補(bǔ)體片段C4d在兩種腎臟病變中的臨床及病理意義.pdf

1、第一部分C4d在移植腎活檢組織中的沉積及臨床意義
　　 研究背景：和目的
　　 移植腎組織中腎小管周圍毛細(xì)血管(peritubular capillaries，PTC)C4d的彌漫沉積是抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)(antibody mediated rejection，AMR)及移植腎預(yù)后不良的指標(biāo)之一；但PTCC4d局灶沉積對(duì)移植腎預(yù)后的影響仍有爭(zhēng)議；除PTC以外移植腎其他部位，如腎小球毛細(xì)血管攀（glomerular capi

2、llaries，GC）C4d的沉積在腎移植中的意義仍有待明確：而目前對(duì)移植腎不同部位C4d沉積的總和進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究較少，故移植腎C4d沉積總體的意義仍需進(jìn)一步的研究和探討。本研究旨在探討移植腎活檢組織中不同程度PTCC4d（PTC C4d Banff不同評(píng)分）、PTC C4d沉積≥10％、GC-C4d陽(yáng)性以及C4d總體(PTC C4d+GC-C4d)對(duì)移植腎預(yù)后的影響。
　　 方法：
　　 回顧性分析我院2000年10月

3、至2009年10月46例移植腎活檢病例的臨床特征及病理類型，免疫組化法檢測(cè)石蠟包埋移植腎活檢組織中C4d的表達(dá)。根據(jù)C4d染色部位和程度作如下評(píng)分和分組：1.按照Banff評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例患者PTC C4d染色情況評(píng)分，并分為A（0分）、B（1分）、C（2分）、D（3分）四組；2.Banff評(píng)分≥2分（即PTC C4d≥10%）為PTC C4d陽(yáng)性組，0和1分為陰性組：3.GC-C4d陽(yáng)性評(píng)為1分，分為GC-C4d陽(yáng)性組和陰性組；4.按照

4、移植腎組織C4d總評(píng)分(T-C4d，GC-C4d與PTC C4d Banff分值之和)將患者分為3組，組Ⅰ（0分）、組Ⅱ（1分）、組Ⅲ（2-4分）。以eGFR＜15ml/min/1.73m2作為結(jié)局，應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析分別比較以下不同分組方法各組間移植腎存活的時(shí)間差異：
　　 ①PTC C4d不同Banff分組之間；
　　 ②PTC C4d陽(yáng)性與陰性組之間；
　　 ③GC-C4d陽(yáng)性與陰性組之間

5、；
　　 ④T-C4d組Ⅰ、組Ⅱ、組Ⅲ之間。
　　 結(jié)果：
　　 1.入選患者46例，腎移植平均年齡37.5±9.75歲，移植術(shù)至移植腎活檢中位時(shí)間593[33，1430]天?；A(chǔ)免疫抑制劑方案為糖皮質(zhì)激素（44例）+環(huán)孢素A（37例）/他克莫司（13例）+驍窸(39例)/硫唑嘌呤（9例）。移植腎活檢時(shí)Scr為233.8[151.57,443.0]umol/L。病理診斷：30例急性排異、21例慢性移植物腎病、移植

6、物腎小球病4例。PTC C4d Banff評(píng)分0分24(52.2%)例，1分10(21.7%)例，2分和3分各6(13%)例。GC-C4d陽(yáng)性14(30.4%)例。
　　 2.PTC C4d Banff評(píng)分各組移植腎平均存活時(shí)間為：組A，2315(95%CI:1693～2937)天：組B，1042(95%CI:623～1461)天：組C,481(95%CI:144-817)天：組D，672(95%CI:0～1441)天；A、D兩

7、組間移植腎存活時(shí)間差異顯著(P=0.043)。以上各組間患者的年齡、性別、腎移植至活檢時(shí)間、急性排異事件合并率、基礎(chǔ)免疫抑制劑的使用、移植腎活檢術(shù)前后血肌酐等各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異。
　　 3.12/46例PTC C4d陽(yáng)性（沉積≥10%），陽(yáng)性患者移植腎估計(jì)平均存活時(shí)間(658[95%CI:171～1145]天)顯著短于陰組(2075[95%CI:1532～2618]天，P=0.024)；其24小時(shí)尿蛋白定量顯著高于陰性組(2.3

