醫(yī)療技術倫理審查申請書

1、<p>　　醫(yī)療技術倫理審查申請書</p><p>　　申請技術名稱： 　　　　　　　　　　　　　 </p><p>　　申請科室： __________________________________ </p><p>　　臨床治療項目分類：□第一類技術 □第二類技術 □第三類技術 </p><p>　　□

2、臨床新技術、新方法</p><p>　　技術主要負責人： </p><p><b>　　聯(lián)系電話：</b></p><p>　　起止年限：201 年 月—201 年 月</p><p>　　申報時間： 　 年 　月 　 日</p><p>　　內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)

3、院倫理委員會</p><p><b>　　承諾書</b></p><p>　　一、本倫理審查申請書和所附的申請審查相關資料都是真實無誤的，并在申請和審查過程中遵從中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家藥品和食品監(jiān)督管理局、國家其他相關部委頒發(fā)的涉及醫(yī)學倫理學審查的法規(guī)規(guī)范及國際相關指南要求。</p><p>　　二、我同意在倫理審查申請和遞交

4、過程中，對倫理委員會出于倫理合法原則出發(fā)的咨問和需補充材料的要求全力配合。</p><p>　　三、我保證在治療實施過程中可能發(fā)生的治療方案的改動及時書面呈報貴委員會，若發(fā)生可能對患者造成嚴重的或超出預計損害時及時暫?；蚋闹委煵⒃谥蠹皶r報告貴倫理委員會。</p><p>　　四、我會及時整理、分析、總結病例資料及臨床應用信息，在該技術開展兩年內(nèi)，每年遞交一次年度進展報告（遞交起止時間以

5、倫理審批意見時間為準）。</p><p>　　五、我保證向貴委員會及時呈報治療過程中發(fā)生的嚴重不良事件。</p><p>　　六、我保證在治療進展全過程接受并配合貴委員會的倫理學監(jiān)督和指導。</p><p><b>　　技術負責人簽字:</b></p><p>　　年 月 日</p><p

6、><b>　　提交材料說明</b></p><p>　?。ㄒ唬┽t(yī)療技術倫理審查申請書；</p><p>　?。ǘ┽t(yī)療技術準入審核申請書；</p><p>　?。ㄈ╅_展該項目的科室醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)證書（《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》）、《職稱證書》、符合要求的培訓證書等復印件；</p><p>　?。ㄋ模┡c本項目

7、相關的醫(yī)療器械或藥品的相關證明：如《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》、《醫(yī)療器械注冊證產(chǎn)品注冊登記表》、《中華人民共和國醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》復印件；</p><p>　?。ㄎ澹┡c本項目相關的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范及與診療相關的應急預案；</p><p>　　（六）與本項目相關的《知情同意書》（含版本號和日期）</p><p&g

8、t;　　注：倫理會議前兩周提交2份原件并同時將該申請書電子版發(fā)送至倫理委員郵箱：nyfyll@163.com（內(nèi)醫(yī)附院倫理首拼）。</p><p>　　一、項目所在科室人員基本情況</p><p>　　二、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎</p><p>　　三、開展本新技術的目的、意義和實施方案</p><p>　　四、該新技術的基本