ω-3魚(yú)油脂肪乳減輕患者全身性炎癥反應(yīng)的臨床研究ppt課件

1、1減輕患者全身性炎癥反應(yīng)的臨床研究ω3魚(yú)油脂肪乳2點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄三.ω3魚(yú)油脂肪乳的臨床研究四.脂肪乳的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)一.脂肪乳的構(gòu)成及分類二.ω3魚(yú)油脂肪乳的概述3一.脂肪乳的構(gòu)成及分類4水糖類氨基酸（蛋白質(zhì)）脂肪電解質(zhì)水溶性維生素脂溶性維生素多種微量元素……營(yíng)養(yǎng)支持5三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量密度：4Kcalg全合一的唯一糖源PH值：3.55.5左右葡萄糖能量密度：4Kcalg氮源，兩性物質(zhì)，具有緩沖

2、作用PH值：5.6（樂(lè)凡命）氨基酸能量密度：9Kcalg能量來(lái)源，降低體系的滲透壓平均直徑：0.250.5μm，6μm時(shí)有潛在增加肺動(dòng)脈栓塞的可能pH值：8（pH5時(shí)脂肪乳的穩(wěn)定性受到破壞）脂肪乳6脂肪乳的構(gòu)成、特點(diǎn)構(gòu)成：脂肪乳劑注射液系由植物油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體。特點(diǎn)：脂肪酸是脂肪乳中主要的物質(zhì)，其以甘油三酯的形式存在，脂溶性維生素以及其他脂溶性的物質(zhì)和甘油三酯一起構(gòu)成脂肪乳微粒的核心。脂肪乳劑是一種水

3、包油性乳劑，加入乳化劑（如卵磷脂）使其變成水溶性溶液可供靜脈注射，同時(shí)保證脂肪乳微粒的穩(wěn)定性；加入等滲劑使其與血漿滲透壓接近。脂肪乳劑的能量密度高，1g脂肪氧化后可提供9kcal熱量。7為什么要用脂肪乳脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持的重要組成部分，是主要的能量來(lái)源。提供機(jī)體必需脂肪酸參與細(xì)胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮促進(jìn)脂溶性維生素的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)影響前列腺素物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生8脂肪乳的適應(yīng)癥臨床適用于需要高熱量的患者和由于某種原

4、因不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的無(wú)禁忌癥的患者。如：大手術(shù)前后不能進(jìn)食、嚴(yán)重能量消耗、慢性腹瀉、大面積燒傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏、必需脂肪酸缺乏等癥狀的治療。9脂肪乳的發(fā)展10點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本脂肪乳分類碳鏈長(zhǎng)度飽和程度：雙鍵數(shù)量Omega(ω)分類：第一個(gè)雙鍵所在的位置14～24碳長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）6～12碳中鏈甘油三酯（MCT）2～4碳短鏈甘油三酯（SCT）飽和脂肪酸（SFA）無(wú)雙鍵，中鏈脂肪酸屬于此類單

5、不飽和脂肪酸（MUFA）油酸為代表(ω9)多不飽和脂肪酸（PUFA）ω6：亞油酸、γ亞麻酸、花生四烯酸屬ω3：α亞麻酸、DHA、EPA分類111.長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）以大豆油為原料得到的LCT自1964年問(wèn)世以來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用1424個(gè)碳原子的甘油三酯代謝供能需線粒體膜上的生物氧化酶系統(tǒng)（肉毒堿）參與約60%的脂肪酸為必需脂肪酸12長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）的應(yīng)用供給人體自身不能合成的必需脂肪酸在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪的水解增加，利用