8、[0.85，9.53]vs0.7[0.38，0.81]g/d，P=0.027);患者的基礎(chǔ)、腎活檢時(shí)及活檢術(shù)后4周血肌酐水平兩組間無顯著差異。
　　 4.GC-C4d沉積與PTC C4d Banff評(píng)分正相關(guān)(Cramer'sV=0.469，P=0.018);GC-C4d陽(yáng)性組診CAN的頻率顯著多于陰性組(10/14vs11/32，P=0.020)，活檢術(shù)后4周陽(yáng)性患者的Scr顯著高于陰性組患者(203.3[161.00,565

9、.76]vs159.1[125.50，240.01]umol/L，P=0.034);兩組患者移植腎中位存活時(shí)間分別為379天（GC-C4d陽(yáng)性）和1980天(GC-C4d陰性)，組間無顯著差異(P=0.056)。患者的年齡、性別、腎活檢原因、基礎(chǔ)及活檢術(shù)時(shí)Scr在兩組間均無顯著差異。
　　 5.T-C4d評(píng)分各組之間，組Ⅲ(T-C4d≥2)患者移植腎平均存活時(shí)間為555(95%CI:140～969)天，分別較組Ⅱ（T-C4d=1

10、分.1184天，95%CI:805～1563，P=0.020）和組Ⅰ(T-C4d=0分，2288天，95%C1:1754～3023，P=0.043)明顯更短。各組間患者的年齡、性別，基礎(chǔ)、活檢術(shù)時(shí)以及活檢術(shù)后4周Scr等指標(biāo)均無顯著差異。
　　 結(jié)論：
　　 免疫組化檢測(cè)移植腎石蠟組織中PTC C4d Banff評(píng)分彌漫陽(yáng)性、PTC C4d沉積＞10%（彌漫+局灶沉積）以及T-C4d≥2分均是移植腎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一

11、。
　　 第二部分原發(fā)性干燥綜合征腎損害臨床、病理分析及C4d沉積的意義
　　 研究背景：和目的
　　 原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj(o)gren’s syndrome，pSS)是以外分泌腺受累為突出表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病；小管間質(zhì)性腎炎(tubular interstitial nephritis，TIN)和腎小球腎炎(glomerulonephritis，GN)是pSS腎損害的兩種主要病變類型。pS

12、S及其腎損害的免疫學(xué)特征和發(fā)病機(jī)制己得到一定了解，但很多方面仍不明確：補(bǔ)體可能參與pSS的發(fā)病，但其確切的作用仍有諸多爭(zhēng)議。C4d是經(jīng)典途徑和凝集素途徑補(bǔ)體成分C4的裂解片段，是上述途徑補(bǔ)體激活的標(biāo)志；由于旁路途徑無C4d產(chǎn)生，故C4d可用于經(jīng)典/凝集素途徑與旁路途徑的區(qū)分。研究顯示，腎小管周圍毛細(xì)血管(peritubular capillary，PTC)C4d的彌漫沉積是移植腎抗體介導(dǎo)排異反應(yīng)的標(biāo)志之一，也是移植腎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之

13、一；IgA腎病腎小球系膜區(qū)C4d的沉積提示凝集素途徑補(bǔ)體的激活，并與預(yù)后密切相關(guān)；在狼瘡性腎炎、膜性腎病、新月體腎炎、子癇腎病等疾病中，亦有相應(yīng)腎組織中C4d沉積的報(bào)道，提示局部補(bǔ)體的激活可能參與這類疾病的致病機(jī)制：目前尚無pSS腎損害患者腎組織C4d沉積的報(bào)道。
　　 本研究旨在通過對(duì)pSS腎損害患者的臨床和病理分析，探討下述兩方面的問題：
　　 ①腎小管間質(zhì)病變(TIN)和腎小球病變(GN)的臨床和病理特征，明確導(dǎo)致

14、TIN和GN的原發(fā)病一原發(fā)性干燥綜合征的臨床及血清免疫學(xué)特征是否一致，并為進(jìn)一步研究pSS腎損害的發(fā)病機(jī)制提供臨床和病理依據(jù)；
　　 ②通過檢測(cè)石蠟包埋腎活檢組織C4d的表達(dá)，探討pSS腎損害組織中C4d沉積的意義，尋找能夠反映病情活動(dòng)和疾病預(yù)后的潛在標(biāo)志物。
　　 方法：
　　 回顧性分析1996年12月至2009年5月北京協(xié)和醫(yī)院住院行腎活檢術(shù)、符合2002年干燥綜合征國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)的pSS腎損害患者的

