完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)連續(xù)45例臨床分析.pdf

1、背景和目的：
　　 胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)，其發(fā)病率及死亡率居所有惡性腫瘤的第三位。20世紀(jì)90年代以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于胃切除手術(shù)。1994年Ohgami等[1]首先報(bào)道了腹腔鏡胃契形切除術(shù)治療早期胃癌。同年日本Kitano等[2]報(bào)道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。據(jù)日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)調(diào)查，1991年至2003年間，日本已有7800例胃癌病人行腹腔鏡手術(shù)[3]。據(jù)韓國(guó)腹腔鏡外科胃腸研究小組調(diào)查顯示，在2004年，韓

2、國(guó)共1089例胃癌行腹腔鏡手術(shù)治療[4]。現(xiàn)在，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
　　 我們于2003年開(kāi)展腹腔鏡輔助胃楔形切除術(shù)治療早期胃癌和胃腸間質(zhì)瘤，自2004年11月開(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌[5.6]，體會(huì)到腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃確切可行，能達(dá)到胃癌根治要求。并于2007年3月開(kāi)展完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌，至2009年12月共開(kāi)展45例。本研究對(duì)這45例腹腔鏡胃癌根治術(shù)病例相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探

3、討這一新術(shù)式的安全性、優(yōu)越性及手術(shù)操作難點(diǎn)與技巧等方面問(wèn)題。
　　 對(duì)象與方法:
　　 1.對(duì)象：
　　 回顧性分析2007年3月至2009年12月期間，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院普外科收治經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查及病理診斷明確、術(shù)前評(píng)估病期適合、愿意行完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃癌患者，共45例。
　　 2.觀測(cè)指標(biāo)：
　　 ①一般指標(biāo)：包括患者性別、年齡、身高、體重、主訴、既往腹部手術(shù)史及術(shù)前檢查結(jié)果。

4、　　 ⑦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。
　　 ③病理診斷指標(biāo)：包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤大小、近端切緣與腫瘤距離、遠(yuǎn)端切緣與腫瘤距離、病理分型、TMN分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟1997年）。
　　 ④術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括并發(fā)癥情況、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院
　　 日。
　　 3.統(tǒng)計(jì)分析：
　　 資料收集后，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)

5、算其平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果以x±s表示。
　　 結(jié)果：
　　 1.一般情況：本組共45例，其中男性28例，女性17例；年齡34～77歲，平均58.1±12.1歲，BMI指數(shù)18.2～32.8 kg/㎡，平均22.4±3.1 kg/㎡，其中BMI≥25kg/㎡者11例。主要臨床癥狀包括腹痛34例、黑便6例、反酸1例，余4例均為體檢發(fā)現(xiàn)。合并肺氣腫1例、慢性支氣管炎1例、高血壓病7例、糖尿病6例。既往有腹部手術(shù)史者10例，其中

6、膽囊切除術(shù)2例、闌尾切除術(shù)5例、子宮次全切除1例、剖腹產(chǎn)術(shù)1例、開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)1例。所有病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢，確診為胃癌。
　　 2.手術(shù)情況：本組45例患者均順利完成完全腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)36例，全部采用畢Ⅱ式吻合，其中1例合并萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石行聯(lián)合膽囊切除；腹腔鏡全胃切除術(shù)8例，全部采用食道空腸Roux-en-y吻合，其中食管空腸端側(cè)吻合5例，食管空腸側(cè)側(cè)吻合3例。腹腔鏡殘胃癌切除術(shù)1例（6年前

7、行開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、胃腸Roux-en-y吻合），在原胃腸吻合口下方切斷腸管后，將腸管殘端提至食道下方，再次行食道空腸端側(cè)吻合。21例輔以術(shù)中胃鏡下注射美藍(lán)定位，確定病灶位置，決定切緣。手術(shù)時(shí)間155～435min，平均時(shí)間300.0±79.1min；術(shù)中出血50～600ml，平均出血量208.3±137.1ml。
　　 3.大體及病理診斷：其中腫瘤位于賁門(mén)部4例（其中1例為殘胃癌賁門(mén)部）胃體部5例，胃竇部36例；腫瘤位于小彎

8、側(cè)41例，大彎側(cè)4例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目18～55枚，平均29.9±8.23枚，中位28枚。除1例ⅢA期患者下切緣陽(yáng)性外（腫塊較大，約10.5cm×6.0cm，位于胃竇小彎側(cè)，家屬拒絕行擴(kuò)大根治手術(shù)），其余病例切緣均為陰性，近端切緣與腫瘤距離為3.0～7.5cm，平均5.1±2.1cm；遠(yuǎn)端切緣與腫瘤距離為5.1～11.0cm，平均6.4±1.9cm。病理類(lèi)型包括高分化腺癌9例，中分化腺癌8例，低分化腺癌14例，未分化癌1例，印戒細(xì)胞癌7例

9、，黏液腺癌1例，乳頭狀腺癌2例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣變3例。TNM分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟1997年）：ⅠA期3例，ⅠB期10例，Ⅱ期25例，ⅢA期5例，ⅢB期2例。
　　 4.術(shù)后恢復(fù)情況：患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間2～7d，平均3.8±1.1d；術(shù)后2～17d進(jìn)流質(zhì)，平均5.4±2.1d；術(shù)后住院時(shí)間6～21d，平均9.08±3.3d，中位10 d。術(shù)后并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率11.1％：其中短期胃腸功能障礙2例，1例子胃腸減壓治療6d后痊

10、愈，1例予胃腸減壓、促胃腸動(dòng)力、TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療21天后痊愈；肺部感染2例，其中1例術(shù)前有肺氣腫病史，另-例既往吸煙史40年，長(zhǎng)期咳嗽咳痰史，兩例均予抗感染、化痰等對(duì)癥治療，分別治療9、10天后痊愈；1例術(shù)后2天出現(xiàn)右下肺栓塞，轉(zhuǎn)呼吸科予抗凝治療21天后好轉(zhuǎn)出院；無(wú)吻合口漏及圍手術(shù)期死亡病例。
　　 5.術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪：隨訪2～33月，平均15月，失訪3人，隨訪率93.3％。術(shù)后23例患者接受化療。1例ⅢB期患者術(shù)后4月發(fā)

11、現(xiàn)右卵巢轉(zhuǎn)移，行雙側(cè)附件切除術(shù)，病理示轉(zhuǎn)移性腺癌，術(shù)后12月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸右側(cè)及盆腔底部可疑轉(zhuǎn)移灶，患者要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行綜合治療，自從術(shù)后隨訪13月仍存活。1例ⅠB期患者術(shù)后13月因腸梗阻就診發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊，予行回盲部造瘺+回腸外置術(shù)，術(shù)后患者要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，隨訪至今仍存活。1例ⅢA期患者，近端切緣4cm，術(shù)中病理示近端切緣可疑陽(yáng)性，術(shù)后10月發(fā)現(xiàn)腸梗阻，再次行結(jié)腸短路術(shù)，隨訪至今仍存活。余未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡病例。