6、率增高，而葡萄糖的利用率下降有致命的缺陷：1.加重炎癥反應(yīng)。2.改變?nèi)祟怲細(xì)胞脂質(zhì)筏的組成，減少細(xì)胞膜的流動(dòng)性，影響細(xì)胞膜脂質(zhì)筏中許多受體和信號(hào)蛋白的功能。3.導(dǎo)致T細(xì)胞線粒體去極化和氧自由基產(chǎn)生，造成淋巴細(xì)胞凋亡。BUT132.中鏈脂肪乳（MCT）較少依賴肉毒堿，可迅速進(jìn)入細(xì)胞線粒體氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可產(chǎn)生麻醉樣作用甚至導(dǎo)致昏迷等【1】可產(chǎn)生酮體故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】【1】Mil

7、esJMCattaliniMSharbroughFWetalMetabolicneurologiceffectsofanintravenousmediumchaintriglycerideemulsion[J]JPENJParenterEnteralNutr199115(1):3741【2】UrichHPastesSMKatzDPetal1Parenteraluseofmedium2chaintriglycerides:areappra

8、isal[J]Nutrition199612(4):231381BUT14點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本LCT代謝依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝緩慢，不易產(chǎn)生酮癥酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT對(duì)免疫有抑制作用MCTLCT的意義揚(yáng)長(zhǎng)避短MCT代謝不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝迅速，易產(chǎn)生酮癥酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT對(duì)免疫抑制作用小153.中長(zhǎng)鏈脂肪（MCTLCT）中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑將MCT與LCT物理混合MCT:LCT=1:1

9、MCT位于脂肪微粒的表面LCT位于脂肪微粒的核心【1】?MCT主要能量來(lái)源?LCT提供必需脂肪酸的需要【1】齊可民脂肪乳劑的研究與應(yīng)用進(jìn)展[J]1國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科分冊(cè)200330(5):25153116中／長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的水解率明顯高于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑【1】【1】昊國(guó)豪，ConnieJarstr。，JgenNdenstrom長(zhǎng)鏈脂肪乳劑及中／長(zhǎng)鏈脂肪乳劑水解速率的比較研究腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20029（1）：4244174.結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）MCT和

10、LCT在高溫和催化劑的作用下水解再酯化形成的混合物，其中約75%為混合鏈甘油三酯（在同一個(gè)甘油分子上有長(zhǎng)鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸），其余部分為長(zhǎng)鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯。特點(diǎn)：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來(lái)源。STG水解均勻而快速，更為符合人體需求。避免中鏈脂肪酸的集中釋放和過(guò)快代謝，減少血中甘油三酯水平的迅速升高，對(duì)血脂影響小。185.短鏈脂肪乳（SCT）尚未生產(chǎn)，處于動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試用階段SCFA

11、是大腸細(xì)菌代謝的終產(chǎn)物，有厭氧微生物菌發(fā)酵難消化的碳水化合物而產(chǎn)生，是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的主要能量來(lái)源用于預(yù)防和治療腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能損害【1】靜脈用短鏈脂肪酸制劑具有一定毒性【1】RoyCCKienCLBouthillierLetal1Shtchainfattyacids:readyfprimetime[J]NutrClinPract200621(4):351366196.SMOF脂肪乳均衡型脂肪乳：同時(shí)具有植物來(lái)源和動(dòng)物來(lái)源均衡的含有飽

12、和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸理想的ω6：ω3比例2.5:120脂肪乳劑注射液21二.ω3魚(yú)油脂肪乳的概述22魚(yú)油的起源70年代初流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，愛(ài)斯基摩人不僅冠心病、心肌梗塞的發(fā)病率很低，而且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病也明顯低于白種人。分析認(rèn)為，這與愛(ài)斯基摩人大量食用北冰洋的海魚(yú)有重要關(guān)系。（BangHOetalLancet19711:1143–1145）23EPA、DHA主要的生理功能調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能氧化