15、臨床和病理資料，研究分兩部分進(jìn)行：1.根據(jù)。腎臟病理將患者分為TIN組(簡(jiǎn)稱T組，僅腎小管間質(zhì)受累)和GN組(簡(jiǎn)稱G組，腎小球病變，伴或不伴腎小管間質(zhì)受累)，比較兩組間pSS及腎臟病變的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎組織病理改變。2.免疫組化法檢測(cè)腎活檢石蠟組織C4d的表達(dá)，根據(jù)C4d的沉積部位(腎小球、腎小管間質(zhì))分別探討：
　　 ①腎小球C4d陽(yáng)性組與陰性組之間；
　　 ②腎小管間質(zhì)C4d陽(yáng)性組與陰性組之間，患者的臨床特征

16、、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎臟病理特征的差異。
　　 以Kaplan.Meier分析對(duì)患者出現(xiàn)1/Scr降低0.25的時(shí)間進(jìn)行組間比較。
　　 結(jié)果：
　　 1.原發(fā)性干燥綜合征腎損害的臨床和病理特點(diǎn)及在TIN和GN之間的異同
　　 41例患者行腎活檢平均年齡43士15歲，干燥綜合征和腎損害中位病程分別為5[2，12]年和1[0.33,4]年。經(jīng)腎臟病理確診TIN21例，GN20(48.8％)例，其中，7例系膜增生性

17、腎小球腎炎、8例膜性腎病、3例微小病變以及硬化性腎炎和增生硬化性腎炎各1例，急性間質(zhì)性腎炎2例。9/40例腎小球、4/40例。腎間質(zhì)小管免疫熒光可見IgG、IgA、C3或Clq等沉積，C4均陰性。
　　 GN患者腎活檢年齡顯著大于TIN患者(49.5±14.05vs36.7±12.51歲，P=0.003)，干燥病程時(shí)間較TIN組長(zhǎng)(10.5[2.0，17.75]vs3[1.75，7.50]年，P=0.018)；TIN患者出現(xiàn)腎損

18、害時(shí)更年輕(32.1±12.68vs46.5±14.57歲，P=0.002)，出現(xiàn)腎損害的病程更久(311,5.5]vs0.58[0.05，1.75]年，P=0.009)。
　　 分別有92.7％和73.2％的患者有口、眼干癥狀，腎臟以外的其他腺體外癥狀有：24例乏力、20例血液系統(tǒng)受累、呼吸系統(tǒng)受累和皮疹各18例、17例甲狀腺受累、關(guān)節(jié)腫痛和消化道癥狀各16例、淋巴系統(tǒng)增生14例、肌痛/肌無力12例、11例有發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)受累

19、6例、5例伴雷諾現(xiàn)象、自身免疫性胰腺炎1例。乏力(T組17/21例vsG7/20例，P=0.003)、肌痛/肌無力(T組11/21例vsG組1/20例，P=0.001)癥狀的組間差異顯著。
　　 ANA陽(yáng)性92.7％，抗-SSA陽(yáng)性87.8％，抗-SSB陽(yáng)性13例；可伴其他自身抗體陽(yáng)性：抗RNP抗體4例，ACL及AMA各2例，ANCA和LA各1例。RF陽(yáng)性率81.5％，11/37(29.7％)例高Y球蛋白血癥，各項(xiàng)血Ig升高分別

20、為：IgG26/40(65.0％)例、IgA15/40(37.5％)例、IgM4(10.0％)例。血補(bǔ)體成分降低：CH503/40例，C36/39例、C46/36例。CRP升高3例，血冷球蛋白陽(yáng)性1例。TIN組較GN組更多患者血IgG升高07/20VS9/20例，P=0.008)，外周血血小板水平更高(240.9+71.43VS165.8+90.58x109/L，P=0.005)。
　　 臨床表現(xiàn)為RTA的患者占53.7％，Ⅰ型

21、18例，Ⅱ型4例。Fanconi綜合征3例，夜尿增多20(48.8％)例，多尿5例，其中2例為腎性尿崩癥。15/41例臨床以GN為主要表現(xiàn)，其中8例腎病綜合征。慢性腎功能不全10例，2例急性腎功能衰竭。TIN組較GN組更多患者診RTA(20/21例.VS2/20例，P<0.001)和尿路結(jié)石(10/21例VS2/20例，P=0.008)；GN組患者鏡下血尿(13/20例vsT組5/21例，P=0.008)較TIN組更為多見。
　　

