腸系膜上靜脈血栓形成的實驗及臨床研究.pdf

1、目的：
　　總結(jié)MVT形成的臨床經(jīng)驗，對不同類型MVT的臨床特征進行分析，分析影響MVT短期預(yù)后的相關(guān)因素；評估結(jié)扎法建立SMVT大鼠模型的可行性，比較不同部位SMVT對小腸病理生理學(xué)的影響；研究不同范圍SMVT小腸微循環(huán)障礙及體內(nèi)氧自由基變化規(guī)律；研究不同時段使用低分子肝素治療SMVT的作用機制。
　　方法：
　　檢索2001年1月-2010年12月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院MVT的臨床病例，采集患者的臨床數(shù)據(jù)，包括患病年齡

2、，性別，危險因素史，既往血栓史，臨床表現(xiàn)，確診前癥狀持續(xù)時間，實驗室檢查，X線及CT檢查，手術(shù)所見，治療和臨床效果，以及死亡數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計學(xué)分析；提取可能影響MVT短期預(yù)后的相關(guān)因素，進行多因素分析。
　　以結(jié)扎法建立中央型SMVT動物模型。32只大鼠隨機分為2組，A組：急性中央型SMVT組，統(tǒng)計大鼠的死亡時間，觀察腹腔積液及腸道大體變化，收集腸道標(biāo)本行組織病理學(xué)觀察。B組：亞急性中央型SMVT組，術(shù)后48h、5d、7d天處死動

3、物，觀察腹腔積液及腸道大體變化，收集腸道標(biāo)本行組織病理學(xué)觀察。
　　以結(jié)扎法建立周圍型SMVT動物模型。120只大鼠隨機分為3組，C組：絞窄性周圍型SMVT組：D組：單純性周圍型MVT組；E組：假手術(shù)組。分別于術(shù)后2h、8h、24h、48h、72h處死動物；觀察腹腔大體變化；收集腸道組織及血清學(xué)標(biāo)本；HE染色觀察小腸組織病理學(xué)變化。
　　選取周圍型SMVT模型C組、D組、E組各時間點標(biāo)本；透射電鏡觀察周圍型SMVT腸道微循環(huán)

4、障礙及組織損害的超微表現(xiàn)；測定各個時間點血清TXB2、6-Keto-PGF1α、SOD、MDA的定量指標(biāo)；統(tǒng)計學(xué)分析。
　　制作絞窄性周圍型SMVT大鼠模型，56只大鼠隨機分為3組。按不同干預(yù)手段分為低分子肝素治療組L組、生理鹽水對照組N組和假手術(shù)組。L組和N組按給藥時間不同分為L0h組、L12h組、L24h組和N0h組、N12h組、N24h組6個亞組。72h后觀察各組腹腔大體情況；組織病理學(xué)觀察及病理損傷評分；透射電鏡觀察微循環(huán)

5、的變化；血清TXB2、6-Keto-PGF1α、SOD、MDA指標(biāo)檢測；統(tǒng)計學(xué)分析。
　　結(jié)果：
　　1、MVT病例45例，男性25例，女性20例。入院前癥狀持續(xù)時間為16小時～9個月，平均7.7天。最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛，其次是腹脹、嘔吐、發(fā)熱等。33例患者接受單純抗凝、溶栓、祛聚治療，12例患者接受手術(shù)加抗凝、溶栓、祛聚治療。30天內(nèi)死亡患者為6例。血液高凝狀態(tài)在周圍型MVT中的比例大于中央型MVT(P=0.031)；肝

6、硬化/門靜脈高壓在中央型MVT所占比例大于周圍型MVT(P=0.047)。中央型MVT影像學(xué)確診率高于周圍型MVT(P=0.003)；周圍型MVT發(fā)生腹膜炎、接受手術(shù)治療和發(fā)生腸壞死的幾率高于中央型MVT(P<0.05)；中央型MVT發(fā)生腸壞死范圍更大(P=0.005)。多因素分析表明，最主要的死亡預(yù)測因素是年齡≥60歲，相對危險度RR值5.62(95％可信區(qū)間)；其次是腸切除，相對危險度RR值為3.88(95％可信區(qū)間)；住院前癥狀短

7、于3天，相對危險度RR值3.11(95％可信區(qū)間)。
　　2、A組大鼠術(shù)后4h-6h死亡，平均生存時間5.6h。組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為腸道充血，絨毛頂部上皮細胞無脫落消失，平滑肌無出血及壞死。
　　3、B組大鼠良好耐受手術(shù)，順利存活7d。組織病理學(xué)檢查示腸道淤血性損害，平滑肌層無壞死。術(shù)后48h腸系膜上靜脈根部周圍，胰十二指腸靜脈叢周圍廣泛側(cè)枝循環(huán)形成。
　　4、C組可以出現(xiàn)典型的透壁性腸梗死過程。2h、8h表現(xiàn)為腸道充