13、供能調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)影響生物膜的構(gòu)成和功能調(diào)控基因的表達(dá)參與細(xì)胞結(jié)構(gòu)組成魚(yú)油24實(shí)驗(yàn)研究成果1、給結(jié)腸穿孔和靜脈注射鏈球菌的大鼠分別喂養(yǎng)大豆油和魚(yú)油，后者可明顯降低PG2的產(chǎn)生，減輕肺水腫，降低病死率。2、給小鼠注射少量?jī)?nèi)毒素后，喂養(yǎng)魚(yú)油脂肪乳，肝臟和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)活菌的數(shù)量明顯減少，表明魚(yú)油對(duì)宿主免疫系統(tǒng)殺菌有正性的輔助作用。25大豆油脂肪乳與魚(yú)油脂肪乳的區(qū)別代謝競(jìng)爭(zhēng)EPA和DHA可增加細(xì)胞膜磷脂成分調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)一系列細(xì)胞因子的水平并

14、增強(qiáng)免疫功能；DHA與炎癥因子競(jìng)爭(zhēng)相同的酶學(xué)途徑，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生；263PUFAs可以通過(guò)多種機(jī)制調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫功能，影響多種免疫細(xì)胞的功能，在臨床上有很好的應(yīng)用前景FurstPKuhnKS.Fishoilemulsions:whatbenefitscantheybring[J].ClinNutr200019(1):714.HellerARRosselTGottschlichBetal.Omega3fattyacidsim

15、proveliverpancreasfunctioninpostoperativecancerpatients[J].IntJCancer2004111(4):611616.27點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本抑制炎癥反應(yīng)細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄分子水平28如何減少炎性細(xì)胞的活化？20碳5烯酸（EPA），和22碳6烯酸（DHA），是魚(yú)油的主要成分，其代謝中間產(chǎn)物（RvE1、RvD1、DT和PD1）是發(fā)揮此作用的關(guān)鍵人物。作用機(jī)制：1

16、.阻斷中性粒細(xì)胞的跨膜聚集和活化，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞凋亡，促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)中性粒細(xì)胞的吞噬。2.增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞對(duì)趨化因子的清除。3.抑制DC的遷移和IL12的產(chǎn)生。4.抑制血栓素介導(dǎo)的血小板聚集。29如何抑制炎性介質(zhì)基因轉(zhuǎn)錄？魚(yú)油可以抑制炎性介質(zhì)信號(hào)傳導(dǎo)和基因轉(zhuǎn)錄，下調(diào)炎性介質(zhì)基因的表達(dá)。作用機(jī)制：通過(guò)抑制蛋白激酶的活性，來(lái)抑制第二信使的激活，從而阻斷膜受體介導(dǎo)的胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，下調(diào)炎性介質(zhì)信號(hào)的傳導(dǎo)。抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活化，阻斷核內(nèi)炎性介質(zhì)

17、基因轉(zhuǎn)錄，減少炎性介質(zhì)的基因表達(dá)30如何減少炎性介質(zhì)的合成？ω6和ω3多不飽和脂肪酸是人體細(xì)胞膜脂質(zhì)池的主要成分，均通過(guò)共同的環(huán)氧合酶和脂氧酶途徑代謝。作用機(jī)制：31“為了降低過(guò)度炎癥情況下全身炎癥反應(yīng)的程度，應(yīng)該給患者增加?3脂肪酸的補(bǔ)充”AdolphMetalClinNutr20012個(gè)大型研究顯示?6?3比值為2:14:1輸注可以改善病人的臨床結(jié)局Jiangetal.ClinNutr2005；Helleretal.CritCare

18、Med200632腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega6脂肪酸?Omega3脂肪酸??3?6比值?32332:14:1是最佳的ω6和ω3脂肪酸輸入比例MayerKetal.CurrOpinClinNutrMetabCare.200811(2):1217.34尤文第一個(gè)靜脈用魚(yú)油脂肪乳1998年上市劑型：脂肪乳脂肪來(lái)源:魚(yú)油含量:10%特征:高濃度的?3脂肪酸目的:補(bǔ)充?3脂肪酸包裝:50&100ml玻璃瓶?jī)?chǔ)存:025C有效期:18月

