關(guān)節(jié)鏡及組織病理學(xué)檢查在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷與治療中的應(yīng)用和意義的探討.pdf

1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊。職埪矢?，發(fā)病率和死亡率逐年增加，嚴(yán)重危害人民的身心健康。
　　迄今為止，對(duì)RA的病理生理過(guò)程還缺乏透徹的了解，關(guān)節(jié)破壞是RA致殘的主要原因，國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為滑膜病變?cè)赗A關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病過(guò)程中起重要作用?；な荝A關(guān)節(jié)內(nèi)最先受侵犯的組織，病變最初局限在關(guān)節(jié)滑膜區(qū)域，其他損害均繼發(fā)于滑膜病變，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直與畸形。RA臨

2、床表現(xiàn)比較復(fù)雜，目前對(duì)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線影像和血清類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）的測(cè)定，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用1987年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ARA）的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性，尤其在RA發(fā)病的早期難以及時(shí)診斷。既不能滿(mǎn)足臨床上對(duì)RA早期診斷的要求，亦不能對(duì)病情的預(yù)后給予明確的評(píng)價(jià)。
　　在治療上尚缺乏特效藥物，目前的治療水平還不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的關(guān)節(jié)破壞，只能在未發(fā)生關(guān)節(jié)破壞前延緩或阻斷關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生。因此，防止關(guān)節(jié)破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大

3、限度地提高患者的生活質(zhì)量RA治療的目標(biāo)。早期診斷、早期治療對(duì)要控制病情發(fā)展、減少關(guān)節(jié)破壞、降低致殘率尤為重要，是關(guān)系到疾病預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，因此提高早期診斷與治療水平是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)前面臨的重要課題。
　　隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡已在臨床中的應(yīng)用日趨廣泛，借助關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察關(guān)節(jié)腔、滑膜、軟骨與韌帶的病理變化，選擇性滑膜及軟骨活檢，同時(shí)可在非開(kāi)放性手術(shù)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織的切除和修復(fù)，具有痛苦少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥

4、少和手術(shù)費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。而且，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在關(guān)節(jié)鏡下具有血管翳、滑膜的粗大絨毛樣增生及纖維素滲出的特征性表現(xiàn)，這樣關(guān)節(jié)鏡的檢查對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和診斷不清的病例就有了特別重要的意義。由此，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外RA臨床研究和應(yīng)用研究的發(fā)展趨勢(shì)和熱點(diǎn)技術(shù)。
　　基于以上思路，為了探討關(guān)節(jié)鏡在RA早期診斷和治療中的意義，我們選取了29例RA臨床診斷和臨床診斷可疑的患者，對(duì)其癥狀、體征、血清學(xué)指標(biāo)與關(guān)節(jié)鏡檢查、滑膜病理檢查、關(guān)節(jié)

5、液檢查進(jìn)行了對(duì)比分析研究。
　　主要研究?jī)?nèi)容與結(jié)果：
　　1．將29例31膝病例分為兩組：臨床診斷組20例24個(gè)膝關(guān)節(jié)，均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ARA）制定的的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷可疑組9例11個(gè)膝關(guān)節(jié)，僅符合1987年ARA標(biāo)準(zhǔn)的2～3項(xiàng)，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的觀察和病理結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)臨床診斷組20例24膝中，19例23膝確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，另一例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡和病理切片觀察分析，確診為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎；臨床診斷可疑組9例1

6、1膝中，7例8膝確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，另兩例一例為非特異性慢性滑膜炎，另一例為滑膜皺襞綜合征。說(shuō)明現(xiàn)行的ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性。
　　2．在關(guān)節(jié)鏡下分別觀察了這兩組中RA確診的病例的滑膜的形態(tài)、病變部位、血管翳形成情況、纖維增生形成情況、軟骨破壞程度、半月板侵蝕程度，發(fā)現(xiàn)臨床診斷組確診RA病例的關(guān)節(jié)病變較重，軟骨和半月板的侵蝕顯著，病情多已進(jìn)入中晚期，臨床診斷可疑組確診RA的病例關(guān)節(jié)病變相對(duì)較輕，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡檢查有助于RA的早