8、血；24h出現(xiàn)粘膜層廣泛脫落壞死；48h出現(xiàn)平滑肌層部分壞死；72h出現(xiàn)腸道全層壞死；所有大鼠76-87h內(nèi)死亡，平均生存時間78.3h。
　　5、D組腸道損傷可以恢復(fù)。2h、8h表現(xiàn)為腸道充血；24h出現(xiàn)粘膜層部分脫落壞死；48h、72h病理損傷未進一步加重，局限于粘膜層和粘膜下層，平滑肌無出血及壞死；
　　6、超微結(jié)構(gòu)觀察，C組術(shù)后2h血管內(nèi)大量紅細胞淤積；術(shù)后8h微血管內(nèi)可見白細胞貼壁及漏出性出血；術(shù)后24h大量微血栓

9、形成；術(shù)后48h腸道全層廣泛微血栓形成，部分平滑肌結(jié)構(gòu)破壞；術(shù)后72h腸道全層出血性壞死。D組術(shù)后2h血管內(nèi)淤血；術(shù)后8h腸粘膜上皮細胞線粒體基質(zhì)變淡；術(shù)后24h表現(xiàn)腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)破壞，粘膜下層少量微血栓形成；術(shù)后48h腸粘膜細胞破壞情況未進行性加重，血管內(nèi)微血栓形成情況有所減輕：術(shù)后72h腸道損害進一步減輕，微血管內(nèi)少見微血栓形成。
　　7、C組各時間點TXB2值高于D組，隨時間推移呈升高趨勢。D組TXB2在24h時間點達到最大

10、水平，之后有所下降。兩組6-Keto-PGF1α值隨著時間點的推移逐漸升高，升高幅度不大，各個時間點C組高于D組。兩組MDA值逐漸升高趨勢，各個時間點C組高于D組。兩組SOD值術(shù)后一過性升高，C組之后逐漸下降，D組24h后逐漸恢復(fù)。
　　8、L0h、L12h干預(yù)組腸道損害得以轉(zhuǎn)歸，無透壁性梗死。血清TXB2、6-Keto-PGF1α、MDA值下降，SOD值上升。L24h組腸道出現(xiàn)透壁性梗死，血清TXB2、6-Keto-PGF1α、

11、MDA值上升，SOD值下降。
　　結(jié)論：
　　1、中央型MVT影像學(xué)確診率高于周圍型MVT；周圍型MVT發(fā)生腹膜炎、接受手術(shù)治療和發(fā)生腸壞死的幾率高于中央型。
　　2、CT診斷早期孤立的小血管靜脈血栓在技術(shù)是非常困難，連續(xù)的觀察與漸進式的診斷對于發(fā)現(xiàn)MVT非常重要。
　　3、確診前癥狀短于3天的患者預(yù)后更差，有更多的患者需要接受手術(shù)治療，而確診前癥狀長于3天的患者較少患者接受手術(shù)治療。
　　4、結(jié)扎法建立S

12、MVT動物模型適合于SMVT腸道病理生理學(xué)研究。
　　5、中央型SMVT容易造成循環(huán)衰竭，周圍型SMVT容易造成腸損害，可以發(fā)生透壁性腸梗死。
　　6、血性腹水不是SMVT發(fā)生腸壞死的標(biāo)志，血便代表粘膜層和粘膜下層損害。
　　7、靜脈瘀滯缺氧性損害和腸道微循環(huán)障礙是導(dǎo)致SMVT腸損傷的主要始動因素。大量微血栓可以使毛細血管中血液流動更加紊亂，最終結(jié)果是腸道的不可逆性壞死。
　　8、SMVT導(dǎo)致TXA2/PGI2比

13、例失調(diào)，加重腸道微循環(huán)障礙。
　　9、氧自山基在SMVT發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用，血清MDA和SOD對于SMVT腸損傷嚴(yán)重程度的判斷具有重要意義。
　　10、LMWH皮下注射可通過降低SMVT大鼠血TXA2、PGI2，改善TXA2/PGI2比例失衡，改善腸道微循環(huán)障礙。
　　11、LMWH皮下注射能夠提高SMVT血液SOD的含量，降低血液的MDA的含量，說明LMWH具有抗氧化、抗炎癥作用；
　　12、對于絞