19、35三.ω3魚(yú)油脂肪乳的臨床研究36魚(yú)油對(duì)腫瘤病人術(shù)后臨床結(jié)局和免疫功能的影響Jiangetal.ClinNutr200537Jiangetal.2005魚(yú)油顯著降低感染率、SIRS發(fā)生率并縮短住院時(shí)間結(jié)果38FOgroupReferencegroupFOgroupReferencegroup在魚(yú)油組及對(duì)照組中，術(shù)后8天血清中IL6水平在魚(yú)油組及對(duì)照組中，術(shù)后8天CD4CD8的比率結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用?3脂肪酸對(duì)臨床結(jié)局及免疫

20、調(diào)節(jié)的影響Liangetal.WldJGastroenterol2008前瞻、隨機(jī)、雙盲研究n=42腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)7天對(duì)照組:LCT1.2克公斤體重天魚(yú)油組:LCT1.0克魚(yú)油0.2克公斤體重天魚(yú)油組對(duì)照組魚(yú)油組對(duì)照組p=0.03939腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚(yú)油臨床結(jié)果觀察（PEMAT)患者:249名大手術(shù)患者TPN:常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)分組:1)對(duì)照組(不使用魚(yú)油脂肪乳)(n=110)2)術(shù)后使用魚(yú)油脂肪乳(n=86)3)術(shù)前術(shù)后均使用魚(yú)油

21、(n=53)用量:最多100ml尤文?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):死亡率，機(jī)械通氣使用傷口感染住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間Tsekosetal200440結(jié)果Tsekosetal2004應(yīng)用尤文：－減少機(jī)械通氣－減少重入ICU機(jī)率－減少住院時(shí)間－降低死亡率41需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者中肝細(xì)胞的完整性比較:一種新型的魚(yú)油的脂肪乳VS基于橄欖油大豆油的脂肪乳前瞻性隨機(jī)研究n=44術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天PiperetalClinNutrSuppl20084142在急性重癥

22、胰腺炎患者的腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用ω3脂肪酸能夠降低炎癥反應(yīng)并且減少全身性疾病的后遺癥前瞻、隨機(jī)、雙盲研究n=40腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天的患者中，應(yīng)用魚(yú)油組C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平明顯低于對(duì)照組WangetalJPEN200843在敗血癥患者中，應(yīng)用魚(yú)油脂肪乳對(duì)血漿中游離脂肪酸、細(xì)胞因子及臨床結(jié)局的影響：一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)BarbosaetalClinNutrSuppl2008(A)前瞻性隨機(jī)研究n=25入住ICU后25天內(nèi)腸

23、外營(yíng)養(yǎng)中包含脂肪乳劑Controlgroup:MCTLCT(11)Fishoilgroup:MCTLCTFishoil(541)接受MCTLCT脂肪乳組及MCTLCTFO組患者住院時(shí)間的比較MCTLCT(11)MCTLCTFO(541)44前瞻性隨機(jī)研究n=54腹腔感染患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)中魚(yú)油對(duì)患者臨床結(jié)局的影響再手術(shù)率住院時(shí)間GrecuetalClinNutr2003(A)45對(duì)于手術(shù)患者：降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低S

24、IRS的發(fā)生率改善肝功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間對(duì)于危重患者：降低再手術(shù)率發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，減少過(guò)度炎癥反應(yīng)改善呼吸及腎臟功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間臨床益處46四.脂肪乳的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)471.脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)48脂肪乳從靜脈進(jìn)入體循環(huán)后的途徑：A：載脂蛋白的粘附及酯酶水解B：RES（內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)的攝?。╈o脈輸注脂肪乳劑后外源性甘油三酯首先在肝外組織的內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白酯酶(LPL)的作用下水解出游離脂肪

