醫(yī)學論文：雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦脂肪栓塞1例

1、<p>　　雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦脂肪栓塞1例</p><p>　　劉毅1，黃紀堅2（1.遵義市人民醫(yī)院血栓科，貴州 遵義 563000；2.重慶市醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院中心ICU，重慶 400016）</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)置換術(shù)；脂肪栓塞</p><p>　　腦脂肪栓塞綜合征（CFE）是脂肪栓塞綜合征（FES）的一種類型，已經(jīng)成為長骨骨折和髖

2、、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的嚴重并發(fā)癥之一，常危及生命或遺留后遺癥。臨床上對于雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單純表現(xiàn)為CFE的FES報道較少見，診斷也較為困難?，F(xiàn)將1例雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)CFE報告如下。</p><p><b>　　1 .病歷資料</b></p><p>　　患者男性，75歲，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛8年，加重伴活動受限4年入院。既往病史中否認高血壓、糖尿病、冠心病。柱雙拐入病房，

3、入院時血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖正常。X線診斷：雙嚴重退變，內(nèi)翻畸形；雙膝關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面硬化，骨贅形成。完善各項術(shù)前準備及排除手術(shù)禁忌癥后在全身麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 。術(shù)前患者神志清楚，言語流暢，T 36.0℃，HR 76次/min，BP 130/86mmHg。麻醉及手術(shù)順利，血壓維持在90mmHg～130mmHg/60～82mmHg，sPO2 97%以上，手術(shù)時間200min。術(shù)中出血量約100ml，尿量約

4、1000ml，輸入同型紅細胞懸液400ml，膠 </p><p>　　體1000ml，晶體1000ml。術(shù)畢于麻醉復蘇室FiO2 50%下的sPO2 </p><p>　　97%以上，呼之可自主睜眼及握手。術(shù)后2h觀察患者無異常變化，</p><p>　　拔出氣管導管。術(shù)后4h觀察患者意識狀況較拔管時加深，呼之 </p><p

5、>　　無自主睜眼，T 37.8℃，HR 134次/min，BP 107/77mmHg， R23次/min，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，雙肺未聞及干濕性啰音，雙側(cè)巴氏征陰性。血氣分析:PH 7.422,PO2 63mmHg,PCO2 31.6mmHg,HCO3- 20.6mmol/L.立即轉(zhuǎn)入ICU病房行氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時查患者：T38.9 ℃，HR 132次/min，BP 90/60mmHg，HGB

6、 90g/L,PLT 61×109/L,血清總蛋白40g/L,白蛋白17g/L,D-二聚體7350ug/L.臨床診斷FES,給予地塞米松20mg 2次/d，甘露醇、低分子右旋糖酐、保護胃黏膜、液體復蘇及抗炎、對癥支持治療。術(shù)后2-4d，患者意識障礙未見明顯好轉(zhuǎn)。其雙下肢血管超聲檢查示：雙下肢股總動脈內(nèi)膜增厚，余未見異常。頭部及胸部CT未見明顯異常。術(shù)5d，體溫下降至36.5℃，壓眶反射存在，呼之可自主睜眼，術(shù)后6d，吸氧45%

7、下動脈PO2142mmHg， 接球囊后行頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙腦室旁、小腦、腦橋及中腦長T1、T2信號</p><p><b>　　2.討論</b></p><p>　　腦脂肪栓塞（CFE）是指長骨骨折或多發(fā)傷、關(guān)節(jié)置換術(shù)后，游離脂肪酸進入腦靜脈內(nèi)形成栓子，造成腦部循環(huán)障礙，導致腦缺血、意識障礙、神經(jīng)功能缺失為主要表現(xiàn)的綜合征﹝