22、 腎活檢時(shí)Scr兩組間無顯著差異(T組106178.66，149.40]vsG組92171.16，116.25]umol/L,P>0.05)。G組較T組患者的24小時(shí)尿蛋白定量更大(G組1.85[0.55,6.08]vsT組0.69[0.41，1.27]g/d，P=0.025)，血鉀(G組3.79±0.53vsT組3.39±0.50mmol/L,P=0.017)、血尿酸(G組310.45+116.597vsT組232.49+117.0

23、25mmol/L,P=0.047、血PH值(G組7.41±0.06VST組7.34±0.06，P=0.002)及血HCO3-(G組25.22±3.818vsT組19.84±3.708mmol/L，P<0.002)水平更高;T組患者則有更高水平的血白蛋白(T組41[38,43.8]vsG組30[20,36.8]g/L，P<0.001)和血鈣(T組2.22[2.173，2.305]vsG組2.05[1.925，2.210]mmol/L，P=

24、0.004)。
　　 TIN患者1／Scr降低0.25的時(shí)間較GN患者無顯著差異(T組2360±417.7vsG組1751±309.9天，P=0.231)。
　　 2.C4d在pSS腎損害活檢腎組織中的沉積及臨床意義
　　 腎組織局部C4d的沉積與免疫復(fù)合物的沉積相關(guān)：腎小球C4d(G-C4d)IjN性與腎小球的免疫熒光陽(yáng)性(ψ=0.431,P=0.006)、尤其IgG陽(yáng)性(Cramer’sV=0.629，P<0

25、.001)顯著正相關(guān)：間質(zhì)C4d(I-C4d)陽(yáng)性與腎間質(zhì)免疫熒光陽(yáng)性亦顯著正相關(guān)(ψ=0.385，P=0.015)；G-C4d與I-C4d之間也正相關(guān)(ψ=0.384，P=0.013)。
　　 G-C4d陽(yáng)性患者中9／12例診GN，顯著多于G-C4d陰性組(P=0.031)，更多患者合并高血壓(5/12例vsG-C4d陰性組2/12例，P=0.004)，其血γ球蛋白水平則低于陰性組(24.80±6.28VSG.C4d陰性組29

26、.604±7.73％，P=0.046)。
　　 I-C4d陽(yáng)性患者10／41例，較I-C4d陰性者，陽(yáng)性組腎損害的病程更久(3.511.0，11.5]vs陰性組1.0[0.1,3.0]年，P=0.034)，貧血發(fā)生率更高(60％vs陰性組22.6％，P=0.049)、更多患者伴淋巴系統(tǒng)增生(80％vs陰性組19.4％，P=0.001)以及CRP升高(3／8例vs陰性組0／26例，P=0.009)。
　　 其他患者的臨床表

27、現(xiàn)、血清免疫學(xué)指標(biāo)(ANA、抗SSA／SSB、ESR、血Ig異常、低補(bǔ)體血癥等)無論是G-C4d還是I-C4d陽(yáng)性與陰性組之間均無顯著差異。
　　 G-C4d陽(yáng)性患者出現(xiàn)1／Scr降低0.25的中位時(shí)間顯著短于陰性組(依次為：1381vs2451天,P=0.002)。
　　 結(jié)論：
　　 1.pSS腎損害以TIN為主，GN并不少見，本組資料GN的病理類型以膜性腎病多見，余為IgA腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎

28、、微小病變腎病、增生硬化性腎炎和硬化性腎炎。
　　 2.表現(xiàn)為TIN的pSS患者腎損害癥狀出現(xiàn)早于表現(xiàn)為GN的患者，可于干燥病程早期出現(xiàn)。
　　 3.表現(xiàn)為TIN與GN的pSS患者之間SS的臨床癥狀、其他腺體外表現(xiàn)及血清自身抗體譜均無顯著異質(zhì)性。
　　 4.TIN與GN是pSS病程不同時(shí)期腎損害的不同表現(xiàn)。
　　 5.pSS腎損害患者腎小球C4d的沉積與光鏡下相應(yīng)腎小球病變相一致，補(bǔ)體的激活可能參與并介導(dǎo)