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（MC），不但治療效果滿

14、意，而且醫(yī)院投入不大，病人承受的費用不高。但術(shù)前一定要嚴(yán)格評估膽囊功能，避免術(shù)中意外或保留無效膽囊留下后患。術(shù)后要服用一定時期的消炎利膽之類的中西藥物，如熊去氧膽酸片等，以便改善膽道內(nèi)環(huán)境，減少結(jié)石形成機(jī)會。 </p><p>　　總之：纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、費用低，醫(yī)院投入不大，操作相對簡便等特點,且可保留有功能的膽囊,提高病友的生存、生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

15、</p><p><b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p>　?。?］ 吳惠澤，安韶康.纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1999，5（3）：71. </p><p>　?。?］吳在德，吳肇漢　人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》2003年8月第6版　569 </p><p>　　［3］仇方信，王俊英.纖維膽道鏡臨

16、床應(yīng)用138例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（3）：91-92. </p><p>　?。?］Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms ［J］.Br J Surg，1991，78（8）：964-967. </p><p>　?。?］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.