25、酸。脂蛋白酯酶的作用需載脂蛋白參與外源性的脂肪乳劑顆粒不含載脂蛋白故其必須從血漿高密度脂蛋白(HDL)中獲取載脂蛋白。未能被水解的脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞攝取或肝細(xì)胞攝取在肝酯酶的作用下進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)水解。49游離脂肪酸可氧化供能，也可作為中性脂肪貯存或轉(zhuǎn)化為其他活性物質(zhì)；脂肪酸氧化最活躍的組織是肝和肌肉，其最主要的氧化形式是β氧化。脂肪酸在脂酰輔酶A合成酶的催化下被活化成為脂酰CoA，活化后的脂酰CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行β氧化供能。50長(zhǎng)

26、鏈脂酰CoA不能直接透過(guò)線粒體內(nèi)膜，它進(jìn)入線粒體需肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，而中鏈脂酰CoA并不完全依賴肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。所以MCTLCT更易被組織氧化，供能更快。51通過(guò)分析脂肪乳的代謝過(guò)程我們可以清晰的了解到為什么快速或大劑量輸注脂肪乳會(huì)造成臨床不良反應(yīng)：如果快速或大劑量輸注脂肪乳劑時(shí)，由于得不到足夠的載脂蛋白，脂肪乳劑的水解就可能發(fā)生障礙，造成血中大量甘油三酯聚集，不能被水解的脂肪乳顆粒就會(huì)被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝細(xì)胞攝取進(jìn)行細(xì)

27、胞內(nèi)水解。A、肝臟是脂肪合成和代謝的重要器官，但不能儲(chǔ)存脂肪。脂肪顆粒被肝臟攝取，如不能及時(shí)水解，就會(huì)蓄積在肝臟造成淤膽、脂肪浸潤(rùn)。B、如果血中大量的甘油三酯不能被及時(shí)代謝，就會(huì)造成高甘油三酯血癥或脂質(zhì)超載綜合癥，臨床表現(xiàn)高甘油三酯血癥、發(fā)熱、頭痛、疲倦等癥狀。C、如果乳粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所吞噬就有可能影響內(nèi)皮系統(tǒng)功能和產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣急、全身不適或發(fā)熱等癥狀。所以輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)按照說(shuō)明書(shū)建議，控制輸注速度。（建議：20%

28、250ml，第1個(gè)10分鐘為10滴分鐘；第2個(gè)10分鐘為20滴分鐘；第3個(gè)10分鐘為30滴分鐘，觀察無(wú)不適，保持30滴分鐘的輸注速度。）脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)52在有些病理狀態(tài)下，脂類和脂蛋白代謝會(huì)發(fā)生相當(dāng)大的改變，這些疾病的患者脂肪乳是禁用的。1、嚴(yán)重凝血障礙。因?yàn)橹救轲こ?，加重血液的高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙；脂肪乳代謝產(chǎn)生脂肪酸，造成血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)誘發(fā)DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血）。2、休克狀態(tài)或虛脫狀態(tài)。休克狀態(tài)下，全

29、身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。作為對(duì)重癥疾病代謝反應(yīng)的一部分，脂肪分解速度加快，導(dǎo)致釋放的脂肪酸超過(guò)機(jī)體的能量需求。脂肪組織釋放的脂肪酸在肝臟和靜止肌肉中只能被部分氧化，剩余的脂肪酸會(huì)再次酯化成甘油三酯。這會(huì)導(dǎo)致肝臟和肌肉組織發(fā)生脂肪侵潤(rùn)，嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下，甘油三酯的水解和脂肪氧化能力下降，如還輸入外源性的脂肪乳，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致脂毒性。故休克狀態(tài)下不能輸入脂肪乳。2.脂肪乳的禁忌癥533、急性血栓栓塞。急性血栓

30、栓塞的病因可能有以下幾種：A血液凝固性增高B血管壁損傷和破壞C血流減慢和血粘稠度增高。如果此時(shí)輸入脂肪乳，可能因?yàn)橹救轲こ?，加重血液的高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙，加重病情。4、脂肪栓塞。脂肪栓塞綜合癥是指直徑為1040μm的血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管壁，而引起一系列病理生理改變的臨床綜合癥。此時(shí)外源性再輸注脂肪乳，可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。急性心梗、酮癥酸中毒性昏迷、代謝不穩(wěn)定狀態(tài)等；脂肪乳的禁忌癥543.臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)一、掌握病人的