7、期診斷，從而使患者有機(jī)會(huì)得到早期治療。
　　3．對(duì)所有病例進(jìn)行了滑膜常規(guī)病理檢查，HE染色結(jié)果提示，單從病理結(jié)果看，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明確診斷的報(bào)告并不多，臨床組僅有10例，可疑組僅有3例?？梢?jiàn)，由于RA缺乏特異的病理表現(xiàn)，所以單靠病理檢查往往難以確診，而診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，特別是關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)大體病變的直接觀察。
　　4．對(duì)RA患者滑膜組織神經(jīng)纖維染色發(fā)現(xiàn)RA患者伴隨病變滑膜的增生，存在神經(jīng)纖維的大量增生，提示類(lèi)風(fēng)濕患者膝關(guān)節(jié)

8、疼痛，甚至出現(xiàn)靜息疼痛，可能與病變滑膜部位神經(jīng)纖維的大量增生有關(guān)。
　　5．分別對(duì)兩組中RA確診的病例，于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后2月～6月進(jìn)行了隨訪，隨訪結(jié)果顯示，臨床診斷組關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的優(yōu)良率為70％，臨床診斷可疑組的優(yōu)良率為88％。說(shuō)明類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療具有確切療效，建議早期用關(guān)節(jié)鏡治療，以阻止關(guān)節(jié)病變的進(jìn)一步發(fā)展。
　　6．對(duì)RA確診的26例患者幾個(gè)常見(jiàn)關(guān)節(jié)癥狀、體征與關(guān)節(jié)鏡下的觀察的進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)上樓疼痛癥狀關(guān)節(jié)鏡下

9、對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)以髕骨中份軟骨破壞最明顯；下樓疼痛癥狀關(guān)節(jié)鏡下對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)以髕骨下份軟骨破壞最明顯；坐位站起痛癥狀關(guān)節(jié)鏡下對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)以髕骨上份軟骨破壞最明顯；膝關(guān)節(jié)過(guò)伸痛癥狀關(guān)節(jié)鏡下對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)為髕下滑膜明顯增生；膝關(guān)節(jié)過(guò)屈痛癥狀關(guān)節(jié)鏡下對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)后方的滑膜明顯增生為主；麥?zhǔn)险麝?yáng)性關(guān)節(jié)鏡下對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)半月板體部的上方或下方有滑膜增生為主；長(zhǎng)途步行痛患者可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)有廣泛的滑膜輕中度增生，軟骨和半月板的表面光澤下

10、降或消失。對(duì)RA臨床癥狀體征與患者滑膜增生與軟骨破壞的部位與程度之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系有了較明確的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)綜合治療與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有指導(dǎo)意義。
　　7．將26例RA確診患者中進(jìn)展型與非進(jìn)展型病例進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下大體病理改變的觀察，并與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后的血清學(xué)指標(biāo)及手術(shù)療效觀察進(jìn)行對(duì)比分析，研究制定了膝關(guān)節(jié)病變總體計(jì)數(shù)法，使膝關(guān)節(jié)的病變發(fā)展程度得到較科學(xué)的總體評(píng)判，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：進(jìn)展型病例關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p害以上的占60％，非進(jìn)展型病例關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p害的

11、占25％。進(jìn)展型的關(guān)節(jié)的損害明顯大于非進(jìn)展型，進(jìn)展型的病例在相對(duì)較短的病史時(shí)間內(nèi)造成了更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害，說(shuō)明進(jìn)展型的病損更為迅速，侵襲力更強(qiáng)，藥物治療的效果不理往往想，應(yīng)該進(jìn)行早期手術(shù)配合藥物治療的綜合療法。
　　結(jié)論：本研究證實(shí)關(guān)節(jié)鏡檢查，可以直接觀察關(guān)節(jié)腔、滑膜、軟骨與韌帶的病理變化，選擇性滑膜和軟骨活檢，對(duì)不同病期和不同病變組織/部位的組織進(jìn)行病理檢查和研究，同時(shí)可在非開(kāi)放性手術(shù)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織的切除和修復(fù)，有助于R