8、1〕。對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)CFE的報道不多，可能與其臨床癥狀、體征的多樣性改變致診斷困難及臨床醫(yī)師對本病的認識不足有關(guān)。</p><p>　　CFE由于其栓塞的血管小，病灶呈彌漫、多灶分布，一般5～6 d才能形成液化灶，故頭部CT顯影延遲，早期診斷意義不大。胸片也沒有典型的“暴風雪”樣改變，有時僅表現(xiàn)為肺紋理增多。CFE后4h行頭顱MRI檢查，常顯示為雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉及基底節(jié)廣泛、散在、對稱性分布的點、片狀

9、長T1、T2異常信號灶。而DW-MRI診斷急性腦梗塞的敏感性和特異性分別為88%～100%和86%～100%，對超急性期腦梗塞的診斷價值遠優(yōu)于CT和常規(guī)MRI的T2加權(quán)成像。因此在條件允許情況下應盡早行頭顱DW-MRI檢查,為早期診治病人贏得寶貴時間﹝2〕。</p><p>　　該病例術(shù)前神志清晰，術(shù)后出現(xiàn)嗜睡至昏迷，同時伴有低氧血癥，而后出現(xiàn)血小板及血紅蛋白降低、皮膚散在出血點，其早期的胸片并未出現(xiàn)FES典型表

10、現(xiàn)，使該病的早期診斷困難，曾一度懷疑麻醉意外、急性缺氧性腦病或骨水泥反應。麻醉意外是由于全身麻醉過程中無效通氣或其他原因造成低氧血癥，導致患者意識狀態(tài)下降，甚至昏迷。而該例患者在麻醉過程中血氧飽和度維持在98%以上，因此由麻醉意外導致的意識改變可以排除。而缺氧性腦病是由于ARDS所致的急性缺氧性腦?。ā胺涡湍X病”急性型），表現(xiàn)為動脈血氧分壓常低于30mmHg，而CFE發(fā)生后的動脈血氧分壓多維持在30mmHg以上。骨水泥反應可表現(xiàn)為血壓下

11、降及肺部栓塞癥狀，血小板多無明顯改變。</p><p>　　CFE的治療目前尚無統(tǒng)一方案，以糾正低氧血癥，支持治療，防止各種并發(fā)癥為基本治療措施，盡早行高壓氧治療有利于腦缺氧的改善和受損腦功能的恢復。對于高齡、術(shù)前存在多種并發(fā)癥的患者，采取適當?shù)念A防措施，妥善有效地實施手術(shù)部位的制動以防止脂肪滴進入血循環(huán),預防性地使用地塞米松抑制脂肪栓塞的形成，以減輕栓子對機體組織的損害﹝3〕，盡可能采用雙膝關(guān)節(jié)分期置換術(shù)及術(shù)中

12、避免不必要的過度擴髓和壓力較大的活塞運動可有利于預防FES發(fā)生。同時研究發(fā)現(xiàn)﹝4〕，在全膝置換時，插入柄表面有槽的髓內(nèi)壓較圓形柄假體明顯降低,肺分流現(xiàn)象顯著改善。</p><p>　　CFE患者經(jīng)及時診治，一般預后較好，但部分患者仍有可能遺留后遺癥，甚至危及生命。因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應提高對CFE的認識，盡可能防止或減輕CFE的發(fā)生。</p><p><b>　　參 考 文 獻&l

13、t;/b></p><p>　　1 馮光,陳善成,明立功.骨折并發(fā)腦脂肪栓塞的臨床診治研究［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(6):385-386.</p><p>　　2 彭健,陳東風,付學軍.腦脂肪栓塞綜合征臨床與神經(jīng)影像學改變特點［J］.南華大學學報醫(yī)學版，2005，33(1)：45-47.</p><p>　　3 蔣俊威 王紅川 王永才.地塞

14、米松預防骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脂肪栓塞綜合征的臨床研究［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24（8）：913—916.</p><p>　　4 RIES M D , RAUSCHER L A , HOSKIN S , et al . Int ra medullary pressure and pulmonary function during total knee art hroplasty [J ] . C