31、脂肪廓清能力、監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度在輸入脂肪乳注射液時(shí)，應(yīng)掌握病人血液循環(huán)中脂肪的廓清情況。使用脂肪乳時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，還須掌握病人的血象、凝血情況、肝功能及血小板數(shù)等。如果成人的血清甘油三酯濃度超過(guò)3mmolL，兒童超過(guò)1.7mmolL，必須降低輸注速度或中止輸注。輸注脂肪乳結(jié)束后12小時(shí)，如果血清甘油三酯濃度仍超過(guò)上述參考值，同樣說(shuō)明存在脂肪代謝障礙。對(duì)于疑似脂肪代謝障礙的患者，在開(kāi)始輸注前應(yīng)測(cè)定血清甘油三酯值。采血時(shí)，如脂肪乳未完全消除，會(huì)

32、干擾如膽紅素、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血氧飽和度等的結(jié)果。55臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)二、掌握病人的基礎(chǔ)疾病，對(duì)疑產(chǎn)生副反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)病人審慎處方在給患有代謝性酸中毒、嚴(yán)重肝損傷、膿毒血癥、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病、貧血或凝血機(jī)能障礙，或有脂肪栓塞傾向的病人靜脈輸入脂肪乳時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。新生兒和未成熟兒伴有高膽紅素血癥者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。若需長(zhǎng)期使用必須監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目、肝功能、凝血狀況和血清甘油三酯濃度。56臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)三、掌握脂肪乳的正確使用

33、方法單純由脂肪乳替代熱量會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，同時(shí)輸入碳水化合物可以防止出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因此，建議除脂肪外應(yīng)同時(shí)輸足夠的碳水化合物或含有碳水化合物的氨基酸溶液。太快輸入脂肪乳會(huì)引起液體或脂肪負(fù)荷過(guò)重，一般情況下，輸注脂肪乳應(yīng)盡可能的慢。建議輸注速度20%脂肪乳250ml：最初10分鐘內(nèi)輸注速度不應(yīng)超過(guò)按體重每小時(shí)0.250.5mlkg（約1分鐘10滴），此期間若無(wú)不良反應(yīng)，可將速度增至按體重每小時(shí)0.751.0mlkg（約1分鐘2030滴）

34、。對(duì)大豆蛋白、魚(yú)蛋白過(guò)敏者慎用本品，使用前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。574.魚(yú)油的臨床應(yīng)用在外科營(yíng)養(yǎng)治療治療中，尤其是在患者合并急性炎癥反應(yīng)綜合癥時(shí)，魚(yú)油的劑量至關(guān)重要。劑量過(guò)小，不能有效競(jìng)爭(zhēng)性抑制6多不飽和脂肪酸代謝所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)的釋放。劑量過(guò)大，由于魚(yú)油的免疫抑制作用，可能加重病人的免疫抑制狀態(tài)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)魚(yú)油導(dǎo)致的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，和使用的劑量有關(guān)，當(dāng)使用劑量為0.36gkg.d，未增加機(jī)體的氧化應(yīng)激，劑量增加210倍時(shí)候

35、，可明顯增加氧化應(yīng)激導(dǎo)致的損傷，可見(jiàn)，魚(yú)油的治療作用可能具有劑量依賴性。58近期臨床多項(xiàng)研究顯示，臨床常用的魚(yú)油劑量9gd可顯著的降低病人的病死率。Heller對(duì)661例重癥的ARDS病人使用魚(yú)油，劑量從0.0050.426gkg.d，當(dāng)大于0.005gkg.d，患者的存活率明顯提高，住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯縮短，抗生素使用明顯減少。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，魚(yú)油劑量為0.23gkg.d時(shí)，ICU住院時(shí)間最短，0.10.2gkg.d，病人存活